5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

в виде гиперактивности с дефицитом внимания в возрасте младше 3 лет, в основном из-за перекрывающихся характеристик незрелой нервной системы в норме и признаков нарушения зрительномоторного восприятия, которые часто наблюдаются у детей с РГДВ.

Состояние тревоги у слишком тревожных детей или неспецифическое расстройство в виде тревожности также надо исключить. Тревога может сопровождать РГДВ как вторичная характеристика: тревога сама по себе может проявляться чрезмерной активностью и легкой отвлекаемостью. У многих детей с расстройством в виде гиперактивности с дефицитом внимания развивается вторичная депрессия как реакция на продолжающуюся фрустрацию по поводу их неспособности к обучению и низкой самооценки. Ее надо отличать от первичной депрессии, когда более типичными являются гипоактивность и замкнутость.

Различные формы расстройств поведения с гиперактивностью и агрессией можно спутать с расстройством в виде гиперактивности с дефицитом внимания, которые часто связаны с этим расстройством и являются вторичными к нему. Часто наблюдается сочетание расстройства поведения и РГДВ, и в этом случае надо ставить оба диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого состояния, являются стимуляторами ЦНС. В основном это сульфат дексамфетамина (Декседрин), метилфендиат (Риталин) и пемолин (Цилерт). У ребенка может иметь место хорошая реакция на один препарат и плохая на другой; индивидуальные дозы также вариабельны.

Механизм действия стимуляторов неизвестен, но к ним может возникать идиосинкразия, проявляющаяся в снижении двигательной активности и еще большем снижении способности поддерживать внимание. Эти препараты могут отрицательно влиять на рост и массу тела, поэтому нет единого мнения о целесообразности их применения. Некоторые исследователи сообщают, что ребенок под влиянием этих препаратов перестает расти и не прибавляет в весе. Эти возможные побочные эффекты надо сопоставлять с положительными эффектами в каждом случае. Разногласия существуют также по вопросу о привыкании и возникновении зависимости к этим препаратам; однако, если подходить с осторожностью и придерживаться рекомендованных доз, их преимущества сильнее, чем риск к привыканию. Другим рекомендуемым препаратом является вещество, которое вначале было предложено как антидепрессант — гидрохлорид имипрамина (тофранил). Но он

292

вначале не предназначался для РГДВ или вообще для детей младше 6 лет, поскольку дети могут сильнее, чем здоровые взрослые, реагировать на его кардиотоксическое действие. Преимуществом имипрамина является то, что он не вызывает привыкания. Действие этих препаратов осуществляется через катехоламины. Их надо использовать у детей с осторожностью из-за потенциального токсического эффекта.

Психотерапия

Применение лекарств только изредка позволяет добиться полного выздоровления детей с РГДВ; требуется также психологическая помощь им и их семьям. Эта помощь должна обеспечить детям возможность понять значение проводимого им лечения и рассеять ложные представления (такие, как «я сумасшедший»); необходимо объяснить, что химиотерапия является только вспомогательным средством. Этим детям надо понять, что лечение не ставит целью совершенствовать их и что они, как и все люди, имеют право на то, чтобы иногда быть непредсказуемыми, не соглашаться с чем-нибудь и быть «трудными».

Когда таким детям не только разрешают, но даже помогают структурировать свое окружение, у них уменьшается тревога. Таким образом, родители и учителя должны подобрать подходящую структуру, включающую вознаграждение и наказание с использованием модели поведения, и распространить ее на физическое и интерперсональное окружение. Почти универсальным требованием является помощь родителям в том, чтобы они поняли, что, если их детям все позволять, это не принесет им пользы. Они должны также понять, что, несмотря на наличие определенных недостатков, их дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами, включая стандартную интроекцию и выработку нормального, гибкого суперэго. Поэтому дети с РГДВ не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требований, ожиданий и планов, которые применяются к другим детям.

Оценка терапевтического прогресса

Контроль за состоянием устанавливается с начала лечения. Из-за того, что более всего страдает школьная успеваемость, специальное внимание и усилия следует приложить для установления и поддержания близкого рабочего сотрудничества со школой, где учатся дети.

У большинства больних стимуляторы снижают гиперактивность, отвлекаемость, импульсивность, эксплозивность и раздражительность. Факты о том, что лечение непосредственно улучшает какие-либо из имеющихся нарушений, отсутствуют, хотя дефицит внимания ослабевает и дети учатся более успешно. Следователь-

293

но, лечение обеспечивает условия, способствующие улучшению академической успеваемости, но будет ли она на деле улучшаться, зависит от того, что сделает школа в этом направлении.

