5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

тестов. В частности, нормализация ранее нарушенного дексаметазонового теста или теста на высвобождение рилизинг-гормона может указывать, что больной может обойтись без антидепрессантов. Однако применение нейроэндокринных тестов все еще находится в стадии исследования.

Сочетание лекарственных препаратов

Кроме комбинации ГЦА с литием, Т3 и бензодиазепином, о которых говорилось выше, ГЦА также применяются вместе с антипсихотическими препаратами, ингибиторами МАО и электрошоковой терапией. Комбинация ГЦА с антипсихотиками является предпочтительной терапией для психотической депрессии, хотя некоторые врачи рекомендуют использовать только амоксапин. Дозу нейролептика нужно постепенно снижать, а затем совсем отменять, как можно раньше, если депрессия уменьшается под действием ГЦА. ГЦА иногда сочетаются с электросудорожной терапией, для того, чтобы продлить клиническое улучшение.

Сочетание ГЦА и ингибиторов МАО иногда применяется у больных, которые не поддаются другим видам терапии. Это не тот вид лечения, который выбирается первым или вторым в связи с большим числом побочных эффектов. Начинать лечение с комбинации этих лекарств следует обязательно с небольших доз каждого и повышать дозы очень медленно. Имипрамин и тримипрамин нельзя применять вместе с ингибиторами МАО, так как это вызывает особенно много побочных токсических действий, включая беспокойство, головокружение, дрожание, подергивание мышц, потливость, конвульсии, гипертермию и иногда — смерть.

Если больной получает ГЦА, доза ГЦА должна быть разделена на четыре части в течение 5—7 дней, и только после этого можно начать постепенно добавлять ингибиторы МАО. Если больной получает ингибиторы МАО, препарат надо отменить на 2 нед и начать давать оба препарата вместе. Причина этой последней стратегии в том, что ингибитор МАО необратимо тормозит моноаминоксидазу, и надо приблизительно 2 нед для того, чтобы был достигнут нормальный уровень МАО.

Побочные действия

Психиатрические побочные действия. Главным побочным действием всех ГЦА является возможность развития маниакального приступа как у биполярных больных, так и у больных без наблюдавшихся ранее биполярных расстройств. Врач должен тщательно следить за этим побочным действием у биполярных больных, особенно если вызванная ГЦА мания имела место в прошлом. Рекомендуется лечить этих больных очень малыми дозами.

Антихолинергические. Больных надо предупреждать о том, что часто имеют место антихолинергические эффекты, но что к ним может выработаться толерантность при длительном лечении. Наибольшим антихолинергическим эффектом обладают амитриптилин, имипрамин, тримипрамин и доксепин; менее выраженным— амокспин, нортриптилин и мапротилин, а наименьшим— дезипрамин.

ГЦА различаются по своей способности вызывать сухость во рту, запор, неотчетливое зрение и задержку мочи. Жевательная резинка или леденцы, не содержащие сахара, или фтористые таблетки могут уменьшать сухость во рту. Бетанехол (Bethanechol, Urecholine) no 25—50 мс три раза в день или четыре раза в день могут снижать нарушения мочевыведения и оказывать положительный эффект при импотенции, если его принимать за 30 мин перед половыми сношениями. Закрытоу-гольная глаукома также может усиливаться под действием антихолинергических препаратов, а усиление глаукомы требует немедленного лечения миотиками. ГЦА можно применять у больных с глаукомой только в том случае, если им одновременно вводится пилокарпин в глаз. Более тяжелые антихолинергические эффекты могут привести к антихолинергическому действию на ЦНС со спутанностью и делирием, особенно если ГЦА вводятся вместе с антипсихотическими и антихоли-нергическими веществами. Некоторые врачи вводят физостигмин в/м или в/в как

152

диагностический инструмент для подтверждения наличия антихолинергического делирия.

Седативные. Седативный эффект часто наблюдается при приеме антидепрессантов, и он может быть полезным, если больного беспокоит бессонница. Седативный эффект ГЦА обусловлен серотонинергической, холинергической и гистаминергической (Н,) активностью. Наибольшим седативным эффектом обладают амитриптилин, тримипрамин, доксепин и тразадон; имипрамин, амоксанин, нортриптилин и мапротимин имеют слабый седативный эффект, а дезипрамин и проптриптилин почти не обладают им.

