5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

литий

Классификация

Литий является элементом и самым легким из щелочных металлов (группа 1а периодической системы), сходным с натрием, калием, магнезией или кальцием. Максимум уровня в сыворотке достигается через 0,5—2 ч, а для медленно высвобождающихся препаратов — через 4—4,5 ч. Литий не связывается с протеинами плазмы и распределяется неравномерно в жидкостях тела. Полупериод жизни лития около 20 ч и устойчивое содержание достигается через 5—7 дней при регулярном приеме. Литий почти полностью выводится почками. Почечный клиренс лития снижается при почечной недостаточности и родах и увеличивается во время беременности. Литий экскретируется в грудное молоко и содержится в небольшом количестве в фекалиях и поте.

Фармакодинамика

Терапевтический механизм лития остается неизвестным. В настоящее время наиболее распространена точка зрения, что литий действует, блокируя фермент инозитол-1-фосфатазу внутри нейронов, что редуцирует превращение из инозитолтрифосфата в фосфатидилинозитол. В результате этого торможения снижается клеточная реакция на нейротрансмиттеры, которые связаны с вторичной системой изонитолфосфатидила.

Показания

Биполярные расстройства. Литий оказался эффективным как при остром лечении, так и для профилактики биполярных расстройств приблизительно у 70—80% больных. Только одним литием можно лечить как маниакальные, так и депрессивные приступы. Однако в связи с тем, что лечение одним только литием занимает много времени, маниакальные приступы обычно лечат литием вместе с антипсихотиками, а депрессивные состояния — литием и антидепрессантами. Врачи должны помнить, что при лечении антидепрессантами возможны маниакальные эпизоды. В большинстве исследований сообщается, что поддерживающая терапия литием предупреждает рецидивы, а те рецидивы, которые все же возникают, протекают менее тяжело. Профилактическое действие лития, однако, не проявляется ранее, чем через несколько месяцев. Поэтому рецидив, наблюдающийся в течение этого времени, не следует рассматривать как неэффективность действия лития. Лечение литием показано некоторым больным циклотимией.

Шизоаффектнвные расстройства. Применение лития для лечения шизоаффективного расстройства (маниакальный тип) очень рекомендуется. Если у некоторых из этих больных наблюдаются депрессивные эпизоды и течение имеет особенно выраженный циклический характер, лечение литием также показано.

Тяжелая депрессия. Основным показанием к применению лития при депрессии является его использование как вспомогательного средства лечения ГЦА и ингибиторами МАО для того, чтобы превратить резистентного к терапии антидепрессантами больного в воспринимающего эту терапию. Литий может быть также эффективным у больных депрессией, которые фактически являются биполярными, но у которых еще не наблюдается первый максимальный эпизод. Более того, литий, по некоторым данным, эффективен при униполярной депрессии, если заболевание протекает очень циклично.

Шизофрения. Приблизительно от 1/5 до '/г больных шизофренией ощущают улучшение, когда к получаемой ими терапии добавляют литий. Больные, которые не могут получать терапию антипсихотиками, также лечатся литием. Литий ослабляет вспышки гнева у больных шизофренией.

Импульсивные расстройства. Импульсивные расстройства включают эпизоды ярости и агрессии. Больные, которые заранее не планируют этих вспышек и у кото-

162

рых эти эпизоды возникают без видимой причины, испытывают облегчение под влиянием лития. Эпизодические вспышки гнева у больных с умственной ретардацией также могут сниматься литием.

Другие расстройства. Имеются данные, что эпизодические расстройства, наблюдающиеся в предменструальном периоде, периодические нарушения, имеющие место у больных с пограничными состояниями и у больных с психической ретардацией, также могут снижаться под влиянием лития.

Руководство к клиническому применению

Литий является предпочтительным препаратом для лечения больных биполярным расстройством, если только нет противопоказаний к лечению этим препаратом и определенных показаний к лечению другими препаратами.