Недифференцированное расстройство с дефицитом внимания

Это расстройство является следствием РГДВ, которое не проходит к 13-летнему возрасту. Из истории болезни видно, что больной был болен с детства, причем заболевание отвечает критериям РГДВ. Во взрослом периоде жизни резидуальными признаками заболевания являются импульсивность и дефицит внимания (например, трудности в организации и завершении работы, неспособность к концентрации внимания, повышенная отвлекаемость и внезапные решения, не продуманные относительно их последствий). Многие из этих "больных страдают вторичной депрессией, которая сочетается с низкой самооценкой, связанной с нарушением у них способности к выполнению тех или иных заданий и отражается как на профессиональной, так и на общественной деятельности. Для лечения этого расстройства применяется амфетамин (5—40 мг/сут) или метилфендиат (5—60 мг/сут). При положительном действии наблюдается увеличение периодов удержания внимания, понижение импульсивности и улучшения настроения. Психофармакологическая терапия иногда продолжает проводиться. Из-за потенциальной возможности привыкания врач должен тщательно контролировать лечение и осложнения. DSM-III-R утверждает, что необходимы дальнейшие исследования в этой области. Ниже приводятся диагностические критерии для недифференцированного расстройства с дефицитом внимания. Это резидуальная категория для нарушений, при которых доминирующей устойчивой особенностью является выраженное нарушение внимания, уровень которого не соответствует возрасту, и не являющегося симптомом другого заболевания, такого, как задержка умственного развития или РГДВ, или же дезорганизованное и хаотическое поведение. Некоторые из этих нарушений, которые в DSM-III-R названы расстройством в виде гиперактивности без дефицита внимания, должны входить в эту категорию. Для того, чтобы судить о валидности этой диагностической категории, необходимы дальнейшие исследования, и если ответ будет положительным, как их назвать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Biederman J., Munir К., Knee D. et al. High rate of affective disorders in probands with attention deficit disorder and in their relatives: A controlled family study.— Am. J. Psych., 1987, 144, 330.

Loney J., Kramer J., Milich R. The hyperkinetic child grows up: Predictors of symptoms,

294

deliquency, and achievement at follow-up.— In: Psyc hosocial Aspects of Drug Treatment for Hyperactivity/Eds. K. D. Gadow, J. Loney, p. 381. Westview Press, Boulder, CO, 1981.

Rutter M., Graham P., Yule W. A neuropsychiatric study in childhood.— Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 1.

Silver L. B. A proposed view on the etiology of the neurological learning disability syndrome.—J. Learn. Disabil., 1971, 4, 1 23.

Taylor E. Syndromes of overactivity and attention deficit.— I n: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 424. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Trites R. L., Lapraed K. Evidence for an independent syndrome of hyperactivity.— Child Psychol. Psychiatry, 1983, 24 , 573.

Weiss G., Minde K., Werry J. et al. Studies on the hyperactive child, vol. 17: Five year follow-up.—Arch. Gen. Psychiat., 1971, 24 , 409.

29.3.РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ В ВИДЕ НЕПОКОРНОСТИ И НЕПОСЛУШАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существенной особенностью расстройства поведения с непокорностью и непослушанием является вызывающее поведение с негативизмом, враждебностью, часто направленное против родителей или учителей. Эти действия, однако, не включают более серьезных проявлений в виде насилия над другими, которые встречаются при других формах расстройств поведения. Ниже представлены диагностические критерии для расстройств поведения с непокорностью и непослушанием (предполагается, что отмеченные проявления встречаются у данного контингента чаще, чем у большинства людей того же возраста):

А. Расстройство по меньшей мере в течение 6 мес, во время которого наблюдается не менее 5 из следующих проявлений:

1)часто теряет терпение;

2)часто спорит со взрослыми;

3)часто не делает необходимые дела или отказывается выпол нять просьбы или правила, например, отказывается выполнять домашнюю работу;

4)часто специально делает то, что раздражает других, например, хватает шапки, принадлежащие другим детям;

5)часто обвиняет других в своих собственных ошибках;

6)очень чувствителен или легко раздражается поступками дру гих;

7)часто сердится и возмущается;

8)часто недоброжелателен и мстителен;

9)часто сквернословит и говорит непристойности.

Отметьте: Приведенные выше пункты, перечисленные

внисходящем порядке по силе, основаны на данных применения критериев DSM-III-R в области национального судебного разбирательства для расстройств в виде деструктивного поведения.

295

Б. Не соответствует критериям для расстройств поведения

ине проявляется исключительно в курсе психотического рас-

стройства, дистимии, тяжелой депрессии, гипомании или маниакального эпизода.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Поведение с непокорностью и негативизмом может наступить и при нормальном развитии ребенка в раннем детстве. Эпидемиологические исследования негативизма среди здоровых детей показали, что они встречаются у 16—22% школьников. Хотя это расстройство может возникать уже в возрасте 3 лет, обычно оно начинается к 8 годам и заканчивается к подростковому периоду.