Вегетативные. Наиболее частым вегетативным эффектом, частично связанным с блокадой альфа-адренергических систем, являются ортостатические гипотензии, в результате которых больные иногда падают и наносят себе повреждения. Меньше всего из ГЦА этот эффект у нортриптилина; у некоторых больных эффективно бороться с этим осложнением позволяет флудрокортизон (Fludrocortizone, Florineb), 0,025—0,05 мг два раза в день. Другим возможным осложнением со стороны вегетативной системы являются потливость, сердцебиение и повышение артериального давления.

Влияние на сердечную деятельность. При введении в обычных терапевтических дозах ГЦА может вызвать тахикардию, уплощение зубцов Т, удлинение интервалов Q— Г и подавление сегментов S— Г на ЭКГ. Показано, что имипрамин обладает хинидиноподобным эффектом при терапевтическом уровне содержания препарата в плазме и, действительно, может снижать число преждевременных сокращений желудочков. Вследствие того, что эти препараты могут увеличивать время проведения возбуждения, они противопоказаны больным, у которых уже имеются нарушения проводимости. У больных с нарушением сердечной деятельности ГЦА назначаются в небольших дозах при условии контроля за сердечной функцией. При высоком уровне препаратов в плазме, т. е. при передозировке препарата, может иметь место аритмогенное действие.

Неврологические. Кроме седативных побочных эффектов, вызванных ТЦА, и возможности воникновения вызванного антихолинергическими веществами делирия, два ГЦА— дезипрамин и протриптилин вызывают психомоторную стимуляцию. Часто имеют место миоклонические подергивания и тремор языка и верхних конечностей. Более редко наступает блокада речи, парестезии, перонеальный паралич и атаксия.

Амоксапин является уникальным в том смысле, что он вызывает акатезию и даже дискинезию из-за дофаминергической блокирующей активности одного из его метаболитов. Митроптилин может вызывать припадки, когда его доза увеличивается слишком быстро или остается высокой в течение длительного времени. Амоксапин может также быть слегка более эпилептогенным, чем другие ГЦА. Однако все ГЦА могут вызывать припадки у больных, страдающих эпилепсией или органическими заболеваниями мозга. Хотя ГЦА все-таки могут использоваться у таких больных, начальные дозы должны быть ниже и подниматься более медленно.

Аллергические. Экзантематозная сыпь отмечается у 4—5% больных, получающих лечение мапротилином. Желтуха наблюдается очень редко. Агропулоцитоз, лейкоцитоз, лейкопения и эозинофилия также являются редкими осложнениями при лечении ГЦА. Однако больному, у которого появляется боль в горле и лихорадка во врем"я первых нескольких месяцев лечения ГЦА, следует немедленно сделать анализ крови.

Другие побочные действия. Типичной является прибавка массы тела, обусловленная прежде всего блокадой гистаминных рецепторов типа 2. Если это сильно беспокоит, можно сменить препарат на тразадон, атипичный антидепрессант. Импотенция представляет собой редкое осложнение и чаще наблюдается при использовании амоксанина из-за того, что он блокирует дофаминовые рецепторы в тубероинфундибулярном тракте. Амоксапин может также обусловливать гиперпролактинемию, галакторею, аноргазмию и нарушения эякуляции. Другие ГЦА вызывают также гинекомастию и аменорею. При лечении ГЦА отмечается также нарушение секреции антидиуретического гормона.

Суицидальные попытки с помощью передозировки. Передозировка ГЦА вызы153

вает очень серьезные нарушения и часто является фатальной. Необходимо забирать рецепты после однократной выдачи лекарства; выписывать их следует не дольше, чем на одну неделю. Амоксапин чаще других препаратов, относящихся к ГЦА, может вызывать смерть при суицидальной попытке с помощью передозировки. Симптомы передозировки включают ажитацию, делирий, конвульсии, повышение глубоких сухожильных рефлексов, паралич кишечника и мочевого пузыря, нарушение регуляции артериального давления и температуры и мидриаз. Затем эти нарушения переходят в кому и может развиться подавление дыхания. Сердечная аритмия иногда не поддается коррекции. Из-за длительного полупериода жизни ГЦА у этих больных имеется риск развития сердечной аритмии через 3—4 ч после суицидальной попытки путем передозировки, поэтому надо тщательно следить за такими больными.

