5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

в школе, в комбинации с действенными поведенческими методами, представляет собой наиболее эффективный метод лечения для многих аутичных детей и помогает лучше, чем другие поведенческие подходы. Исследования, проведенные с хорошим контролем, показывают, что с помощью этого метода можно добиться значительного улучшения знания языка и ослабления дезадаптивного поведения. Тщательное обучение, включая индивидуальные занятия с родителями, относительно того, как можно улучшить поведение и выработать полезные навыки у их детей, помогает и самим родителям справиться с проблемами и трудностями и детям приобрести знания языка и улучшить когнитивные и социальные сферы поведения. Однако программы обучения довольно насыщенные и требуют, чтобы родители уделяли этому много времени. Аутичным детям требуется максимально возможная организованность в обучении, и желательно, чтобы оно занимало в день столько часов, сколько ребенок может выдержать.

Хотя ни один из препаратов не оказался специфическим для этого расстройства, психофармакология является важным дополнением к всеобъемлющей лечебной программе. Введение галоперидола редуцирует как поведенческие отклонения, так и ускоряет обучение. Препарат снижает гиперреактивность, стереотипии, замкнутость, суетливость, патологическое взаимодействие с предметами, раздражительность и лабильность аффекта. Это подтверждает, что разумное использование галоперидола может оказаться эффективным и дать хороший долговременный прогноз. При тщательном клиническом контроле поздняя и инвализирующая гиперкинезии и патологическая замкнутость наблюдаются не часто, и, по имеющимся на сегодня данным, они обратимы.

Фенфлурамин, препарат с антисеротонинергическими свойствами, влияет на поведение и аутизм, редуцируя эти проявления, как становится ясно из рассмотрения клинических случаев, в которых отмечается хороший эффект этого препарата при лечении аутичных детей.

ПЕРВАЗИВНОЕ РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕМОЕ (ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ. ДНО)

Первазивное расстройство развития, нигде более не определяемое, надо диагностировать, когда ребенок обнаруживает качественные нарушения в развитии социальных взаимоотношений и вербальных и невербальных способностей к общению, но не отвечает критериям для расстройства в виде аутизма, шизофрении или шизотипальных или шизоидных особенностей личности. У некоторых детей с этим диагнозом может обнаруживаться выраженное сужение круга интересов и деятельности. При этих расстройствах обычно имеет место лучший прогноз, чем при расстройстве в виде аутизма.

242

Лечение первазивных расстройств развития, ДНО

Этим детям требуется широкий эго-воспитательный подход, который помогает развитию определенных адаптивных навыков. Эффект поведенческой терапии заключается в подавлении специфических нарушений поведения, включая социальные взаимодействие и реакции, способность к подражанию и общение.

Большие транквилизаторы применяются для воздействия на специфические нарушения поведения, например, хлорпромазин — для снижения гиперактивности, трифлуоперазин— для преодоления выраженной апатии и гипоактивности. Однако эти препараты не всегда оказывают хороший эффект на общее состояние ребенка

спервазивными расстройствами развития или с детской шизофренией или же на прогноз течения расстройства в целом. Аллопуринол в сочетании с диетой с низким содержанием пурина у больных

сгиперурикозурией в некоторых случаях бывает эффективным. При выполнении терапевтической программы следует выде-

лить специфические нарушения в развитии ребенка и организованности мышления, ощущений и социальных реакций и попытаться улучшить навыки в тех областях, где имеются нарушения. С помощью психотерапии можно улучшить язык ребенка, мышление и социальное реагирование перед тем, как приступить к разрешению внутренних эмоциональных и мотивационных конфликтов.

Образование у таких детей должно строиться по строго очерченной программе, причем терапевтическое воздействие должно разрабатываться для каждого дня и длиться в течение продолжительного отрезка времени. Случайные, нерегулярные или нечастые занятия взрослых с такими детьми не эффективны. Помощь детям и их семьям должна оказываться как можно раньше.

Изменения в терапевтической программе также иногда бывают полезными. Так, иногда можно помещать ребенка в стационар и отрывать от семьи на некоторое время. В других случаях помогают специализированные школы в дневное время.

ШИЗОФРЕНИЯ, НАЧИНАЮЩАЯСЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Многие факты указывают на то, что шизофрения является отдельным заболеванием. Глубокие нарушения у очень маленьких детей могут проявляться ограниченными способами. Небольшая подгруппа аутичных детей может оказаться больными шизофренией с очень ранним началом, когда дети еще не достигли стадий развития, на которых симптомы могут оказаться достаточно выраженными для того, чтобы поставить диагноз шизофрения. В небольшом числе работ отмечается, что иногда дети, которые, будучи очень маленькими, отвечают критериям инфантильного аутизма, в дальнейшем начинают отвечать критериям шизофрении; возможным исключением является отсутствие ухудшения по сравнению с предыдущими уровнями развития функций.