Начало лечения. Перед началом лечения следует провести обычное клиническое и лабораторное обследование. Лабораторное исследование должно включать уровень креатинина (или креатинин в моче за 24 ч, если есть сомнения относительно функции почек), функцию щитовидной железы (Т4, Т3, R4, FT и I и ТСГ), анализ крови, ЭКГ и тест на беременность, если есть подозрение на это.

Дозировка. Если больной ранее лечился литием и доза, которая использовалась в прошлый раз, известна, целесообразно начинать лечение с этой дозы, если только не произошли изменения в клиренсе лития. Для взрослых больных, рекомендуется начинать лечение с дозы лития на 300 мг на один прием. У более пожилых больных и у больных с нарушением функции почек доза должна составлять 300 мг один или два раза в день. Обычные дозы варьируют от 300 до 2100 мг/сут. Концентрация лития в сыворотке достигается через 5 дней, а в острых случаях можно достигнуть уровня препарата в сыворотке между 0,8 и 1,2 ЕД. Уровень лития следует определять через 12 ч после последней дозы. Уровень лития у больных, леченных медленно высвобождающимися препаратами, приблизительно на 30% выше. Применение дробных доз (от 3 до 4 доз в 1 сут) снижает расстройства клинической функции и помогает избежать наличия одного большого пика в уровне лития. В настоящее время широко обсуждается, верно ли утверждение о том, что несколько небольших пиков в день вызывают меньше побочных эффектов, чем один большой. Однако в настоящее время единая доза, которую можно считать стандартной, не установлена. Препараты медленно высвобождающегося лития можно давать два или три раза в день, и пик лития будет ниже, но преимущества такого метода пока еще не доказаны. Терапевтический курс лечения может продолжаться минимум 4—6 нед. Если к этому времени отмечается хоть какая-то реакция, в последующие 5 мес может наступить улучшение. Если лечение литием успешно, его можно продолжать минимум 6—9 мес, затем постепенно снижать дозу в течение месяца, если только больному не назначается профилактический курс поддерживающей терапии.

Уровни лития. Уровни лития у больного должны контролироваться еженедельно в течение первого месяца, а затем 1 раз в 2 нед в течение второго месяца. После 6 мес рекомендуется проверять уровень лития каждые 2 мес. Если состояние больного на литии стабильно в течение 1 года, можно проверять уровень его 3—4 раза в год.

Что нужно знать больному. Больному надо сказать, что изменения количества воды в организме и содержания соли влияют на количество выводимого из организма лития, в результате чего уровень лития либо повышается, либо понижается. Чрезмерное потребление натрия (например, резкое изменение диеты) вызовет снижение уровня лития. Напротив, слишком мало натрия (например, причудливая диета) потенциально может привести к токсическому уровню лития. Снижение жидкости в организме (например, чрезмерная потливость) может приводить к дегидратации и интоксикации литием.

Неудача в курсе лечения. Если в течение 4 нед отсутствует клиническая реакция на проводимое лечение, можно предпринять некоторое увеличение уровня (до 1,4 ЕД/л), если нет тяжелых побочных эффектов. Если после 2 нед на более высо-

163

ком уровне концентрации в плазме препарат все еще неэффективен, следует постепенно снизить дозу в течение 1—2 нед. К этому времени следует назначить другой терапевтический препарат.

Быстрая смена циклов. Одним из видов неудачного лечения является быстрая смена циклов — маниакальных и депрессивных эпизодов (более трех или четырех в год), которые не поддаются регулированию с помощью лития. Было высказано предположение, что быстрая смена циклов является поздно проявляющимся побочным эффектом введения ПДА. На быструю смену циклов может оказывать положительное влияние добавление левотироксина (Т4) по 0,3— 0,5 мг/сут. Механизм действия неизвестен. Частота циклов может снижаться также при замене литием карбамазепина или при добавлении лития к лечению карбамазепином.