Взаимодействия лекарства с лекарством

Антигипертензивные. ГЦА блокируют нейронный обратный захват октадина, который требуется для антигипертензивной активности. Антигипертензивные эффекты пропранолола и клонидина могут также блокироваться ГЦА. Совместное введение ГЦА с альфа-метилдофой может вызвать нарушения поведения в виде ажитации.

Аытипсихотикн. Уровень в плазме как ГЦА, так и антипсихотиков увеличивается при их совместном введении. Антипсихотики также усиливают антихолинергический и седативный эффект ГЦА.

Вещества, подавляющие ЦНС, опиоиды, алкоголь, анксиолитики, снотворные и подпольно распространяемые вещества имеют аддитивные действия, обусловливая подавление ЦНС, когда они вводятся вместе с ГЦА.

Оральные контрацептивы. Противозачаточные таблетки могут снижать уровень ГЦА в плазме, действуя через ферменты печени.

Другие фармакокинетические взаимодействия

Уровень ГЦА в плазме может повышаться ацетозоламидом, ацетилсалициловой кислотой, тиазидовыми диуретиками, бикарбонатом натрия. Понижение уровня ГЦА в плазме может быть обусловлено аскорбиновой кислотой, хлоридом аммония, барбитуратами, курением сигарет, хлоралгидратом, литием и гексамидином.

ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), возможно, столь же эффективны при лечении депрессий, как и ГЦА, хотя мнения по этому вопросу противоречивы. Когда они были впервые внедрены в клиническую практику, не было еще знаний относительно риска развития гипертензивного кризиса, обусловленного тирамином, что в свою очередь приводило к фатальному исходу и временно эти вещества были сняты с производства. В настоящее время эти вещества так же безопасны, как и ГЦА, если соблюдать отдельную диету. Некоторые врачи считают, что ингибиторы МАО недооцениваются в отношении их эффективности как антидепрессантов.

Классификация

На рис. 4 представлены ингибиторы МАО, имеющиеся в США. Фенелзин и изокарбоксазид являются производными гидразина (CNN — часть гидразина), а транилципромин— дериватом серотонина. Хлоргилин может быть особенно эффективным при лечении депрессий у биполярных больных, у которых часто ме-

154

няется цикл, но его нет в США. Мелипрамин является специфическим ингибитором МАО-А (подтип фермента, более специфического для дофамина), но он также отсутствует в США и не очень эффективен как антидепрессант.

Фармакокинетика

Ингибиторы МАО легко всасываются при приеме внутрь через рот. Гидразиновые ингибиторы МАО метаболизируются ацетилацией. Около половины жителей Северной Америки и Европы и даже больше— Азии ацетилируют медленно, чем можно объяснить, почему у одних больных отмечается больше побочных действий, чем у других.

Фармакодинамика

Ингибиторы МАО необратимо тормозят моноаминоксидазу; максимум торможения наступает через 5—10 дней лечения. Для получения эффекта от антидепрессантов, однако, требуется от 3 до 6 нед. Измерение активности МАО в тромбоцитах может использоваться как индикатор торможения МАО. Чтобы достигнуть терапевтического уровня, необходимо, чтобы тромбоцитарная активность МАО снизилась на 80%. Поскольку МАО тромбоцитов относится к В-типу, этот показатель не может использоваться, если исследуется действие хлоргилина. Так как торможение.МАО ингибиторами МАО необратимо, требуется приблизительно 2 нед после прекращения их введения, до того, как организм синтезирует достаточно МАО, чтобы ее концентрация достигла исходного уровня.

Показания к применению ингибиторов МАО весьма сходны с показаниями к применению ГЦА. Ингибиторы МАО особенно эффективны при агорафобии с приступами паники, синдромами посттравматического стресса, нарушениях аппетита и болевых синдромах. Некоторые исследователи сообщают, что ингибиторы МАО предпочтительнее ГЦА в лечении атипичных депрессий, характеризующихся гиперсомнией, гиперфагией, тревогой и отсутствием вегетативных симптомов. Эти депрессии часто менее тяжелы, у больных наблюдается меньше функциональных нарушений. Курс лечения ингибиторами МАО показан всем депрессивным больным, которым не помог курс лечения ГЦА.

