5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

начала лечения. Нарушения состоят в патологических, непроизвольных, нерегулярных, хореоподобных движениях мышц головы, конечностей и туловища. Тяжесть этих движений варьирует от минимальных, часто незамечаемых больным и их семьями, до сильно выраженных, нарушающих трудоспособность. Наиболее часто имеют место пероральные движения, включающие метание, пританцовывание и высовывание языка, жевательные и латеральные движения челюсти, сжимание губ и гримасничанье. Часто наблюдаются также движения пальцев, стискивание рук. В более тяжелых случаях имеют место кривошея, отклонение шеи кзади, качание туловища и движения тазом. Отмечаются случаи дыхательной дискинезии. Дискинезии усиливаются под влиянием стресса и исчезают во время сна. Другие отставленные во времени или поздно проявляющиеся синдромы включают задержанную дистонию, задержанный паркинсонизм и задержанные нарушения поведения, хотя в отношении последнего утверждения существуют противоречивые мнения. Все нейролептики могут вызывать задержанную дискинезию, хотя имеются данные, что в меньшей степени это относится к тиоридазину. Чем дольше больные получают антипсихотики, тем большая вероятность развития задержанной дискинезии. Женщины поражаются чаще, чем мужчины; более высокий риск также у больных старше 50 лет с поражениями мозга органического характера и расстройствами настроения. Частота увеличивается приблизительно на 3—4% в год после 4—5 лет лечения. Приблизительно 50—60% хронических больных имеют этот синдром. Представляет интерес наблюдение, что от 1 до 5% больных шизофренией имели сходные нарушения движения перед назначением антипсихотиков в 1955 г. Предполагается, что поздняя дискинезия обусловлена чрезмерной чувствительностью дофаминергических рецепторов базальных ганглиев в результате хронической блокады дофаминовых рецепторов антипсихотиками, эта гипотеза, однако, не подтверждена.

Тремя основными подходами к дискинезии являются предупреждение, диагностика и лечение. Лучшим способом предупреждения является назначение антипсихотиков только в тех случаях, когда имеются отчетливые показания, и в наименьших дозах, которые только могут оказать эффективное действие. Больных, находящихся на лечении антипсихотиками, следует регулярно обследовать на наличие расстройств поведения, предпочтительно с использованием стандартизированных оценочных шкал (табл. 11). Когда обнаруживаются расстройства поведе-. ния, надо провести дифференциальный диагноз со следующими состояниями: шизофреническая манерность и стереотипия, проблема, связанная с зубами (например, плохой протез), синдром Мейге и другие сенильные дискинезии; расстройства, вызванные лекарствами (антидепрессанты, антигистамины, антимолярийные, антипсихопатии, дефинилгидантоин, леводопа, симпатомиметики), болезнь Гентингтона, паратиреоидная гипоактивность, постэнцефалитное состояние, нарушение функции почек, хорея Сиденгама, системная красная волчанка, повышенная активность щитовидной железы, торсионная дистония, опухоли, болезнь Вильсона.

Если диагноз задержанной дискинезии поставлен, необходимо провести систематическое исследование расстройств движения. Хотя задержанная дискинезия часто наблюдается, когда больной принимает регулярное лечение с одинаковыми дозами, она все же чаще возникает, когда дозы снижаются. Некоторые авторы называют последнее «абстинентной» дискинезией. Если диагностируется задержанная дискинезия, следует рассмотреть вопрос о снижении доз или прекращении лечения антипсихотиками, если это возможно. От 5 до 40% всех задержанных дискинезии рецидивирует, а в легкой форме дискинезия рецидивирует в 50—90%.

Сейчас полагают, что поздняя дискинезия не является прогрессирующим заболеванием.

Эффективное лечение поздней дискинезии отсутствует. Если имеются значительные нарушения движений, надо попытаться снизить или отменить терапию антипсихотиками. Уменьшить двигательные расстройства могут литий, карбамазепины или бензодиазепины; они же иногда имеют антипсихотическое действие. Различные исследования показывают, что полезными могут оказаться холинергические агонисты, дофаминергические агонисты и ГАБА-ергические препараты (например, вальпроат натрия).

142

Таблица 11. Процедура исследования по шкале непроизвольных

патологических движений (ШНПД, AIMS*)

До или после завершения процедуры исследования нужно немного понаблюдать за пациентом в спокойном состоянии (в комнате ожидания). Следует использовать во время исследования жесткий, твердый стул без подлокотников.