Поддерживающая терапия. Решение назначать больному профилактическую поддерживающую терапию литием основывается на тяжести его заболевания, риске побочных эффектов лития и характеристиках системы функций организма. Уровень лития в плазме при поддерживающей терапии может быть ниже, чем тот, который необходим для лечения острого состояния. Обычно он составляет 0,6— 0,8 ЕД/л, хотя некоторые исследователи проводят успешно поддерживающую терапию при уровнях в сыворотке, равных всего 0,4 мгэкв/л. Кроме периодического измерения уровня лития, каждые 3—6 мес следует измерять уровень креатинина и ТСГ в сыворотке.

Побочные действия

Наиболее частыми побочными действиями от лечения литием являются нарушения со стороны желудка, увеличение массы тела, тремор, утомляемость и легкие когнитивные расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут включать тошноту, рвоту, понос, и их обычно удается ликвидировать, применив дробные дозы, давая литий с пищей или выбрав наиболее подходящий из имеющихся литиевых препаратов. Лечить увеличение массы тела и отеки невозможно, кроме как тем, чтобы больной поменьше ел и делал физические упражнения. Тремор поражает большинство пальцев и иногда усиливается, когда уровень препарата достигает максимума. Его можно уменьшить дальнейшим дроблением дозы. Пропранолол (30—160 мг/сут в дробных дозах) значительно снижает тремор у большинства больных. Утомляемость и легкие когнитивные расстройства проходят со временем. Редкие неврологические побочные действия включают симптомы легкого паркинсонизма, атаксии и дизартрии. При лечении литием часто отмечается лейкоцитоз, обычно он не причиняет какого-либо вреда.

Почечные эффекты. Наиболее частым побочным действием со стороны почек является полиурия со вторичной полидипсией. Этот симптом выявляется у 20— 25% леченых больных. Полиурия является вторичной по отношению к снижению поглощения жидкости из дистальных канальцев почек. Когда полиурия достигает значительной выраженности, надо тщательно следить за почечной функцией больного и собирать мочу каждые 24 ч для определения клиренса креатинина и консультировать больного с неврологом.

Вызванный литием несахарный диабет не реагирует на лечение вазопрессином; в результате этого объем мочи достигает 8 л в день и становится трудно поддерживать .адекватную концентрацию лития. Этот синдром можно лечить хлоро-тиазидом (500 мг/сут), гидрохлоротиазидом (50 мг/сут) или амилоридом (5— 10 мг/сут). Дозу лития следует уменьшить вдвое, а диуретик не начинать давать в течение 5 дней, поскольку он может вызывать задержку лития.

Считается, что наиболее серьезными почечными осложнениями, связанными с введением лития, являются гломерулопатия, интерстициальный нефрит и почечная недостаточность. Эти осложнения были впервые обнаружены на вскрытии больных, лечившихся литием, и исследовании их почек. Хотя сейчас установлено, что литий, как правило, не вызывает серьезных нарушений функции почек, врач должен тщательно исследовать малейшие отклонения в этой области.

Действие на щитовидную железу. Литий также действует на функцию щитовидной железы, в основном вызывая незначительное и кратковременное уменьше-

164

ние концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы. Имеются данные о том, что литий вызывает зоб (5%), легкий обратимый экзофтальм и гипертиреоидизм (3—4%). Около 50% больных, находящихся на длительном лечении литием, имеют патологическую реакцию ТРГ, и приблизительно 30% — повышенный уровень ТСГ. Если лабораторные тесты указывают на дисфункцию щитовидной железы, можно смело добавлять тиреотропный гормон. Периодически следует измерять уровень ТСГ. Гипертиреоидизм наблюдается редко.

Побочные действия на сердце. Действие лития на сердце напоминает эффект гипокалиемии на ЭКГ; оно вызывает замещение внутриклеточного калия ионом лития. Наиболее часто отмечается уплощение зубца Т на ЭКГ или инверсия его. Изменения незначительные и исчезают после выведения лития из организма, тем не менее важно иметь исходную ЭКГ и повторять ее ежегодно.