155

Указания к клиническому применению

Принципиальных показаний к выбору того или другого из ингибиторов МАО нет, за исключением того, что транилципромин имеет самую высокую активность.

Фенелзин следует начинать с дозы 15 мг в первый день. Для амбулаторных больных дозу надо увеличивать до 45 мг/сут в течение первой недели, а затем повышать по 15 мг/сут каждую неделю, вплоть до 90 мг/сут к концу четвертой недели. Транилципромин и изокарбоксазид надо начинать с дозы 10 мг/сут, а затем увеличивать до 30 мг/сут к концу первой недели. Некоторые исследователи считают, что верхними пределами является 50 мг для изокарбоксазида и 40 мг для транилци-промина. Если курс лечения ингибиторами МАО не дает желаемого эффекта в течение 6 нед, применяется усиление литием или Т3, как это описано для ГЦА. Показания для поддерживающей терапии ингибиторами МАО сходны с показаниями относительно ГЦА. Комбинированная терапия ингибиторами МАО и ГЦА описана в предыдущем разделе для ГЦА.

Побочные эффекты

Побочные эффекты от введения ингибиторов МАО вполне сходны с описанными для ГЦА. Наиболее частыми побочными эффектами являются гипотензия, прибавка в весе, отек, сексуальная дисфункция и бессонница. Если имеет место тяжелая гипотензия, можно применить флудрокортизон, минералокортикоид, в дозах 0,1—0,2 мг/сут, поддерживающие опоры, корсеты, гидратацию и увеличить потребление соли. На прибавку массы тела, отеки и сексуальную дисфункцию часто не действует никакое лечение; при этом рекомендуется переход от гидразинового ингибитора МАО к негидразиновому, и наоборот. При переходе от одного ингибитора МАО к другому лучше снижать дозу постепенно и прекращать лечение за 10—14 дней до начала применения другого препарата. Бессонницу и поведенческую активацию можно лечить дробными дозами, не назначать препарат после обеда и, если нужно, назначать бензодиазепины как снотворные. Бессонницу может сопровождать днем парадоксальная сонливость. Иногда у больных, получающих лечение ингибиторами МАО, наблюдается миоклонус, мышечные боли и парестезии. Иногда имеет также место чувство опьянения или спутанность; при этом следует снизить дозу и затем повышать ее более постепенно. Изредка появляются сообщения о гепатотоксическом влиянии на печень. Ингибиторы МАО,

принимают ингибиторы МАО, потребляют пищу, богатую тиронином, у них может иметь место угрожающая жизни гипертензивная реакция (нарушения сердеч- но-сосудистой деятельности). Ниже приводятся пищевые продукты, богатые тирамином, которых следует избегать больным, находящимся на лечении ингибиторами МАО, с очень высоким содержанием тирамина — алкоголь (особенно пиво и вина, в частности, кьянти; небольшое количество виски, джина, водки или коньяка позволяется); кормовые бобы; старый сыр (камамбер, людерккранд, эдамский и чеддер; мягкие и творожные сыры разрешаются); бифштекс или куриная печень; мякоть апельсина; маринованная или копченая рыба, птица и мясо; супы (в пакетиках); витаминные включения в дрожжи; мясные экстракты; летняя (сухая) колбаса; с умеренным содержанием тирамина (не более одной или двух порций в день): соевый соус, сметана, бананы (зеленые бананы— только в вареном виде), авокадо, баклажаны, сливы, изюм, шпинат, томаты, йогурт. Больных надо предупреждать, что пчелиный мед также может вызвать гипертензивный криз. Механизм этих нарушений — торможение МАО в желудочно-кишечном тракте, что приводит к увеличению всасывания тирамина, который действует как ложный нейротрансмит-тер. Повышение концентрации норадреналина в пресинаптических окончаниях является результатом торможения МАО-А и может быть еще более значимым фактором, вызывающим эти гипертензивные кризы.

