5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

дается информация о состоянии определенных непроизвольных биологических функций, таких, как температура кожи и электрическая проводимость, напряжение мышц, давление крови, частота сердечных сокращений и волновая активность мозга. Больного затем учат регулировать одно или несколько из этих биологических состояний, что влияет на имеющиеся у него нарушения. Например, способность повышать температуру своих рук может быть использована для снижения частоты мигрени, приступов сердцебиения или стенокардии. Предположительный механизм — снижение симпатической активации и произвольная саморегуляция сужения сосудов гладкой мускулатуры артерий у предрасположенных субъектов.

МЕТОДЫ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Тип инструментов, которые используются при биоподкреплении, зависит от больного и специфики нарушений. Наиболее эффективными инструментами являются электромиограф (ЭМГ), который измеряет электрические потенциалы от мышечных волокон; электроэнцефалограф (ЭЭГ), который измеряет альфаволны, появляющиеся в состоянии релаксации; счетчик кожногальванической реакции (КГР), который указывает на пониженную проводимость кожи в состоянии релаксации, и термистер, который измеряет температуру кожи, снижающуюся во время напряжения из-за периферического сужения сосудов. Больной подсоединяется к одному из измерительных приборов, который измеряет физиологическую функцию и транслирует импульсы в слуховой или зрительный сигнал, который больной использует как счетчик своих реакций. Например, при лечении бруксизма ЭМГ подсоединяется к жевательной мышце, ЭМГ излучает высокий тон, когда мышца сокращается, и низкий, когда она в покое. Больной может обучиться разрушать тон, чтобы получить указание на релаксацию. Он получает подкрепление на жевательную мышцу; тон подкрепляет обучение; состояние улучшается, и все эти события синергически взаимодействуют.

ПРИМЕНЕНИЕ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Нервно-мышечная релаксация

Механические приспособления для измерения ЭМГ или мышечной активности увеличивают эффективность традиционных методов терапии, как указывает документация при относительно длительном течении периферических повреждений нервно-мышечных соединений, спастической кривошеи, отдельных случаев поздней дискинезии, церебрального паралича и гемиплегии нижнего двигательного нерва.

92

Недержание кала и энурез

Для того чтобы люди, страдающие недержанием кала, могли восстановить нормальную деятельность кишечника при относительно небольшом числе сеансов биоподкрепления, в определенное время производится измерение внутренних и внешних сфинктеров анального отверстия с помощью трехполостных ректальных катетеров, что и обеспечивает биоподкрепление. Фактически, предшественником биоподкрепления еще в 1938 г. был гудок, действовавший при самом начале мочеиспускания на спящих детей с энурезом (подушка и звонок).

Синдром Рейно

При тревоге у людей часто холодеют руки и ноги, а также появляется синдром Рейно, обусловленный спазмом сосудов гладких мышц артерий. Ряд исследователей сообщают, что тепловое подкрепление от руки— недорогая и безопасная процедура по сравнению с хирургической симпатэктомией, является эффективным приблизительно в 70% случаев синдрома Рейно.

Мигрень

Наиболее часто применяемой стратегией биоподкрепления при классической или общей сосудистой головной боли является тепловое биоподкрепление от пальца, сопровождающееся аутогенными фразами самовнушения, стимулирующего потепление рук и охлаждение головы. Полагают, что этот механизм помогает предотвратить чрезмерное сужение мозговых артерий, часто сопровождающееся ишемическим продромальным симптомом, таким как мерцательная скотома, за которой следует «застой» артерий и растяжение болевых рецепторов сосудистой стенки.

Головная боль напряжения

Головные боли, обусловленные напряжением мышц, наиболее часто лечат с помощью метода, при котором через два достаточно больших электрода, расположенных на лбу, дают информацию относительно уровня мышечного напряжения. Эта локализация фронтального электрода чувствительна к ЭМГ-активности относительно лобных и затылочных мышц, которую больной обучается расслаблять.

Сердечная аритмия

Специфическое биоподкрепление электрокардиограммы позволяет больным снизить частоту преждевременных сокращений желудочков.

Идиопатическая гипертензия и ортостатическая гипотензия

Целый ряд специфических (прямых) и неспецифических биоподкрепляющих процедур, включая подкрепление артериального давления, кожно-гальваническую реакцию и тепловое подкрепление нога— рука в сочетании с релаксирующими процедурами используется для того, чтобы обучить больных понижать или повышать уровень их артериального давления. Некоторые из приведенных ниже данных указывают, что эти изменения могут удерживаться в течение по меньшей мере 2 лет и часто позволяют снизить или отменить антигипертензивную терапию.