Согласно DSM-III-R это расстройство более часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата — одинаково у обоих полов. По другим данным, девочкам диагноз расстройства в виде непокорности и непослушания ставится чаще, чем мальчикам (если пользоваться критериями DSM-III), тогда как мальчикам чаще ставится диагноз расстройства поведения.

Каких-либо сведений относительно отличительных свойств семей, из которых происходят эти дети, нет, но почти все родители сами придают большое значение силе, контролю над другими и своей обособленности. В некоторых семьях встречаются упрямцы, чрезмерно властные или депрессивные матери и пассивноагрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелательными детьми.

ЭТИОЛОГИЯ

Выключение собственной воли и противопоставление ее воле других является критическим для нормального развития. Это ведет к установлению обособленности личности, которая формирует тождество, внутренние стандарты и контроль. Наиболее демонстративным примером нормального поведения с непослушанием и непокорностью являются поведенческие «пики между 18 и 24 мес», «ужасные 2-летние», когда ребенок, начинающий ходить, ведет себя негативистично, что является выражением стремления к независимости. Патология возникает, когда эта фаза развития становится устойчивой, иногда этому способствует чрезмерное давление со стороны опекающих лиц; патологией является также более частое повторение такого поведения у ребенка, чем это характерно для его умственного возраста.

Может быть конституциональное или обусловленное темпераментом предрасположение к сильной воле или самоутверждению. Если у родителей тоже наблюдается стремление быть более сильными и управлять или если они используют власть в своих собственных целях, борьба способствует возникновению и развитию

296

поведения с непокорностью и непослушанием. То, что начинается у младенца, как попытка самоутверждения, превращается в защиту против чрезмерной зависимости от матери и в инструмент, препятствующий проникновению других в свое эго.

В более позднем периоде детства внешние травмы, заболевания или хроническая неполноценность, например умственная отсталость, могут сформировать оппозиционализм как защиту против беспомощности, тревоги и потери самоуважения. Другая нормальная фаза оппозиции появляется в подростковом возрасте

иявляется выражением необходимости отделиться от родителей

иустановить автономную сущность.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором этого расстройства являются неразрешенные конфликты, развивающиеся в анальный период. Теоретики поведенческой концепции предполагают, что оппозиционализм подкрепляется; выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над опекающими его лицами, например выражая раздражительность, если его заставляют делать то, что он не хочет, он заставляет родителей отказаться от их требования. Кроме того, возросшее внимание родителей — например, долгие беседы о воспитании — также может подкреплять поведение.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Согласно DSM-IH-R дети с таким расстройством часто спорят со взрослыми, теряют терпение, бранятся, сердятся, возмущаются и легко раздражаются другими. Они часто не выполняют просьб и требований других и специально раздражают других. Пытаются обвинить других в своих собственных ошибках и трудностях. Расстройство почти всегда проявляется дома, а в школе, среди других взрослых и сверстников может и не проявляться. В некоторых случаях уже в начале заболевания его симптомы выявляются вне дома, в других случаях они начинаются дома, но позже проявляются и в других местах. Обычно симптомы расстройства наиболее очевидны при взаимодействии с родителями или сверстниками, которых ребенок хорошо знает. Таким образом, у детей с этим расстройством мало выявляются или вообще отсутствуют признаки нарушений при клиническом исследовании. Обычно они не рассматривают себя как непослушных и непокорных, но связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельствами. Это расстройство причиняет больше неприятностей тем, кто сталкивается с этими детьми, чем самим детям.

Хроническое расстройство в виде непослушания и непокорности всегда препятствует нормальным взаимоотношениям с другими и успешному обучению в школе. У таких детей часто нет друзей, и они не довольны тем, как складываются человеческие отно-

297

шения. Несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе или совсем не успевают, поскольку не хотят ни в чем участвовать, сопротивляются требованиям и хотят решать свои задачи без посторонней помощи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Из-за того, что поведение с непослушанием является как нормальным, так и адаптивным на определенных стадиях развития, эти периоды негативизма следует отличать от самого расстройства. Поведение с непослушанием, являющееся стадией нормального развития, менее продолжительно, чем расстройство поведения с непослушанием и непокорностью, и наблюдается не так часто у детей данного умственного возраста.

Поведение с непослушанием и непокорностью, которое возникает на короткий промежуток и является реакцией на тяжелый стресс, следует диагностировать как расстройство адаптации.