243

Fish В., Ritvo E.R. Psychoses ofchildhood.— In: Basic Handbook of Child P sychiatry, vol. 2/Ed. J. D. Noshpitz, p. 249. Basic Books, New York, 1979.

Folstein S., Rutter M. Infantile autism: A genetic study of 21 twin pairs.—J. Child. Psychiatry, 1977, 18, 297.

Green W.H., Campbell M., Hardesty A.S. et al. A comparison of schizophrenic and autistic children.—J. Am. Acad. Child Psychiatry, 19 84, 23, 399.

Hermelin B. Coding and the sense modalities.— In: Early Childhood Autism: Clinical, Education and Social Aspects, ed. 2/Ed. L. Wing, p. 35. Pergamon, Oxford, England, 1976.

Ritvo E. R., Freeman B. J., Geller E., Yuwiler A. Effects of fefluramine on 14 outpatients with the syndrome of autism.—J. Am. Aca d. Psychiatry, 1983, 22, 549-558.

Rutter M. Cognitive defects in the pathogenesis of autism.— J . Child. Psychol. Psychiatry, 1983, 24, 513.

Rutter M. Infantile autism and other pervasive developmental disorders.— In: Childhood Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 545. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Rutter M. The treatment of autistic children.—J. Child. Psycho l. Psychiatry, 1985, 26,193.

Глава 28

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

28.1. НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТИ К АРИФМЕТИЧЕСКОМУ СЧЕТУ

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение развития способности к арифметическому счету является одним из нарушений, относящихся к способности к обучению, которое в DSM-III-R обозначено как категория специфических расстройств развития. В прошлом это расстройство было известно под разными названиями: акалькулия, дискалькулия и нарушение способности к арифметическому счету.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Нарушение способности к арифметическому счету имеет следующие клинические особенности и критерии: ежедневные дела, связанные с выполнением арифметических действий, выполняются субъектом ниже его или ее интеллектуальных возможностей, и это нарушение подтверждается стандартизированными тестами. Ниже приведены диагностические критерии при нарушении способности к арифметическому счету: А. Выполнение арифметических действий, как показывают стандартизированные, индивидуально предъявляемые тесты, значительно ниже ожидаемого уровня, принимая во внимание уровень образования субъекта и интеллектуальные возможности, тестируемые по индивидуально предъявляемому IQ. Б. Нарушение, отмеченное в А, значительно препятствует успеваемости или прогрессу в повседневной жизни, требующей выполнения арифметических действий. В. Не связано с дефектами в области зрения или слуха или с неврологическим расстройством.

В соответствии с DSM-III-R имеется множество способностей, которые могут быть нарушены при специфическом нарушении арифметического счета, включая лингвистические способности (такие, как понимание или называние математических терминов, понимание или называние математических операций или концепций и превращение письменных задач в математические символы), перцептивные способности (такие, как распознавание или

246

чтение цифровых символов или арифметических знаков и объединение предметов в группы), способность к концентрации внимания (например, правильно переписать цифры, запомнить цифры, которые были «в уме», и следить за знаками действий, которые следует выполнить) и математические способности (такие, как последовательность выполнения математических операций, счет предметов и выучивание таблиц арифметических действий).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения нарушений способности к арифметическому счету неизвестна, но они встречаются реже, чем нарушение способности к чтению. Неизвестно также, у кого они чаще встречаются — мальчиков или девочек. Общепринято, что некоторые дети рождаются с исключительно выраженным талантом к математике и обнаруживают значительные способности к математике с раннего детства. Это указывает на возможность рождения детей также с плохими способностями к овладению арифметикой.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина нарушений способности к арифметическому счету неизвестна. В более ранних теориях высказывалось предположение, что в правом полушарии мозга, в частности, в затылочной доле, имеет место неврологическое нарушение. Эти области «ответственны» за переработку зрительно-пространственных стимулов, которые в свою очередь «ответственны» за математические способности. Однако эта теория не подтвердилась в последних нейропсихиатрических исследованиях.