93

Боль, возникающая в миофасциальном и челюстно-жевательном соединениях

Повышенный уровень ЭМГ-активности мощных мышц, связанный с билатеральными височно-челюстными суставами, можно снизить, используя биоподкрепление у больных с диагнозом «сильное сжатие челюстей» или скрежетание зубами.

Эпилепсия в форме больших припадков

Целый ряд процедур электроэнцефалографического подкрепления использовался экспериментально для профилактического подавления пароксизмальной активности у больных, не поддающихся антиконвульсивной терапии. Процедура позволяет больным усиливать сенсомоторную волновую активность мозга или нормализовать мозговую активность, что подсчитано по спектру мощности в реальном времени.

Гиперактивность

Процедуры биоподкрепления используются на детях с расстройством в виде гиперактивности и дефицита внимания, чтобы обучить их снижать свою двигательную деятельность. Биоподкрепление этого типа все еще находится в стадии эксперимента.

Астма

Имеются данные о том, что биоподкрепление как фронтальной ЭМГ, так и сопротивлением прохождению воздуха вызывает облегчение панической реакции, связанной с астмой, и улучшение поступления воздуха.

Как видно из приведенных выше данных, для лечения различных состояний используется целый ряд модальностей биоподкрепления. Множество менее специфических видов клинического применения, таких как лечение бессонницы, дисменореи и проблем речи, улучшение способности к физическим упражнениям, лечение волевых расстройств, влияние на состояние нарушенного сознания, управление стрессом и использование биоподкрепления как дополнительного метода при психотерапии для лечения тревоги, связанной с соматическими расстройствами, используют модель, в которой ЭМГ-биоподкрепление фронтальных мышц сочетается с тепловым биоподкреплением вместе с вербальными инструкциями, направленными на расслабление мышц.

Обучение расслаблению

Релаксация вызывает физиологические эффекты, которые противоположны таковым при тревоге (т. е. медленная скорость сердечных сокращений, усиленный периферический кровоток, нейромышечная стабильность). Разработан целый ряд методов релаксации, хотя некоторые, такие как йога и Цен, известны веками. Якобсон создал метод, в котором различные части тела попеременно напрягаются и расслабляются. Другим методом является гипноз (см. раздел 30.7). Аутогенные методы включают фразы, которые субъект повторяет, внушающие чувство мышечной или умственной релаксации. Личности типа А, как описано Feidman и Roseman, являются трудно поддающимися, амбициозными, всегда занятыми людьми, которые склонны к заболеванию коронарных артерий. Такие люди выигрывают от аутогенной тренировки, которая обучает их расслабляться.

Умственное воображение является другим методом релаксации, в котором больной инструктируется воображать самого себя или саму себя в месте, связан-

94

ном с приятными релаксирующими воспоминаниями. Это воображение позволяет больному вновь ощутить пережитое состояние, или как это назвал Benson, релаксирующую реакцию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Basmajian J. V., editor Biofeedback: Principles and Practice for Clinicians. Williams and Wilkins, Baltimore, 1983.

Butler F. Biofeedback: A Survey of the Literature. Plenum, New York, 1978.

Gaarder K. R., Montgomery S. Clinical Biofeedback; A Procedural Manual for Behavioral Medicine. Williams and Wilkins, Baltimore, 1981.

Olton D. S.. Noonberg A. R. Biofeedback: Clinical Applications in Behavioral Medicine. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1980.

Orne M. Т., editor Task Force Report no. 19: Biofeedback. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.

Peper E., Ancoli S., Quinn M., editors Mind/Body Integration: Essential Readings in Biofeedback. Plenum, New York, 1979.

Pomerleau O.F., Brady J.P., editors Behavioral Medicine: Theory and Practice. Williams and Wilkins, Baltimore, 1979.

Runck B. Biofeedback — ■ Issues and Treatment Assessment. National Institute of Mental Health (DDHS Pub. no. ADM 80-1032), Rockville, MD, 1980.

Stroebel C.F., editor Biofeedback and behavioral medicine and biofeedback in clinical practice. Psychiatr. Ann., 1981, 11.