После наблюдения за больным надо произвести оценку в баллах по шкале: 0 (отсутствие), 1 (минимальный), 2 (легкий), 3 (умеренный) и 4 (тяжелый) соответственно тяжести симптомов.

Надо спросить пациента, есть ли у него (у нее) что-нибудь во рту (например, жевательная резинка, леденец и т.д.), и если есть, то этот предмет необходимо вынуть.

Следует спросить больного о состоянии зубов, носит ли он/она протезы. Беспокоят ли пациента в настоящее время зубы или протезы?

Надо спросить, замечает ли пациент какие-либо движения рта, лица, рук или ног. Если да, то попросите описать их и то, какое беспокойство они в настоящее время причиняют больному или мешают его или ее действиям.

* Шкала непроизвольных патологических движений, ШНПД (AIMS). ** Активные движения.

Злокачественный нейролептический синдром. Злокачественный нейролептиче-

ский синдром (ЗНС) представляет собой угрожающее жизни осложнение антипсихотической терапии, развивается в разное время после начала лечения. Симптомы заключаются в мышечной ригидности, дистонии, акинезии, мутизме, притуплении аффекта и ажитации. Вегетативные симптомы включают жар, потливость и повы-

143

шение частоты пульса и артериального давления. При лабораторном исследовании обнаруживаются повышение числа белых кровяных телец, креатинина фосфокиназы крови, ферментов печени и миоглобина плазмы и, как результат этого, прекращение почечной функции. Симптомы развертываются за 24—72 ч, и без лечения состояние длится 10—14 дней. Часто правильный диагноз не ставится на ранних стадиях, и «абстиненция» или ажитация могут ошибочно приниматься за усиление психоза. Мужчины поражаются чаще женщин; уровень смертности — 15—25%. Патофизиология неизвестна; хотя этот синдром можно связать с гипертермическими кризисами, наблюдающимися у психотических больных перед началом антипсихотического лечения.

Лечение— немедленное прекращение антипсихотической терапии, охлаждение больного, контроль за жизненно важными центрами и почечной функцией. Для уменьшения спазма мышц— дантролен, релаксант скелетных мышц (200 мг в день) и бромкриптин (5 мг каждые 4 ч; до 60 мг в день); эти препараты, по некоторым данным, могут оказаться эффективными.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

Антихолинергические препараты

Антихолинергические вещества также могут снижать всасывание антипсихотиков. Суммарная активность антихолинергических, антипсихотических средств и антидепрессантов может вызывать антихолинергическую токсичность.

Противосудорожные

Фенотиазины, особенно тиоридазин, могут снижать метаболизм дифенилгидантоина, уровень которого в результате этого может стать критическим. Барбитураты понижают метаболизм антипсихотиков, и антипсихотики могут понижать судорожный порог.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты и антипсихотики могут снижать метаболизм друг друга, что снижает уровень концентрации в плазме обоях. Антихолинергические, седативные и гипотензивные эффекты этих препаратов также могут складываться.

Антигипертензивные вещества

Антипсихотики могут тормозить захват гуанетидина (guanethidine) в синапсах и могут также тормозить гипотензивные эффекты клонидина (clonidine) и альфаме-тилдофа (a-methyldopa). И наоборот, антипсихотики могут оказывать дополнительное действие на некоторые гипотензивные средства.

Вещества, оказывающие угнетающее действие на ЦНС

Антипсихотики потенцируют угнетающее действие ряда препаратов на ЦНС: седативных, антигистаминных, опиатов и алкоголя, особенно у больных с нарушением дыхания.

Другие вещества

Курение сигарет может снижать уровень антипсихотических препаратов в плазме. Адреналин оказывает парадоксальный гипотензивный эффект на больных, получающих антипсихотики. Сочетанное введение лития и антипсихотиков

144

аожет вызывать нарушения, сходные с интоксикацией литием или злокачествен- =;м нейролептическим синдромом. Нет основания считать, что эти два синдрома : лее часто наблюдаются при совместном введении данных препаратов, чем когда и вещества вводятся в отдельности, и что такое взаимодействие более типично -"я одного, чем для другого антипсихотика. Сочетание введения пропранолола антипсихотиков вызывает увеличение содержания в плазме обоих. Антипсихоти-,'. снижают концентрацию в крови варфарина, в результате чего снижается снижение времени кровотечения.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ

Как уже отмечалось ранее, резерпин и клозапин применяются для лечения психозов, особенно шизофрении. Резерпин менее активен и, по-видимому, оказызает менее выраженное действие, чем другие антипсихотики. Он имеет замедленное начало (вплоть до 2 мес), иногда в это время наблюдается депрессия и бывают даже суициды. Клозапин является интересным препаратом, так как он не вызывает обычных неврологических побочных действий; однако его сейчас не применяют з связи с опасностью агранулоцитоза.