Больных следует предупредить о том, как опасно потреблять пищу, богатую тиронином во время лечения ингибиторами МАО, и им надо посоветовать про-

156

должать соблюдать диету еще 2 нед спустя после прекращения лечения ингибиторами МАО, чтобы дать возможность организму вновь синтезировать фермент. Продромальные симптомы гипертензивного криза включают головную боль, ригидность шеи, потливость, тошноту и рвоту. Если эти симптомы появляются, больного надо сразу лечить. Лечение заключается во введении альфаадренергических блокаторов, таких как фентоламин. Можно использовать также аминазин, и некоторые врачи назначают своим больным несколько таблеток по 50 мг аминазина, как средство, оказывающее неотложную помощь. Головная боль, развивающаяся в результате гипотензивных эффектов ингибиторов МАО, может, однако, дезориентировать больного и путем еще более гипотензивных препаратов может привести к обмороку и, возможнодравме.

Попытки суицида путем передозировки. В целом интоксикация, обусловленная ингибиторами МАО, характеризуется ажитацией, которая может усиливаться до комы с гипертермией, гипертензией, тахипноэ, тахикардией, расширением зрачков и усилением сухожильных рефлексов. Могут возникать непроизвольные движения, особенно лица и челюсти.

Перед появлением токсического эффекта обычно наблюдается асимптоматический период от 1 до 6 ч. Окисление мочи значительно ускоряет экскрецию ингибиторов МАО, и некоторую пользу может принести диализ. Фентоламин и аминазин оказывают хороший эффект при гипотензии.

Взаимодействия между лекарствами

Торможение МАО может вызвать тяжелые или даже летальные последствия при взаимодействии различных лекарств. Ниже приводится список препаратов, которых следует избегать при лечении ингибиторами МАО. Никогда нельзя применять: анестезию — ни в коем случае спинальную анестезию или местную, содержащую адреналин (лидокаин и прокаин безопасны); антиастматические препараты: антигипертензивные (альфа-метилдофа, октадин, резерпин, паргилин); L-дофа, L-триптофан; наркотики (особенно липеридин), морфий или кодеин менее опасны; средства против сенной лихорадки, особенно содержащие декстраметор-фан (аспирин, ацетоминофен и таблетки ментола безопасны); симпатомиметики (фенамин, кокаин, меридил, дофамин, метараминол, адреналин, норадреналин, изадрин). Следует применять с осторожностью: антигистаминные апрессин, ана-прилин, терпингидрат с кодеином. Больным нужно сказать, чтобы они объясняли врачам-терапевтам, какие препараты они получают, когда они проходят курс лечения ингибиторами МАО.

АТИПИЧНЫЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Атипичные антидепрессанты называются также антидепрессантами второго поколения (рис. 5). Хотя показано, что имеющиеся атипичные депрессанты клинически эффективны, все же целесообразно перед тем, как перейти к антидепрессантам второго поколения, провести курс лечения ГЦА или ингибиторами МАО.

Тразодон

Тразодон (Desyret) имеется в США и рекомендуется для лечения депрессий. Тразодон является производным триазолопиридина и, таким образом, содержит триазоловое кольцо, так же как альпрозолам, другой атипичный антидепрессант. Некоторые врачи считают, что тразодон менее эффективен, чем ГЦА или ингибиторы МАО; однако, возможно, они использовали тразодон в недостаточно высоких дозах, которые должны примерно в два раза превышать дозы ГЦА. Тразодон тормозит обратный захват серотонина и является также блокатором альфаадренергических рецепторов. У него очень низкая антихолинергическая активность, и он является предпочтительным препаратом при наличии у больного гипертрофии предстательной железы или закрытоугольной глаукомы.

157

Рис. 5. Молекулярная структура некоторых атипичных и симпатомиметических депрессантов.

Так как тразодон обладает выраженным седативным эффектом, он рекомендуется в качестве хорошего средства против бессонницы. Начальная доза должна быть 50 мг/сут; затем ее увеличивают до 150 мг/сут к концу первой недели. Затем дозу можно увеличивать до 75—100 мг/сут каждую неделю, пока не будет достигнута максимальная доза 600 мг/сут.

Типичным побочным эффектом является седативный, а также сухость во рту, являющаяся вторичной по отношению к альфа-адренергической блокаде. Отмечаются острые головокружения, головная боль, тошнота. Тразодон является относительно менее опасным в отношении летального исхода по сравнению с ГЦА при суицидальных попытках с помощью передозировки. Необычным побочным эффектом тразодона может быть приапизм, и больных надо предупреждать, что они должны в этом случае немедленно прибегнуть к врачебной помощи, если эрекция продолжается 1 ч. Нелеченый приапизм может привести к импотенции. Тразодон может также вызывать сердечную аритмию у больных с пролапсом митрального клапана.