Так как литий подавляет пейсмекерную активность синуснопредсердного узла, лечение литием противопоказано больным с синусным синдромом. В редких случаях при лечении литием наблюдается застойная сердечная недостаточность и вентрикулярная аритмия.

Дерматологические эффекты. При лечении литием, особенно большими дозами, могут иметь место побочные эффекты со стороны кожи. Наиболее типичными являются: угреподобная, фолликулярная и макулопапулярная (пятнистая) сыпь, претибиальные изъязвления и усиление псориаза.

Имеются данные об облысении. Многие из этих осложнений исчезают при переходе на другой препарат лития или при обычном лечении этих заболеваний. Иногда из-за обострения псориаза или угреподобной сыпи приходится прекращать лечение литием.

Применение во время беременности. В первом триместре беременная женщина не должна получать литий, поскольку его применение связано с учащением случаев дефектов при родах, особенно аномалии Эбштейна, которая возникает у 3% младенцев, подвергшихся влиянию лития внутриутробно. Введение лития матери в течение последних месяцев беременности может привести к тому, что у новорожденных отмечается литиевая интоксикация. Этот синдром проявляется в летаргии, цианозе, патологических рефлексах и иногда— гепатомегалии.

Интоксикация литием. Симптомами литиевой интоксикации являются тяжелые проявления вышеописанных фармакодинамических органных взаимодействий. Это — тошнота, рвота, боли в животе, профузный понос, тяжелый тремор, атаксия, кома и припадки. Неврологическая патология начинается с умственной «спутанности», гиперрефлексии, наличия локальной неврологической симптоматики и дизартрии, эти явления могут перейти в кому и может наступить смерть. Может появиться и сердечная аритмия.

Передозировка. Передозировка литием находит выражение в тяжелой литиевой интоксикации. Лечение состоит в промывании трубкой с широким отверстием, так как препарат находится в желудке в виде комков. Активированный уголь при этом не помогает. Можно назначить осмотический диурез, двууглеродный натрий внутривенно и перитонеально или гемодиализ.

Взаимодействие между лекарствами

Большинство диуретиков (например, тиазиды, калий) и ингибиторы синтеза простагландинов (например, индометацин) могут повышать уровень лития до токсического. Осмотические диуретики, ингибиторы углеродной ангидразы и ксантины, включая кофеин, могут вызывать снижение уровня лития ниже терапевтического.

Когда антипсихотические препараты и литий вводятся вместе, может возникнуть синергическое усиление вызванных литием неврологических побочных эффектов. Это взаимодействие не связано, как думали раньше, специфически с сочетанием антипсихотика и галоперидола. Подобное сочетание лития с противосудорожными препаратами, включая карбамазепин, также может усиливать неврологические нарушения. Хотя разумно было бы прекратить введение препаратов

165

при наличии серьезных нарушений в виде токсичности, на практике оказывается возможным возобновить лечение обоими препаратами в меньших дозах без возвращения побочных эффектов.

АНТИ КОН ВУЛ ЬСАНТЫ

FDA в настоящее время не одобряет применения антиконвульсантов для лечения психических расстройств. Терапевтический курс этими препаратами может быть назначен, если есть показания; причины, по которым он назначается, должны быть изложены в письменной форме. Врач должен следить за новейшей литературой по лечению антиконвульсантами биполярных больных и все взвесить перед началом такого лечения.

Карбамазепин

Карбамазепин (рис. 6) одобрен для клинического применения в США для лечения эпилепсии височной доли и невралгии тройничного нерва. Хотя опыт применения карбамазепина в психиатрии относительно невелик, этот препарат является хорошей альтернативой лечению биполярных больных литием. Исследования показали, что карбамазепин эффективен как при лечении «острых» больных, так и для поддерживающей терапии биполярных больных. Биполярные больные, реагирующие на этот препарат, обычно имеют совершенно нормальную ЭЭГ. Другим возможным показанием для карбамазепина служат пограничные расстройства личности и атипичные депрессии, характеризующиеся ощущением деперсонализации и перцептивных нарушений.