Литий

Литий может достаточно эффективно подавлять психотические проявления дальнейшем у приблизительно 50% больных шизофренией. Литий играет также j.ibinyio роль для лечения больных, которые по каким-то причинам не могут при-нмать антипсихотики.

Карбамазепин

Карбамазепин может использоваться один или в комбинации с литием. Он оказался неэффективным в лечении шизофренических психозов; однако имеются данные о том, что он может снижать интенсивность агрессивных проявлений, которые иногда наблюдаются при шизофрении.

Пропранолол

В отношении лечения больных шизофренией пропранололом в дозах от 600 до 2000 мг/сут мнения противоречивы. Однако, некоторым больным он помогает, если они не в состоянии принимать антипсихотики или резистентны к ним.

Бензодиазепины

Сейчас отмечается повышенный интерес к сочетанному введению альпразолама (alprazolam)n антипсихотиков больным, у которых применение лишь одних анипсихотиков не дает положительного эффекта. Имеются также данные о том, что

на больных шизофренией может оказывать положительное действие введение больших доз сибазона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adler L.A., Angrist В., Perelow E. et al. Clonidine in neuroleptic induced akathesia.— Am. J. Psych., 1987, 144, 235. Black J.L., Richelson £., Ricardson J. W.

Antipsychotic agents: A clinical update.— Mayo Clin. Proc, 1985, 60, 777.

145

Cole J.O., Gardos G. Alternatives to neuroleptic drug therapy.— McLean

Jeste D. V., Wyatt R. J. Understanding and Treating Tardive Dyskinesia. Guilford Press, New York, 1982.

Kane J. M., editor Developing rational maintenance therapy for schizophrenia.— J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 1.

Lipinski J.F., Zubenko G., Cohen B.M. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia— Am. J. Psychiatry, 1 984, 141, 412.

Pearlman C.A. Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature.— J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 257.

Picker D., Wolkowitz O. M., Doran A. R. et al. Clinical and biochemical effects of vera-pamil administration to schizophrenic patients.— Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 113.

Prosser E. S., Csernosky J. G., Kaplan J. et al. Depression, parkinsonian symptoms, and negative neuroleptics.— J. Ner. and M en Dis., 1987, 175, 100.

Richelson E. Neuroleptic affinities for human receptors and their use in predicting adverse effects.—J. Clin. Psychiatry, 19 84, 45, 331.

Van Put ten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? -— Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 31, 67.

24.3.ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Препараты, которые называются антидепрессантами, включают гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), некоторые атипичные антидепрессанты и симпатомиметики (например, фенамин).

Гетероциклическая группа содержит как трициклические, так

итетрациклические вещества. Трициклические антидепрессанты

иингибиторы МАО считаются классическими антидепрессанта-

ми; однако у них может быть период до начала действия 2—3 нед; а также неприятные побочные действия. Хотя разработка новых антидепрессантов направлена на обнаружение более быстро действующих препаратов с меньшим числом побочных эффектов, эти разработки пока не очень успешны.

Главным показанием к применению антидепрессантов является наличие приступа тяжелой депрессии. Первыми нарушениями, подвергающимися нормализации, является сон и аппетит. Затем снижаются ажитация, тревога, депрессия и чувство безысходности. Другими симптомами — мишенями — являются низкая энергия, плохая концентрация внимания, беспомощность и снижение либидо. Применение этих препаратов как антидепрессантов увеличивает приблизительно вдвое шанс того, что больные выздоровеют в течение месяца. Появившаяся за последнее время тенденция назначать антидепрессанты при таких состояниях, как нарушение аппетита, тревога, вносит некоторую путаницу в группировку этих препаратов под единым названием антидепрессанты.

146

Антидепрессанты не оказывают большого влияния на умственные способности человека, напротив, они корригируют патологическое состояние умственной сферы. ГЦА и ингибиторы МАО являются антидепрессантами, предназначенными для депрессивных субъектов, но обладают малой общей эйфоризирующей или стимулирующей активностью на психически здоровых людей. Напротив, симпатомиметические антидепрессанты обладают эйфоризирующим действием.

ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Классификация

Все трициклические препараты имеют ядро, состоящее из трех колец (рис. 3). Имипрамин, амитриптилин, тримипрамин и доксепин являются третичными аминами, так как они имеют две метиловых группы на атоме азота боковой цепи. Дезипрамин, нортриптилин и протриптилин являются вторичными аминами, так как

Миансерин (тетрациклический)

Рис. 3. Молекулярная структура некоторых гетероциклических антидепрессантов.

имеют только одну метиловую группу в этой позиции. Амоксапин, дибензоксазепин являются производными антипсихотика локсапина и имеют циклическую боковую цепь вне ядра, состоящего из трех колец. Мапротилин является тетрациклическим препаратом, с такой же боковой цепочкой, что и дезипрамин; его четвертое кольцо фактически представляет собой мост через центральное кольцо стандартного трициклического ядра. Мианзерин является тетрациклическим препаратом, у которого боковая цепочка образовала четвертое кольцо; для клинического применения миазерин практически отсутствует.

147

Фармакокинетика

Всасывание после применения большинства гетероциклических препаратов внутрь неполное, и имеется значительный распад препарата после действия первого приема. Имизин памоат является препаратом пролонгированного действия для внутримышечного введения; показания к его применению ограничены. Он связывается с протеинами больше, чем на 75%: растворимость в липидах очень высока; объем распределения варьирует от 10—30 л/кг для третичных аминов, до 10— 60 л/кг для вторичных аминов. Третичные амины деметилируются, образуя соответствующие вторичные амины. Отношение метилированных форм к деметилированным широко варьирует у разных людей. Трициклическое ядро окисляется в печени, соединяясь с глюкуроновой кислотой, и выводится из организма. 7- Гидроксиметаболит амоксапина обладает потенциальной дофаминблокирующей активностью, что обусловливает наличие у него неврологических и эндокринных побочных действий, подобных тем, которые имеют место у антипсихотиков. Полупериод жизни варьирует от 10 до 70 ч; у нортриптилина, мапроти-лина и особенно протриптилина он больше. Длительный период жизни позволяет назначать эти препараты только один раз в день, и это позволяет получить устойчивый уровень препарата в плазме через 5—7 дней.

Фармакодинамика

Острое действие гетероциклических веществ — редукция обратного захвата норадреналина и серотонина и блокирование мускариновых ацетилхолиновых

игистаминовых рецепторов. Различные гетероциклические препараты варьируют по своим фармакодинамическим эффектам (табл. 12). Следует отметить, что амоксапин и мапротилин имеют наименьшую антихолинергическую активность

ичто доксепин обладает наибольшей антигистаминергической активностью. Блокада обратного захвата норадреналина и серотонина гетероциклическими антиде-

прессантами и ингибиторами МАО явилась основой моноаминовой гипотезы расстройств настроения. В результате хронического введения гетероциклических антидепрессантов наблюдается снижение числа бета-адренергических рецепторов и, возможно, сходное снижение числа серотониновых рецепторов типа 2. Это снижение активности рецепторов при повторном введении наиболее тесно коррелирует с временем появления клинического эффекта у больных. Это снижение функции бета-адренергических рецепторов имеет место, когда начальное действие ГЦА проявляется в блокировании либо норадренергических, либо серотониновых рецепторов. Исследования на животных, однако, показали, что для появления снижения активности норадренергических и серотонинергических систем требуется, чтобы эти системы были интактны.

Уровень препаратов в плазме

В специальных исследованиях получены кривые реакции на определенные дозы ГЦА. Клинические исследования на уровень ГЦА в плазме должны проводиться через 8—12 ч после последней дозы препарата спустя 5—7 дней лечения одним и тем же препаратом. Из-за различий во всасывании и метаболизме при одних и тех же дозах ГЦА различия в уровне препарата в плазме достигают разницы в 30—50 раз. Терапевтические диапазоны уровня ГЦА в плазме определены для различных антидепрессантов (см. табл. 12). Нортриптилин является уникальным по своей ассоциации с терапевтическим окном, т. е. при уровне его в плазме выше 150 мг/мл может наступить снижение эффективности. Для врача важно следить за этими направлениями лабораторных исследований, чтобы ощутить надежность применяемых методов тестирования.