Альпразолам

Альпразолам является триазолобензодиазепином, который оказывает выраженный эффект против панических реакций и небольшое антидепрессивное действие. Механизм действия альпразолама, как предполагается, состоит в нарушении функции G-протеинов и аденилатциклазы. Начальная доза должна быть 1— 1,5 мг/сут, затем ее увеличивают на 0,5 мг каждые 3—4 дня. Максимальная доза обычно 4—5 мг/сут, хотя некоторые исследователи и врачи применяют 10 мг/сут. Очень важно снижать дозу постепенно перед тем, как прекратить введение альпразолама, обычно по 0,5 мг/сут каждые 3—4 дня. Основной побочный эффект альпразолама — седативный.

Бупроприон

Бупроприон является унициклическим веществом, которое имелось в США, но затем было отменено из-за токсических побочных эффектов. Его механизм действия неясен, но он, по-видимому, блокирует обратный захват дофамина. Хотя он быстро не действует на бессонницу, но имеет меньше побочных эффектов в виде ортостатической гипотензии, прибавки веса или антихолинергических действий.

158

Номифензин

Номифензин является тетрагидроизоквинолиновым препаратом (tetrahydroisoquinoline), который был распространен в США, но затем от него отказались изза случаев гемолитической анемии и смерти больных, лечившихся этим препаратом. Номифензин — блокатор обратного захвата норадреналина и дофамина. В связи со стимулирующим действием он наиболее показан анергическим больным. Побочных эффектов мало — нарушение сна, тахикардия и легкая гипертензия. Препарат имеет относительно короткий полупериод жизни, поэтому его приходится вводить 2—3 раза в день.

Другие атипичные антидепрессанты

Хотя других атипичных антидепрессантов для клинического применения в США нет, многие из них проходят различные стадии разработки и исследования. Флуоксетин (Fluoxetine) блокирует обратный захват серотонина; это его первичное острое действие. Использование этого препарата вызывает обычные антихолинер-гические побочные действия, а терапевтический эффект требует 2— 3 нед. Флуоксетин не обладает седативным действием и может оказывать даже несколько активирующее действие на больных. Препарат вызывает снижение массы тела, в отличие от большинства других антидепрессантов.

Стандартная доза составляет 60—80 мг/сут в дробных дозах. Зимелдин (zimel-dine) и циталопрам {citalopram) являются также потенциальными ингибиторами обратного захвата серотонина, мианзерин (mianzerine) может действовать как блокатор пресинаптических (а2-адренергических рецепторов, а механизм действия иприндола (iprindole) неизвестен.

СИМПАТОМИМЕТИКИ

Декстроамфетамин, меридил и пемолиновая магнезия являются симпатомиметиками, которые могут иметь лечебное действие при лечении некоторых больных депрессией (см. рис. 5). Декстроамфетамин и метилфендиат являются препаратами класса II и требуют выписки рецепторов в трех экземплярах. Фенфлурамин представляет собой фенаминподобное вещество, которое действует первично на серотонин и может быть полезным для лечения аутизма. Предполагается, что эти вещества менее эффективны для лечения депрессии, чем ранее обсуждавшиеся, и все препараты вызывают сильное привыкание. Симпатомиметические вещества действуют путем обратного захвата и усиления высвобождения катехоламинов. Применение этих препаратов может быть показано для лечения резистентных больных и в ситуациях, в которых требуется быстрая реакция, а проведение ЭСТ противопоказано. Симпатомиметики эффективны также при лечении гиперактивных расстройств с дефицитом внимания.

Некоторые врачи применяют пемолиновую магнезию из-за того, что она, прежде всего, вызывает меньшее привыкание. Пемолин надо назначать с 37,5 мг два раза в день, причем второй раз препарат дается в 2 часа дня. Эту дозу можно увеличить до 75 мг/сут в течение недели, и улучшение может наступить к концу 2 нед. Декстроамфетамин можно начинать в дозе 10 мг/сут и уве-

159

личивать до 30 мг/сут; метилфендиат можно начинать в дозе 20 мг/сут и увеличивать дозу до 60 мг/сут. Побочные эффекты включают учащение пульса, повышение артериального давления, понижение аппетита и сна, а иногда чувство нервного возбуждения. У некоторых больных развивается толерантность к действию антидепрессирующих эффектов этих препаратов. Физическая зависимость и симптомы подавления аутизма могут появиться при применении всех трех препаратов.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ

У некоторых больных хороший эффект наблюдается при введении одного только лития, это имеет место приблизительно у половины биполярных больных. Начало действия, однако, как правило, довольно медленное, и обычно бывает необходимым добавление ГЦ А.