Фармакокинетика и фармакодинамика. Карбамазепин всасывается медленно

и неравномерно: уровень максимума в плазме может быть достигнут через 4—24 ч после приема пероральной дозы. Связывание с протеинами плазмы и объем распределения высокие. Метаболизм этого препарата сложен из-за наличия активного метаболита и образования печеночного фермента при продолжении введения в течение первого месяца. Фармакодинамические эффекты карбамазепина неясны, но, возможно, он действует через ГАБА-ергическую систему или разрушая активность кальций-кальмодулинзависимых протеинокиназ.

Руководство к клиническому применению. Перед началом лечения следует сде-

лать обычные лабораторные анализы и провести исследование физического'статуса; особое внимание надо обратить на клинический анализ крови и тесты на функцию печени. Начальная доза 200 мг два раза в день; доза увеличивается на 200 мг/сут каждую неделю до тех пор, пока не будет достигнут уровень в плазме 6—8 мг/л. В некоторых работах указывается уровень в плазме— до 12 мг/л. Большинство врачей считают, что такого уровня трудно достигнуть, но это приходится делать, если у больного отсутствует хорошая реакция на препарат при более низких уровнях. Обычная дневная доза варьирует от 1200 до 2000 мг/сут в дробных дозах. Есть основания предполагать, но это еще не доказано, что если больной хорошо реагирует на карбамазепин в остром состоянии, то он сможет находиться на поддерживающей терапии длительное время при значительно более низком уровне в плазмр, чем это требовалось для лечения острого состояния.

Сочетание препаратов. Если больной не реагирует на литий или карбамазепин в отдельности, комбинация этих препаратов может вызвать хороший лечебный эффект. Из-за ряда случаев синергической нейротоксичности дозы надо повышать более медленно, чем если дается один препарат. Обычный терапевтический уровень обоих препаратов в крови должен быть достигнут прежде, чем будут сделаны выводы, что комбинация неуспешна.

Побочные эффекты. Наиболее частыми побочными действиями карбамазепина являются тошнота, рвота, сонливость, головная боль, атаксия и смазанное зрение. Эти симптомы можно уменьшить, повышая дозу более медленно. Развивается также некоторая толерантность к неврологическим побочным эффектам. Из-за наличия минимального риска гепатотоксичности следует тестировать функцию

166

Рис. 6. Молекулярная структура карбамазепина, вальпроевой кислоты, верапрамила и клонидина.

печени каждые 3—6 мес. В результате лечения карбамазепином может произойти ложный позитивный результат подавления дексаметазонового теста.

Наиболее серьезными осложнениями, связанными с карбамазепином, являются апластическая анемия и агранулоцитоз. У некоторых больных развиваются кратковременная лейкопения или тромбоцитопения. Устойчивая лейкопения требует консультации гематолога и может явиться поводом для прекращения лечения. Частота возникновения апластической анемии приблизительно 1 на 50000 и в 50% случаев наступает смерть. Несмотря на эту серьезную проблему, контроль за клиническим анализом крови каждые 3—6 мес после первых 3 мес лечения кажется достаточным.

Вальпроевая кислота

Данных, касающихся применения для лечения биполярных больных вальпроевой кислотой, меньше (см. рис. 1), чем в отношении карбамазепина. Тем не менее резистентным больным можно назначить этот вид лечения. Вальпроевая кислота сейчас одобрена для клинического применения в США только для лечения простых и сложных частичных припадков. До того, как начать лечение этим препаратом, врач должен ознакомиться с новейшей литературой.