Применение анализа уровня ГЦА в плазме в клинической практике все еще остается вопросом, требующим повышения квалификации персонала, занимающегося этим. Определение концентрации в плазме может оказаться важным для

148

а б л и ц а 12. Нейротрансмиттерные эффекты гетероциклических антидепрессантов (ГЦА, «НСА»)

подтверждения податливости препарату, поиска причин неудач в лечении и аргументировании рекомендаций для дальнейшего продолжения лечения. Врач должен всегда лечить больного, а не добиваться определенного уровня препарата в плазме. У некоторых больных может быть хорошая клиническая реакция при внешне субтерапевтическом уровне содержания препарата в плазме, а у некоторых реакция наблюдается только на супратерапевтический уровень без побочных эффектов. В последнем случае, однако, врач должен тщательно исследовать состояние больного (например, ЭКГ).

Показания

Приступы тяжелой депрессии как у моно-, так и у биполярных больных являются основным показанием к применению ГЦА. Симптомы меланхолии и предшествующие эпизоды депрессии увеличивают вероятность хорошей реакции на лечение.

Вторичная депрессия. Больные с депрессией, связанной с органическим заболеванием, могут положительно реагировать на терапию ГЦА. Сюда относятся депрессии после сердечно-сосудистых заболеваний и травм ЦНС, а также депрессивные симптомы при некоторых деменциях и расстройствах движения (например, болезнь Паркинсона). Может поддаваться лечению также депрессия, связанная со СПИДом.

Панические реакции. Лучше всего из ГЦА изучен эффект имипрамина при агорафобии с приступами паники, хотя могут быть эффективными и другие препараты. Более ранние данные показывают, что уже небольшие дозы имипрамина (50 мг в день) часто оказываются эффективными, однако недавно полученные данные свидетельствуют о том, что нужно назначать антидепрессанты в обычных дозах.

Генерализованная тревога. Применение доксепина для лечения тревоги одобрено FDA. Имеются данные, что можно использовать также имипрамин, а многие врачи применяют сочетанную терапию — хлозепид и амитриптилин для лечения смешанных расстройств в виде тревоги и депрессии.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Обсессивно-компульсивные расстройства классифицируются в соответствии с DSM-III-R и поддаются лечению кломипрамином. Этот препарат отсутствует в США, но имеется в Канаде, и его можно получить, если требуется, через FDA. Ни один из остальных ГЦА не обладает подобным действием.

Расстройства аппетита. И нервная анорексия и булимия успешно поддаются лечению имипрамином и дезимипрамином, хотя в этих случаях эффективны и другие ГЦА.

149

Боль. ГЦА часто применяются для лечения хронического болевого синдрома, в том числе и головных болей (например, липреин).

Другие синдромы. Имипрамином часто лечат энурез у детей. Язву желудка и психосоматические заболевания можно лечить доксепином, имеющим выраженный антигистаминергический эффект. Другими состояниями, при которых показано лечение ГЦА, являются нарколепсия и ночные кошмары.

Руководство к клиническому применению

Выбор препарата. Выбор препарата из ГЦА или других антидепрессантов должен основываться на принципах, приведенных в разделе 24.1. Все имеющиеся ГЦА одинаково эффективны при лечении групп депрессивных больных. В связи с анти-дофаминергическим действием некоторые врачи рекомендуют использовать амок-сап при психотических депрессиях. Профиль побочных действий у ГЦА различный. Выбор определенного ГЦА по другому показанию, кроме депрессии, должен основываться на знании этого клинического синдрома и анализе новейшей литературы.

Начало лечения. Перед началом лечения ГЦА следует провести обычное клиническое и лабораторное обследование больного. Обычные лабораторные исследования включают анализ крови со счетом кровяных телец и клеток белой крови, а также сывороточных электролитов с тестами на функцию печени. Можно сделать ЭКГ, что особенно необходимо женщинам старше 40 лет и мужчинам старше 30 лет. Надо начинать с малых доз и постепенно увеличивать их. Дозу больным, находящимся в клинике, можно увеличивать быстрее, чем амбулаторным больным, так как за первыми легче вести наблюдение.

Больным надо объяснить, что, хотя сон и аппетит улучшается в течение 1—2 нед, ГЦА следует принимать 3—4 нед, а полный курс лечения длится 6 нед. Иногда важно обсудить с больным, что можно предпринять, если намеченный план лечения не дает результатов к этому времени.