Современная точка зрения на этиологию — многофакторность. Зрелость, когнитивные, эмоциональные, социальноэкономические факторы и образование играют свою роль в развитии данного расстройства и его выраженности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В большинстве случаев нарушение способности к арифметике может быть диагностировано во втором и третьем классе школы. У пораженных детей способность к овладению простыми арифметическими действиями, например счетом или прибавлением даже единиц, значительно ниже ожидаемых норм, тогда как в других областях дети обнаруживают нормальные способности.

Во время первых трех лет средней школы ребенок с нарушением способности к арифметическому счету может обнаружить определенный прогресс, опираясь на свою механическую память. Но вскоре, по мере того, как арифметика становится более сло-

247

жной и требуются более высокие уровни различения и оперирования пространственными и цифровыми отношениями, наличие расстройства становится все более явным.

Некоторые исследователи подразделяют расстройство на несколько субкатегорий: 1) трудности в осознанном овладении счетом; 2) трудность в овладении кардинальными и ординарными системами; 3) трудность в выполнении арифметических операций; 4) трудность в объединении предметов в группы. Кроме того, трудности могут иметь место в понимании вербальных и зрительных символов, запоминании последовательных шагов арифметических операций, понимании устойчивости количества и нахождении принципов решения задач. При этом у детей сохраняются хорошие слуховые и вербальные способности.

Связь между нарушением способности к счету и другими, языковыми нарушениями и нарушениями общей успеваемости еще не вполне ясна. Хотя дети с нарушением развития языковых способностей, рецептивных или экспрессивных, не обязательно страдают нарушением способности к счету, оба эти расстройства часто сосуществуют, поскольку оба связаны с нарушением процесса кодирования и декодирования.

У некоторых детей с нарушениями арифметических способностей отмечаются также трудности в обучении чтению и правописанию. Дети с церебральным параличем могут иметь нарушение арифметических способностей при сохранности интеллекта в других сферах.

Сопутствующие особенности включают расстройства развития в определенных областях, в успеваемости, не связанной с арифметическими способностями, и вторичные поведенческие и эмоциональные нарушения. Еще имеют место рецептивные расстройства языка, нарушения способности к чтению, нарушение развития экспрессивной памяти и дефицит внимания. Часто у детей младшего школьного возраста с нарушением арифметических способностей эти сопутствующие нарушения являются основной жалобой. При обследовании таких детей надо выяснять, действительно ли нарушение арифметических способностей является первичным расстройством или оно сопутствует другому расстройству развития.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Нарушение арифметических способностей обычно становится явным примерно у детей 8-летнего возраста (третий класс). У некоторых детей это расстройство проявляется раньше (первый класс) или может не обнаруживаться до 10 лет (пятый класс) или даже позже. На сегодня немного исследований посвящено изучению особенностей нарушения развития определенных способностей и академической успеваемости у детей, которым ставится

248

этот диагноз в младшем школьном возрасте. Однако нелеченые дети с умеренным нарушением арифметических способностей или те, у которых не удается преодолеть это нарушение занятиями с репетиторами, могут обнаруживать осложнения, которые включают значительное отставание в успеваемости, слабую выраженность концепции своего «Я», депрессию и фрустрацию. Это может приводить к отказу от посещения школы, прогулам или нарушениям поведения.

ДИАГНОЗ

В типичных случаях нарушения развития арифметических способностей тщательное исследование успеваемости в школе позволяет выявить это расстройство в раннем детском возрасте. Точный диагноз можно поставить после того, как будут проведены арифметические тесты и их показатели окажутся намного ниже ожидаемого уровня, причем даются стандартизированные тесты на интеллект для определенного школьного возраста. Первазивное расстройство личности или умственная отсталость должны быть исключены, прежде чем подтвердится первичный диагноз нарушения развития арифметических способностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нарушение арифметических способностей имеет место при умственной отсталости, где оно сопровождается глобальным нарушением интеллекта в целом. В обычных случаях, при легкой умственной недостаточности, арифметические способности могут быть значительно ниже ожидаемого уровня, если учесть возраст ребенка и его обучение. В таких случаях требуется дополнительное исследование нарушения арифметических способностей, поскольку лечение нарушения арифметических способностей очень важно для дальнейшей жизни ребенка — в том смысле, что поможет ему найти лучшую работу, чем при плохих способностях. Однако и при неадекватном обучении способности ребенка к арифметике остаются на низком уровне, о чем можно судить по показателям тестов. В этих случаях дифференциальному диагнозу помогает обследование других детей этого же класса: если и у них плохие успехи по арифметике — виновато преподавание. При нарушении арифметических способностей могут иметь место нарушения поведения и дефицит внимания с гиперактивностыо и их следует исключить как первичное заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время наиболее эффективным лечением нарушения арифметического счета является корригирующее обучение. Относительно эффективности различных методов этого обучения