Когда черты такого поведения появляются в рамках расстройства поведения, шизофрении или расстройства настроения, диагноз расстройства поведения с непослушанием и непокорностью не ставится.

Поведение с непослушанием и негативизмом может иметь место при первазивных расстройствах поведения, хроническом органическом психосиндроме, РГДВ и при задержке умственного развития. Ставится ли сопутствующий диагноз расстройств поведения в виде непослушания и непокорности, зависит от тяжести, первазивности и продолжительности нарушений поведения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение этого расстройства у ребенка начинается с индивидуальной психотерапии и консультирования родителей относительно его воспитания.

К родителям применяется также поведенческая терапия, их обучают, как надо изменить поведение, чтобы отбить у ребенка охоту к непослушанию и заинтересовать его вести себя хорошо. Поведенческая терапия фокусируется на селективном подкреплении и наградах за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется.

Врачи, которые лечат этих больных с помощью метода индивидуальной психотерапии, отмечают, что семейные устои ригидны и их нелегко сломать, если только дети сами не создадут новый тип отношений с врачом. В курсе терапии у детей могут возродиться автономно-угрожающие ощущения, в результате которых возникает защита. Если отношения безопасны и не контролируются, они могут понять саморазрушительную природу своего поведения и риск, существующий при попытке прямого самовы-

298

ражения. Их самооценка должна восстановиться перед тем, как они начнут отказываться от автономной защиты против внешнего контроля. Если терапевтическая связь однажды выработана на основе уважения свободы больного, он готов понять причину своей защиты и попытаться исправить поведение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Doke L.A., Flippo J. R. Aggressive and oppositional behavior.— In: Handbook of Child Psychopathology/Ed. T. Ollendick, p. 222. Plenum, New York, 1982.

Farrington D. P. The family backgrounds of aggressive youths.— In: A ggression and Antisocial Behavior in Childhood and Adolescence/Eds. L. Herzov, M. Berger, D. Shaffer. Pergamon, Oxford, England, 1978.

Glueck S., Glueck E. Unraveling Juvenile Deliquency. Commonwealth Fund., New York, 1950. Group for the Advancement of Psychiatry Psychopathological Disorders in Childhood.

Theoretical Consideration and a Proposed Classification. Group for the Advancement of Psychiatry, New York, 1966.

Levy D. M. Oppositional syndromes and oppositional behavior.— In: Psychopathology of Childhood/Eds. P. Hoch, J. Zubin, p. 204. Grune and Stratton, New York, 1955.

Lewis D.O., Shanok S.S., Grant M., Ritvo E. Homicidally aggressive young children: Neuropsychiatric and experimental correlates.— Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 148.

Lewis D. O., Shanok S. S., Lewis M. L. et al. Conduct disorder and its synonyms: Diagnosis of dubious validity and usefulness.— Am. J. Psychiatry , 1984, 141, 514.

Robins L. Deviant Children Grown Up. Williams and Wilkins, Baltimore, 1966.

Глава 30

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Имеется три тревожных расстройства в детском и подростковом возрасте, в котором тревога играет доминирующую роль. В тревожном расстройстве изоляции и поведения избегания детского и подросткового возраста тревога фокусируется на специфических ситуациях. При чрезмерной тревожности тревога генерируется в самых различных ситуациях. Все расстройства в виде тревожности, описываемые в этой главе, приведены в табл. 27.

ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ИЗОЛЯЦИИ

Определение

Тревожное расстройство при изоляции является синдромом, особенностью которого является чрезмерная выраженность изолированности от большинства лиц, осуществляющих опеку, или от дома или от других знакомых ситуаций. После такой изоляции такие дети могут переживать тревогу вплоть до паники, значительно сильнее ожидаемой при данном уровне развития.

Согласно DSM-III-R диагноз тревоги изоляции не должен ста? виться, если ребенок младше школьного возраста, но в большинстве случаев расстройство начинается в 11—12 лет, наиболее выражены формы этого расстройства, когда ребенок отказывается идти в школу.

Этиология

Психосоциальные факторы. Маленькие дети, незрелые и зависящие от опекающих их лиц, особенно склонны к тревоге, связанной с изоляцией. В связи с тем что дети переживают ряд страхов в период развития— страх быть уничтоженным, страх потерять мать, страх перед своими импульсами, страх потерять какую-либо часть тела или его целостность, а также страх наказания суперэго, большинство уже имело опыт кратковременной тревоги изоляции, основанный на том или ином страхе. Однако расстройство в виде хорошо очерченной тревоги изоляции наиболее часто встречается у маленьких детей, когда у них наблюдается анаклитическая депрессия, или депрессия, связанная с потерей матери. Когда наступает необходимость разлучаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы.

Таким образом, синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром полностью

300