Клоназепам

Клоназепам является антиконвульсантом бензодиазепинового ряда, одобренным для лечения акинетических и миоклонических припадков, рефрактерных абсансов и варианта малых припадков Леннокса— Гасто. Имеется несколько сообщений о том, что этот антиконвульсант эффективен при лечении мании у биполярных больных.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ

Верапамил и клонидин (см. рис. 6) также могут быть полезными для лечения биполярных расстройств, однако в настоящее время такое утверждение является еще преждевременным.

FDA не одобрило этих препаратов для данного применения, и врач должен обращаться к литературе в поисках нужных данных. Несколько более убедительные данные существуют в отношении верапамила, чем клонидина.

167

Верапамил

Верапамил является ингибитором кальциевых каналов, который действует, тормозя внутренний приток кальция в нейроны. Имеются 4 исследования, проведенные двойным слепым методом, с плацебоконтролем и 6 неконтролируемых, касающихся эффективности верапамила при лечении мании. Верапамил в дозах 320—480 мг/сут может использоваться и для острой, и для поддерживающей терапии, в том числе и тех больных, которые не полностью реагируют на литий или очень страдают от его побочных действий. Побочные действия верапамила ограничены и сводятся к легкому понижению артериального давления и учащению пульса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bond W. S. Psychiatic indications for clonidine: The neuropharmacologic and clinical basis.—J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 81.

Chouinard G., Young S.N., Annable L. Antimanic effects of clozepam.— Biol. Psychiatry, 1983, 18, 451. Dubovsky S. L. Calcium anagonists: A new class of psychiatric drugs? — Psychiat. Ann.,

1986, 16, 724. Goodnick P. J., Fieve R. R., Schlegel A., Baxter N. Predictors of interepisodic symptoms

and relapse in affective disorder patients treated with lithium carbonate.— Am, J. Psychiatry, 1987, 144, 367. Hart R. G., Easton J. D. Carbamazepine and

hematological monitoring.—Ann. Neurol.,

1982, 11, 309. Jefferson J. W., Greist J. H., Ackerman D. L. Lithium Encyclopedia for Clinical Practice,

ed. 2. American Psychiatric Press, Washington, D. C., 1986. Kishimoto A., Ogura C, Hazama H. Long-term prophylactic effects of carbamazepine in

affective disorder.—Br. J. Psychiatry, 1983, 143, 32 7. Post R.M., Uhde T. W. Carbamazepine in bipolar illness.— Psychopharm. Bull. , 1985,

21, 10. Puzynski S., Klosiewicz L. Valproic acid amide in the treatment of affective and schizoaf-

fective disorders.—J. Affective Disorders, 1985, 6, 115.

Ramsey T.A.. Cox M. Lithium and the kidney.—Am. J. Psychiatry, 1982, 13 9, 443. Samiy A.H., Rosnick P.B. Early identification of renal problems in patients receiving

Stancer H. C. Persad E. Treatment of intractable rapid-cycling manic depressive disorder with levothyroxine.—Arch. Gen. Psychiatry, 1981 , 39, 311. Swann A. C, Koslow S.H.. Katz M. M. et al. Lithium carbonate treatment of mania.—

Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 44, 345.

24.5. ЛЕКАРСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОГИ И БЕССОННИЦЫ

ВВЕДЕНИЕ

Некоторые препараты, используемые для лечения расстройств в виде тревожности, называются антитревожными веществами, анксиолитиками или малыми транквилизаторами. Термин малые транквилизаторы считается неправильным, так как он вносит путаницу между этим классом препаратов с большими транквилизаторами, ошибочным, но часто используемым термином для обозначения антипсихотических препаратов. Гетероциклические пре-

168

параты, ингибиторы моноаминоксидазы, фенотиазины и пропранолол также применяются для лечения различных тревожных расстройств. Однако эти препараты не относятся к противотревожным средствам.