249

существует много противоречий. Однако единодушное мнение отмечается по вопросу о том, что только в том случае, если методы лечения и пособия отвечают запросам данного ребенка, они могут оказаться полезными для обучения; должен приниматься во внимание подтип расстройства и тяжесть имеющихся нарушений, а также конкретная программа обучения. Проект MATH с самоинструктированием и групповым инструктированием при обслуживании обучения оказался успешным для некоторых детей, страдающих нарушением арифметических способностей. Плохая координация, которая может сопровождать это расстройство, требует физической терапии и сенсорной интеграции активности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Badian N.A. Dyscalculia and nonverbal disorders of learning.— I n: Progress in Learning Disabilities, vol. 5/Ed. H. R. Myklebust. Grune aand Stratton, New Yok, 1983.

Johnson D., Myklebust H. Learning Disabilities: Educational Principles and Practices. Grune and Stratton, New York, 1967.

Kosc L. Neuropsychological implications of diagnoses and treatment of mathematical disabilities.— Top. Lang. Learn. Disord., 1981, 1, 19.

McCleod Т. М., Crump W. D. The relationship of visuospatial skills and verbal ability to learning dsabilities in mathematics.— J. Learn. Dis., 1978, 11, 237.

McEntire E. Learning disabilities and mathematics.— Top. Learn. Disabil., 1981, 1, 1. Rourke B. P., Strong J. D. Subtypes of reading and arithmetic disabilities: A neuropsyc-

hological analysis.— In: Developmental Neuropsychia try/Ed. M. Rutter, p. 473. Guilford Press, New York, 1983.

Yule W., Landsdown R., Urbanowicz M. Predicting educational attainment for WISC-R in a primary school sample.— Brit. J. Psychol., 1982 , 21, 43.

28.2.РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ ЭКСПРЕССИВНОГО ПИСЬМА

ВВЕДЕНИЕ

Способность трансформировать свои мысли в письменную форму— в слова и предложения — требует мультимодальной сенсомоторной координации с довольно раннего возраста. Это нарушение, проявляющееся в младших классах школы, затем в высшей школе и, наконец, во взрослом возрасте, может становиться угрожающим в отношении возможности достижения успехов пораженным субъектом, его способности занять выгодное место и заниматься интеллектуальной деятельностью.

Расстройство развития экспрессивного письма составляет новую категорию заболеваний в DSM-III-R. С клинической точки зрения, расстройство рассматривается как отчетливое и специфическое нарушение развития.

250

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

DSM-III-R определяет расстройство развития экспрессивного письма как нарушение способности к обучению, впервые проявляющееся в детстве, характеризующееся плохими успехами в области овладения письмом и композицией (правописание слов и выражение мыслей), если принять во внимание интеллектуальные способности и образование субъекта. Уровень измеряется стандартизированным тестом, по которому показатели субъекта ниже ожидаемых.

Это расстройство не связано с дефектом в области слуха или зрения или же с неврологическим расстройством. Ниже приводятся диагностические критерии для диагностического расстройства экспрессивного письма: А. Способность к письму, измеренная по стандартному, индивидуально предъявляемому тесту, значительно ниже ожидаемого уровня, учитывая образование и интеллектуальные способности ребенка (определяемые при индивидуальном предъявлении теста IQ). Б. Нарушение А. значительно влияет на достижения в учебе или удовлетворение ежедневных нужд, требующих составления текстов в письменной форме (правописание слов и выражение мыслей в виде грамматически верных предложений и организации абзацев). В. Не связано с дефектом остроты зрения или слуха или с неврологическим расстройством.

Данный диагноз может быть поставлен только если нарушение очень значительное и препятствует успехам в учебе или удовлетворению повседневных нужд, требующих способностей в экспрессивном письме.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точные цифры относительно частоты нарушений экспрессивного письма отсутствуют. Однако клинические особенности этого расстройства часто проявляются у лиц, которые страдают также расстройством в области рецептивного или экспрессивного языка или расстройством чтения. Оказывается, что разницы в частоте этих случаев у мужчин и женщин нет. Имеются некоторые указания, что пораженные субъекты более часто происходят из семей, среди членов которых отмечается это расстройство.

этиология

Расстройство развития экспрессивного письма является новым типом нарушения, которое лишь недавно стало изучаться. Психиатры стали лучше знать это расстройство и больше им интересоваться из-за его побочных действий — последствием его является некомпетентность субъекта в письме, от которой он очень страдает.

251