Карбамазепин оказался очень сходным с литием при лечении биполярных больных. Хотя относительно использования карбамазепина для лечения депрессий имеется очень мало данных, при необычном течении назначение этого препарата может вызвать хороший эффект.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Callies A.L., Popkin М.К. Antidepressant treatment of medical and surgical inpatients by nonpsychiatric physicians.—Arch. Gen. Psychiatry , 1987, 44, 157.

Cassem N. Cardiovascular effects of antidepressants.—J. Clin. P sychiatry, 1982, 43, 11, 22.

Chiarello R. J., Cole J. O. The use of psychostimulants in general psychiatry: A reconsideration.—Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 44, 2 86.

Garvey M. J., Tollefson G. D. Occurrence of myoclonus in patients treated with cyclic antidepressants.—Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 44, 2 69.

Georgotas A., McCue R. E., Friedman E., Cooper T. Prediction of response to nortrypty-line and phenelzine by platelet MAO activity.— Am. J. Psychiatry, 1987, 144, 338.

Jabbari В., Bryan G. E., Marsh E. E., Gunderson С H. Incidence of seizures with tricyc-lic antidepressants.— Arch. Neurology, 1985, 42, 480.

Maas J. W., Koslow S.H., Davis J. et al. Catecholamine metabolism and disposition in healthy and depressed subjects.—Arch. Gen. Psychiat ry, 1987, 44, 337.

Me Daniel %.. D. Review: Clinical pharmacology of monoamine oxidase inhibitors.— Clin. Neuropharmacology, 1986, 9, 207.

NIMH/NIH Consensus Development Panel; Mood disorders: Pharmacologic prevention of recurrences.—Am. J. Psychiatry, 1985, 142, 469.

Potter W.Z., Murphy D.L., Wehr T.A. Clorgyline.—Arch. Gen. Psychiatry, 1982, 39, 505.

Rabkin J., Quitkin F., Harrison W. Adverse Reactions to monoamine oxidase inhibi- tors—J. Clin. Psychopharm., Part I, 270, 1984; II, 4 :270, 5:2, 1984, 1985.

Rickels K., Feighner J. P., Smith W. T. Alprazolam, amitriptyline, doxepin, and placebo in the treatment of depression.— Arch. Gen. Psychia try, 1985, 42, 143.

Robertson M., Trimble M. Major tranquilizers used as antidepressants — A rev iew.— J. Affective Disorders, 1982, 4, 173.

160

Roose S. P., Glassman A.H., Giardina E. G. V. et al. Tricyclic antidepressants in depressed patients with cardiac conduction disease.— Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 44, 273.

Roy A., Everett D., Pickar D., Paul S.M. Platelet initiated imipramine binding and serotonin uptake in depressed patients and controls.— Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 4, 22.

White K., Simpson G. Combined MAOI-tricyclic antidepressant treatment: A reevalua-tion.—J. Clin. Psychopharm., 1981, 1, 264.

24.4. ЛЕКАРСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ

ВВЕДЕНИЕ

Имеется целый ряд препаратов для лечения биполярных расстройств, однако их нельзя получить для клинического применения (табл. 14). Литий, содержащий соли (например, углекислый литий или цитрат лития) является основным препаратом для лечения биполярного расстройства. Последние пять лет для лечения этого заболевания применяются также противосудорожные препараты (карбамазепин и вальпроат натрия). Левотироксин (Levotheroxine) иногда применяется для усиления клинической реакции на эти препараты у больных с быстрой сменой циклов. И, в заключение, имеются сообщения о том, что ингибиторы кальциевых каналов (например, верапамил), антиконвульсант бензодиазепинового ряда (клоназепам) и а2-адренергический агонист (клонидин) также оказались эффективными при лечении этих заболеваний.

Таблица 14. Препараты, используемые для лечения биполярных расстройств