Почти все противотревожные препараты классифицируются также как седативно-гипнотические. Седативный препарат снижает активность в дневное время, смягчает возбуждение и вызывает общее успокоение больного. Гипнотические (снотворные) препараты вызывают сонливость и облегчают наступление и поддержание сна. В целом, большинство препаратов, обсуждаемых в этой главе, действуют как снотворные при высоких дозах, как анксиолитики при средних дозах и как седативные — при низких.

Кроме этих показаний, бензодиазепины и барбитураты используются как анестетики в дозах, превышающих те, которые нужны для сна, и оба эти препарата используются также как антиконвульсанты. Бензодиазепины в клинической практике используются также для расслабления мышц.

Бушпирон является важным исключением из обычного правила, что анксиолитические препараты являются также седативными и снотворными. Бушпирон — это азашпиродеканедион, который фармакологически отличается от бензодиазепинов. Кроме отсутствия седативно-гипнотических свойств, бушпирон имеет значительно более длительное время до начала анксиолитического действия (1—3 нед) и, по-видимому, вызывает меньшее привыкание и абстиненцию. Однако бушпирон является совершенно новым препаратом, и ранний энтузиазм может уменьшаться с последующим клиническим опытом. Тем не менее препарат вызвал большой интерес в основных нейронауках, поскольку он позволяет отдифференцировать анксиолитические эффекты от седативных свойств.

Хотя в эту группу включен целый ряд классов препаратов, только несколько из этих препаратов используются в настоящее время для лечения в клинической практике. Преобладающее большинство прописываемых анксиолитиков составляют бензодиазепины, их же назначают как седативные и снотворные. Бушпирон также получил широкое распространение как анксиолитик. Барбитураты назначаются по определенным, специфическим показаниям, а хлоралгидрат и, возможно, антигистаминные продолжают использоваться как легкие седативно-гипнотические. Остальные препараты, относящиеся к этому классу, используются редко.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

Бензодиазепины стали привычным лекарством, предпочитаемым другим препаратам в связи с тем, что у них более высокий терапевтический индекс и значительно меньший потенциал привыкания, чем у многих других препаратов этого класса.

169

Классификация

Ядро бензодиазепинов состоит из бензольного кольца, слившегося с семисторонним диазепиновым кольцом. Все клинически важные бензодиазепины также имеют второе бензольное кольцо, прикрепленное к углероду в позиции 5 на диазе-пиновом кольце (рис. 7). Бензодиазепины можно подразделить на 2-кето-, 3-гидро-

Рис. 7. Типичная структура бензодиазепинов.

или триазоло-бензодиазепины (табл. 15). 2-Кето-бензодиазепины имеют кетогруппу вне атома углерода в позиции 2 в диазепиновом кольце. Хотя хлордиазепоксид имеет другую замену (- NHCH,) в этой позиции, его лучше классифицировать вместе с 2-кето-производными. З-Гидрокси-бензодиазепины имеют гидроксильную группу на углероде в 3-й позиции диазепинового кольца. Триазолобензодиазепины имеют триазольное кольцо, слившееся с азотом в позиции 1 и с углеродом в позиции 2 диазепинового кольца.

Таблица 15. Классификация бензодиазепинов

Фармакокинетика

За исключением хлоразепата все бензодиазепины полностью всасываются неизмененными из желудочно-кишечного тракта. Хлоразепат превращается в дезметилдиазепам в желудочно-кишечном тракте и всасывается в этом виде. Всасывание, достижение максимального уровня и начало действия наиболее быстрые для следующих препаратов каждого класса: 2-кето-диазепам; 3-гидрокси-лоразепам; триазоло-оба, альпразолам и триазолам имеют одинаково быстрое действие. Быстрое начало эффекта важно для больных, которые принимают единичную дозу