23.6. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Использование поведенческой терапии для лечения психических расстройств является относительно новым методом, пришедшим в течение последнего десятилетия, и важность его становится все более очевидной. Он основан на принципах теории обучения и использует классические и оперантные методики обусловливания. Поведенческая терапия направлена на специфические проблемы и лучше всего ее использовать, когда эти проблемы отчетливо очерчены, а желаемые цели четко определены.

ИСТОРИЯ

Еще в 1920-х годах, начали появляться разрозненные сообщения о принципах обучения лечению поведенческих расстройств. Однако эти сообщения почти не влияли на основное направление психиатрии или клинической психологии. Вплоть до 60-х годов, поведенческая терапия не возникала как систематический и всеохватывающий подход к психическим (поведенческим) расстройствам. Интересно, что эти более поздние разработки возникли вполне независимо от тех, что были разработаны ранее одновременно на трех различных контингентах.

Joseph Wolpe и его коллеги в Иоганненсбурге пользовались в значительной мере павловскими методами, чтобы вызвать

95

и ликвидировать экспериментальный невроз у кошек. Исходя из этих исследований, Wolpe разработал систематическую десенситизацию, прототип многих современных поведенческих методик для лечения дезадаптирующей тревоги, вызванной знакомыми стимулами. Приблизительно в это же время группа в Институте психиатрии Лондонского Университета, в частности Дж. Айзенк и М. Б. Шапиро, подчеркнули важность эмпирического подхода к пониманию и лечению отдельного больного с использованием самоконтроля, экспериментального парадигма для одного случая, а также современную теорию обучения. Третье направление работ по поведенческой терапии основано на исследованиях психолога Б. Ф. Скиннера (В. F. Skinner). Ученики Скиннера начали применять его метод оперантного обусловливания, который был разработан в лабораторных условиях, при работе с людьми в условиях клиники.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИТИЗАЦИЯ

Систематическая десенситизация разработана Joseph Wolpe и основывается на поведенческом принципе противообусловливания, который утверждает, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуациям и психологическому состоянию, которое тормозит тревогу.

В систематической десенситизации больной добивается со стояния полной релаксации, а затем подвергается влиянию стиму ла, который вызвал реакцию тревоги. Негативная реакция трево ги затем тормозится состоянием релаксации; процесс называется реципрокным торможением. '

Вместо того чтобы использовать действительные ситуации или предметы, которые вызывают страх, больной с врачом готовят градуированный список или иерархию провоцирующих тревогу сцен, связанных со страхами больного. В конечном счете выученное состояние релаксации и сцены, провоцирующие тревогу, систематически сочетаются в лечении. Таким образом, систематическая десенситизация состоит из трех ступеней: обучение релаксации, построение иерархии и десенситизация стимула.

Обучение релаксации

Большинство методов, с помощью которых достигается релаксация, основывается на методе, называемом прогрессивной релаксацией. Больной расслабляет большинство групп мышц в определенном порядке, начиная с небольшой группы мышц стопы и так до головы, и наоборот. Некоторые врачи применяют гипноз для облегчения релаксации.

96

Построение иерархии

Когда формируется иерархия, врач определяет все условия, которые вызывают тревогу, и тогда больной должен составить иерархический список из 10—18 сцен, ранжированных по степени увеличивающейся тревоги, например, у человека, страдающего акрофобией, иерархия может начинаться с того, что больной представляет себе, как он стоит возле окна на втором этаже, и заканчиваться представлением, как он стоит на крыше 20-этажного здания, опираясь на решетку и глядя прямо вниз.

Десенситизация стимула

Десенситизация проводится систематически путем прохождения больного через список, начиная от сцен, провоцирующих самую легкую тревогу, до сцен, провоцирующих большую тревогу; при этом больной находится в состоянии наибольшей релаксации. Скорость прохождения через эти сцены обусловлена реакцией больного на стимулы. Когда больной может ярко вообразить'сцену, провоцирующую наибольшую тревогу в иерархическом стиле, хладнокровно, он ощущает небольшую тревогу и в соответствующей жизненной ситуации.

Вспомогательное применение лекарств

Для ускорения десенситизации используются различные лекарства. Наиболее часто применяют ультрабыстрого действия барбитурат метогекситал натрия (Бревитал, Brevital), который вводится в/в в субанестезирующих дозах. Обычно дается до 60 мг препарата за серию приемов из небольших доз. Можно вводить в/в диазепам (Валлиум, Valium). Если детали процедуры тщательно соблюдаются, почти всем больным эта процедура нравится, хотя имеет небольшое число неприятных побочных действий. Преимуществом фармакологической десенситизации является то, что предварительное обучение релаксации укорачивается: почти все больные в состоянии достигать адекватного состояния релаксации, и самолечение протекает быстрее.