Дозы (табл. 13). Имипрамин, амитриптилин, доксепин, дезипрамин и тримипрамин можно начинать с дозы 75 мг/сут. Дробные дозы в начале курса помогают избежать побочных эффектов, хотя большую дозу препарата следует давать на ночь, чтобы наладить сон, если нужен седативный эффект ГЦА (например, амитриптилин). Иногда вся доза дается на ночь. Протриптилин и менее седативные ГЦА нужно назначать не менее, чем за 2—3 ч перед тем, как больной ложится спать. Для амбулаторных больных дозу можно повышать до 150 мг/сут во вторую неделю, 225 мг/сут в третью неделю и 300 мг/сут в четвертую неделю. Типичной клинической ошибкой является прекращение увеличения дозы, если дается менее 250 мг/сут, а клинический эффект отсутствует. Это может привести к задержке достижения в будущем хорошего терапевтического эффекта, неудаче в лечении и даже прекращению лечения данным препаратом. Врач всегда должен определять пульс и постуральную гипотензию при увеличении дозы.

Другие ГЦА назначаются в других дозах. Нортриптилин надо начинать с дозы 50 мг/сут и поднимать дозу до 150 мг/сут более 3 или 4 нед. Амоксапин надо начинать со 150 мг/сут и увеличивать дозу до 400 мг/сут. Протриптилин следует начинать с 15 мг/сут и увеличивать дозу до 60 мг/сут. Мапротилин может вызывать усиление припадков, если дозу увеличивать слишком или поддерживать на очень высоком уровне. Мапротилин надо начинать с 75 мг/сут и поддерживать эту дозу в течение 2 нед. Дозу можно увеличить через 4 нед до 225 мг/сут, но дальше оставлять на этом уровне лишь 6 нед, снизить до 175—200 мг/сут.

Неудачи в курсе лечения. Если ГЦА применяются 4 нед в максимальных дозах без терапевтического эффекта, врач должен исследовать их уровень в плазме или соответственно изменить дозу. Если уровень в плазме нормальный, добавление лития или альфа-трийодтиронина (a-triiodo thyronine, T3I, Cytomet) может оказать хорошее действие.

Литий. Литий (900—1200 мг/сут; уровень в сыворотке между 0,6—0,8 мгэкв/л) можно добавлять к ГЦА на период 7—14 дней. Это превращает значительное число резистентных к терапии больных в реагирующих на нее. Механизм действия

150

а блица 13. Клиническая информация о гетероциклических антидепрессантах (ГАЦ, НСА)

* Уровни могут быть несколько различными в разных лабораториях. ** Включает родительские компоненты и метаболиты дезметила.

неизвестен, хотя высказано предположение, что литий потенцирует серотонинергическую нейронную систему. Имеются данные, что для эффективности данного подхода надо предварительно провести лечение ГЦА, а давать сразу оба препарата неэффективно.

Побочные эффекты от Т3 незначительны; может быть головная боль и ощущение тепла. Механизм действия усиления, вызываемого Т3, не известен, хотя считается, что имеет место модуляция Р-адренергических рецепторов и наличие неопределяемых изменений тиреоидной функции. Если усиление действия ГЦА

дозой в течение 3—6 мес после выздоровления больного. Затем можно понизить дозу на три четверти от максимальной дозы в течение 1 мес, затем на половину з течение следующего месяца. После чего, если не будет нарушения ГЦА, можно снижать на 25 мг (5 мг для протриптилина) каждые 2—3 дня. Медленное понижение дозы показано для большинства психотропных препаратов, а в случае с ГЦА это помогает избежать холинергического синдрома, включающего тошноту, нарушение функции желудка, потливость, головную боль, боль в области шеи и рвоту. Этот синдром можно лечить возобновлением антидепрессанта в небольших дозах и дальнейшим очень медленным снижением. Имеются случаи явлений «отдачи» в виде мании или гипомании вслед за резкой отменой антидепрессантов. Если больной получает ГЦА вместе с литием, сначала лучше снизить и прекратить давать литий, а затем ГЦА. Клинические исследования, подтверждающие эту рекомендацию, отсутствуют, но она основана на мнении большинства врачей, применяющих этот метод.

И ГЦА, и литий необходимы для предотвращения рецидива депрессивного приступа. Решение применить профилактическое лечение основывается на тяжести и природе расстройства у данного больного. Имеются данные, указывающие на то, что хроническое применение антидепрессантов может вызвать переход к быстро меняющемуся биполярному течению. Профилактика с помощью лития потому может быть альтернативным лечением больного с частыми, периодическими и тяжелыми депрессивными приступами.

Некоторые исследователи считают, что решить вопрос о поддерживающей терапии ГЦА и другими антидепрессантами можно с помощью нейроэндокринных

151