170

бензодиазепинов, чтобы справиться со внезапной вспышкой тревоги. Быстрое начало действия для этих лекарств может быть частично отнесено за счет их растворимости в липидах, характеристики, которые в 5 раз различаются у разных бензодиазепинов. Диапазон времени до достижения максимума уровня в плазме от 1 до 3 ч, хотя празепаму может потребоваться до 6 ч. Может иметь место вторичный пик уровня в плазме через 6—12 ч после энтерогепатической рециркуляции. Хотя некоторые бензодиазепины можно вводить внутримышечно, только лоразепам обладает быстрой и надежной растворимостью. Внутримышечное введение лоррзепама начинает вытеснять использование внутривенно вводимого диазепама в случаях неотложной психиатрической помощи; возможным исключением является помощь при интоксикации РСР.

Метаболизм бензодиазепинов у этих трех классов различен. Хлордиазепоксид метаболизируется в диазепам, затем в дезметилдиазепам (нордиазепам), затем в оксазепам и в конце концов в глюкуронид. Диазепам, хлоразепам, празепам и галазепам метаболизируются сначала до дезметилдиазепама, а затем проделывают тот же путь, что и хлордиазепоксид. Метаболизм флуразепама проходит сходные биохимические стадии. В результате медленного метаболизма дезметилдиазепама все 2-кето-бензодиазепины имеют полупериод жизни в плазме от 30 до 100 ч и являются, таким образом, бензодиазепинами длительного действия. Полупериод жизни в плазме может быть равным 200 ч у лиц, генетически медленно метаболизирующих эти вещества. Так как может потребоваться вплоть до 2 нед, чтобы достигнуть устойчивого уровня этих препаратов в плазме, у больного может развиться токсичность через 7—10 дней лечения на дозах, которые могут казаться врачу терапевтическими. Наиболее подвержены токсическому влиянию бензодиазепинов лица с болезнями печени и пожилые больные, если бензодиазепины даются повторно или в высоких дозах.

З-Гидрокси-бензодиазепины имеют короткий полупериод жизни (10—30 ч), поскольку они метаболизируются непосредственно глюкуронидатионом, и, таким образом, не имеют активных метаболитов. Триазолобензодиазепины гидроксилируются перед тем, как они метаболизируются глюкуронидатионом. Альпразолам имеет полупериод жизни от 10 до 15 ч, а триазолам — наиболее короткий полупериод жизни (2—3 ч) из всех бензодиазепинов.

Фармакодинамика

Бензодиазепины связываются со специфическими центрами рецепторов, которые примыкают к участкам, связывающимися с ГАБА и с хлоридными каналами. Связывание бензодиазепинов повышает аффинность ГАБА-рецепторов к ГАБА, таким образом увеличивая приток ионов хлоридов в нейроны.

Толерантность, зависимость и абстиненция. Когда бензодиазепины используются в течение короткого периода времени (1—2 нед) в умеренных дозах, обычно толерантность зависимости и абстиненции не отмечается. Очень кратковременно действующие бензодиазепины (например, триазолам) являются небольшим исключением из этого правила, так как некоторые больные ощущают усиление тревоги в день, когда они перестают принимать транквилизатор. У некоторых больных развивается также толерантность к анксиолитическому действию бензодиазепинов, и для поддержания клинической ремиссии требуется повышать дозы. Имеется также кросс-толерантность среди большинства антитревожных препаратов, относящихся к разным классам; заметное исключение представляет собой бушпирон. Появление абстинентного синдрома от бензодиазепинов зависит от длительности периода времени, когда больной принимал препарат, дозы, на которой он находился, скорости, с которой проводилось понижение дозы препарата и полупериода жизни определенного вещества. Синдром абстиненции состоит из периферических и субъективных симптомов тревоги. Другие симптомы включают раздражительность, шум в ушах, гипертензию, головную боль, бессонницу «отдачи» и неприятного содержания сны. Более серьезными симптомами является депрессия, паранойя, делирий и припадки. Частота этого синдрома, по данным разных авторов, различна; однако некоторые черты этого синдрома могут проявляться

171