Показания к десенситизации

Методика более эффективна, если имеется четкое указание на стимул, провоцирующий тревогу. Фобии, навязчивости, компульсии и некоторые сексуальные расстройства успешно поддаются лекарственному воздействию.

97

НАВОДНЕНИЕ ВЫЗЫВАЮЩИМИ ТРЕВОГУ СТИМУЛАМИ

Метод основан на предпосылке, что избегание ситуации, провоцирующей тревогу, подкрепляет тревогу путем обусловливания. Таким образом, не позволяя больному избегать ее, тревогу можно ослабить и предотвратить обусловленное поведение избегания.

Метод заключается в том, чтобы вдохновить больного вообразить или действительно столкнуться с вызывающей страх ситуацией. Никаких расслабляющих упражнений не применяется, как при систематической сенситизации. Больной переживает страх, который постепенно ослабевает с течением времени. Успех методики зависит от того, останется ли больной в генерирующей страх ситуации до тех пор, пока успокоится и сумеет управлять своим страхом. Преждевременный выход из ситуации или преждевременное окончание воображаемой сцены эквивалентно избеганию, и тогда как обусловленная тревога, так и поведение избегания подкрепляются. Вариант наводнения импульсами называется «взрывом», при котором воображаемое или реальное явление хуже, чем оно в действительности (например, больной со страхами перед змеями воображает не только, что он видит змею, но также, что она ползет к его шее по телу). Многие больные отказываются от этого метода, поскольку он включает психологический дискомфорт. Он противопоказан также больным, для которых интенсивная тревога опасна (например, больным с заболеванием сердца, или слабой психологической адаптацией). Эти методы лучше всего действуют при специфических фобиях.

ПОСТЕПЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ СТИМУЛОВ

Постепенное действие сходно с наводняющим действием стимулов за исключением того, что больные приближаются к фобическим объектам или ситуациям постепенно, серией, состоящей из небольших ступеней. В отличие от систематической десенситизации, однако, обучение релаксации не входит в данную методику, и лечение обычно выполняется в контексте реальной жизненной ситуации.

МОДЕЛИРОВАНИЕ С УЧАСТИЕМ В ПРОЦЕДУРЕ

Моделирование с участием в процедуре состоит в том, что больного обучают с помощью имитации. Больной обучается новому поведению путем простого наблюдения, ничего не делая и без прямого внешнего подкрепления. Точно так же как иррациональные страхи можно вылечить путем обучения, от них можно отучиться, наблюдая в несодержащей страхов модели встречу с вызывающим страх предметом. Методика оказывает хороший эффект

98

у детей с фобиями, которых помещают вместе с другими детьми такого же возраста и пола, которые сталкиваются с вызывающими страх предметами или ситуациями. У взрослых врач должен описать вызывающую страх активность в спокойной манере, с которой больной может идентифицироваться, или же врач может отреагировать с больным процесс овладения вызывающей страх активностью. Иногда может быть установлена иерархия активностей, причем в первую очередь имеют дело с самой слабой из вызывающих страх активностью. Методика моделирования с участием в процедуре эффективна при агорафобии, если врач сопровождает больного в вызывающей страх ситуации. Вариант этой процедуры назван репетицией поведения, в которой жизненно важные проблемы отреагируются под наблюдением врача. Метод эффективен при более сложных поведенческих паттернах, таких как смущение при выступлениях и застенчивость.

ОБУЧЕНИЕ УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ И СВОИХ СПОСОБНОСТЯХ

Чтобы быть уверенными в себе, субъекты должны знать, что их суждение правильно, и иметь достаточно хорошее мнение о самом себе, чтобы выразить свое мнение. Тренировка в отношении уверенности в себе и своих способностях обучает людей, как адекватно реагировать в различных социальных ситуациях, чтобы выразить свое мнение подходящим образом и достигнуть цели. Для повышения уверенности в себе применяется ряд методов, включая ролевое моделирование, десенситизацию и положительное подкрепление (вознаграждение за желаемое поведение). Обучение умению вести себя в обществе также связано с уверенностью, но также связано и с рядом реальных жизненных задач, таких, как покупка продуктов, поиск работы, взаимодействие с другими людьми и победа над застенчивостью.

АВЕРСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Когда предъявляется неприятный стимул (наказание) сразу же после специфической поведенческой реакции, реакция в конце концов тормозится и угашается. Имеется много типов неприятных стимулов: электрические стимулы, вещества, вызывающие рвоту, телесное наказание, социальное неодобрение и другие стимулы наказания. Негативный стимул сочетается с поведением, которое таким образом подавляется. Нежелательное поведение обычно исчезает после серии таких предъявлений. Аверсивная терапия применяется при алкоголизме, парафилиях и других видах поведения с импульсивным или компульсивным качеством.

99

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ

Если за поведенческой реакцией следует вознаграждающее событие— например, пища, избегание боли или похвала — она усиливается и появляется более часто. Этот принцип применим к различным ситуациям. В больничных палатах психически больных вознаграждают за желаемое поведение определенным образом, например, получение определенных привилегий. Этот процесс эффективен при нарушениях поведения и носит название «знаковая экономика». Некоторые исследователи предполагают, что психотерапия эффективна частично в связи с тем, что больной хочет порадовать врача и меняет свое поведение, чтобы заслужить его одобрение. Фрейд считал, что при лечении фобий больной нуждается в поощрении, чтобы столкнуться с фобией в определенном пункте, основанном на положительной связи между врачом и больным.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Агорафобия

Постепенное воздействие и наводнение стимулами может уменьшить страх перед нахождением в переполненных местах. Около 60% больных, которых лечат с помощью этого метода, обнаруживают улучшение. В некоторых случаях супруг может выступать как врач, сопровождая больного в ситуации, вызывающей страх; однако при этом не наблюдается «вторичной выгоды», когда больной пытается удержать возле себя супруга, симулируя симптомы.

Другие фобии

Систематическая десенситизация эффективна при лечении простых фобий, таких, как боязнь высоты, животных и страх перед полетом. Тренировка в отношении умения вести себя в обществе включает борьбу с застенчивостью и страхом перед другими людьми.

Шизофренические расстройства

«Знаковая экономика», при которой знаки выдаются за хорошее поведение и могут быть использованы для приобретения в палате некоторых преимуществ, оказывает хороший эффект при внутрибольничном лечении больных шизофренией. При обучении умению вести себя в обществе больным шизофренией прививаются навыки общения с другими в социально приемлемой манере, так что негативное подкрепление уменьшается. Кроме того, этими методами можно ослабить агрессивное поведение некоторых больных шизофренией.

100

Сексуальные дисфункции

Двойная сексуальная терапия, разработанная William Masters и Virginia Johnson, является методом поведенческой терапии, используемым для различных сексуальных дисфункций, особенно импотенции, аноргазмии и преждевременной эякуляции. В качестве первостепенных методов используются релаксация, десенситизация и постепенное подвергание стимулам (см. раздел 14.26 для более подробного обсуждения этих методов).

Алкоголизм

Для лечения алкоголизма эффективна аверсивная терапия, при которой у алкоголика вызывается рвота (добавлением рвотных средств к алкоголю). Терапию дисульфурамом (антабус) можно использовать в случае, когда алкоголики находятся вне алкогольного опьянения. Таких больных предупреждают, что прием алкоголя будет связан с тяжелыми физиологическими последствиями (например, тошнота, рвота, гипотензия, кома) при приеме антабуса.

Парафилии

Во время парафилических импульсов иногда дают электрические стимулы, и в конце концов импульсы исчезают. Результаты удовлетворительны, но следует с регулярными интервалами проводить подкрепление.

Результаты поведенческой терапии

Поведенческая терапия при целом ряде расстройств бывает успешной, и ей легко обучить. Она требует меньше времени, чем другие виды терапии, такие как психоанализ и психоаналитическая терапия, и менее дорогая для проведения. Ограничение метода состоит в том, что он эффективен для ограниченных симптомов, а не для глобальных дисфункций (например, расстройства личности). Как и при других формах лечения, тщательная оценка нарушений больного, мотивации и психологической силы должна быть установлена перед тем, как выбрать тот или иной из описанных выше терапевтических приемов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ayllon Т., Azrin N. Н. The Token Economy: A Motivational System for Therapy and Rehabilitation. Appleton—Century—Crofts, New York, 196 8.

Brady J. P. Psychiatry as the behaviorist views it.— In: Psychi atry: Areus of Promise and Advancement/Eds. J. P. Brady, J. Mendels, M. T. Orne, W. Rieger. Spectrum Publications, New York, 1977.

101