5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010
.pdf
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Кыш, бездельник!
(Кисти сжимаются в кулаки. На слово «кыш» руки выбрасываются вперед, кисти выпрямляются).
4. Две вороны
Руки согнуты в локтях. Кисти сжаты в кулак, повернуты друг к другу.
Две вороны на дубу Раскричались поутру: Кар да кар, кар да кар – Вот устроили базар
Ритмично, то сжимая, то разжимая ладонь, противопоставлять 1-й палец четырем остальным («вороны открывают клювы»). Разводить прямые пальцы как можно шире.
Упражнение выполняется одновременно обеими руками. Усложненный вариант: движения рук — то правой, то левой — чередуются.
5. Стучит, бренчит
Выпрямленные кисти лежат на столе.
– Стучит, бренчит по улице.
(Постукивать по столу ладонями);
– Фома едет на курице.
(Постукивать ребрами кистей);
– Тимошка на кошке
(Тыльной стороной ладоней);
– Туда же по дорожке
(Внутренним ребром обеих кистей, большой палец прижат к ладони).
6. Три медведя
Дети стоят, приготовившись изображать медведя, руки полусогнуты.
– Три медведя шли домой
(Дети шагают на месте вперевалочку).
– Папа был большой-большой.
141
Детский церебральный паралич
6
(Поднять полусогнутые руки над головой, тянуться кверху).
–Мама с ним – поменьше ростом.
(Руки на уровне груди).
–А сынок – малютка просто.
(Присесть).
– Очень маленький он был,
(Присев, продолжать покачиваться помедвежьи).
–С погремушками ходил.
–Дзинь-дзинь, дзинь-дзинь.
(Встать, руки перед грудью сжаты в кулаки. Дети имитируют игру с погремушками).
В этом упражнении необходимо учить произносить слова выразительно, в нужный момент менять интонацию и тембр голоса: медведи отличаются размерами и характером.
7. Пчела
Воспитатель к концу палочки прикрепляет изображение пчелы (мухи). Двигая палочку, то поднимает пчелу, то опускает. Дети следят глазами за движениями: выше–ниже; и имитируют жужжание: громче–тише.
8. Сова
Воспитатель читает потешку: Совушка, сова, Большая голова, На колу сидела, В стороны глядела, Головой вертела.
Пальцы обеих рук сомкнуты в кольца, изображающие круглые глаза совы, дети смотрят сквозь них. Дети медленно поворачивают голову то влево, то вправо (надо условиться, в какую сторону начинать).
142
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
9. Кузнец
Идет кузнец из кузницы, Несет кузнец два молота. Тук, тук, тук, тук,
(Кисти рук лежат на столе ладонями вниз, пальцы приподняты, слегка согнуты.
Постукивать поочередно правой и левой рукой, всеми пальцами).
Да ударил разом вдруг.
(Пальцы обеих рук одновременно ударяют по столу).
10. На горе
Дети стоят. Руки опущены и сжаты в кулаки. Ой, ребята, та-ра-ра!
На горе стоит гора,
(Один кулак поставить на другой),
ана той горе лужок,
ана том лужку дубок.
(Ритмично ставить кулаки один на другой, постепенно поднимая их все выше, как при перехвате палки руками).
11. Капли
Руки вытянуты вверх, ладони вперед. Капля – раз, капля – два, Капли капают едва –
(Медленно опуская руки, помахивать кистями вниз — вверх).
Кап, кап, кап, кап.
(Хлопки руками. То и другое движение делать ритмично, но медленно, через такт).
Стали капельки бежать, Капля каплю догонять – Кап, кап, кап, кап.
При чтении второй половины стихотворения те же движения выполнять ритмично и быстро.
143
Детский церебральный паралич
6
Вся работа над движениями ребенка в начальной хроническирезидуальной стадии ДЦП должна строиться с учетом последовательного онтогенетического развития двигательных функций, с обязательным учетом закономерностей регресса тонических лабиринтных и шейных рефлексов и становления установочных рефлексов и произвольной моторики.
В следующей, поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича лечение должно быть направлено прежде всего на устранение контрактур и деформаций, на коррекцию патологического двигательного стереотипа и нарушений психического развития.
Основное место на этом этапе занимает бальнео- и климатолечение, физиотерапия и ортопедические мероприятия, обязательно проводимые на фоне систематического медикаментозного лечения.
Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение основного патологического процесса, стимуляцию компенсаторных механизмов, ликвидацию сопутствующих симптомов и синдромов.
При наличии полностью не купированных патологических процессов проводятся мероприятия по их ликвидации. Назначаются иммуномодулирующие средства, гормональные препараты, противоинфекционные, дегидратирующие средства, препараты, улучшающие мозговой кровоток, и т. д.
Обязательно проводится лечение по улучшению мозгового метаболизма. Применяются аминалон, пантогам, L-глутавит, церебролизин, пирацетам (ноотропил), пирадитол (энцефабол), Церебрум Композитум, аминокислоты. С этой же целью широко используются биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, пропер-мил, пирогенал).
Общеукрепляющее лечение включает витамины группы В, А, Е, аскорутин, препараты кальция, фосфора, железа, липоцеребрин, церебролицетин, фитин, фосфрен, Тенториумплюс, хлебину.
На данной стадии, также как и в более раннем периоде заболевания, показаны адаптогены: дибазол в малых дозах, препараты лимонника, аралии, ливзеи, элеутерококка и др.
Из дегидратирующих средств чаще всего используется эуфиллин, диакарб, глицерин.
144
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
При наличии остаточных явлений воспалительных или травматических патологических процессов как рассасывающее средство применяются препараты йода, бийохинол, лидаза, плазмол, алоэ, стекловидное тело.
При повышенной возбудимости, эмоциональной неустойчивости, психомоторной расторможенности, плохом сне назначаются препараты брома, лития, валерианы, пустырника. Применяются хлозепид, сибазон (седуксен, реланиум), мепробамат. При более выраженных эмоциональных расстройствах показано назначение нейролептических препаратов: меллерил, неулептил, аминазин, тизерцин. Препараты назначаются в минимальных возрастных дозах с учетом индивидуальной переносимости.
При сопутствующей интеллектуальной недостаточности с психастеническими элементами показано применение психостимуляторов (ацефен, центедрин, мезокарб, сиднокарб, сиднофен). Психическое состояние детей с признаками депрессии требует применения антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, ниаламид, коаксил).
Вегетативные расстройства купируются комбинацией седативных и антигистаминных препаратов с адреноблокаторами, холинолитиками и противоэпилептическими средствами.
На данном этапе продолжается назначение препаратов, нормализующих мышечный тонус. Для снижения мышечного тонуса применяются мидокалм, мелликтин, баклофен, циклодол, тропацин. При атоничеки-астатической форме ДЦП показаны галантамин, прозерин.
При гиперкинетической форме используются ноотропные препараты пантогам, мезапам, фенибут. Проявления торсионной дистонии уменьшаются назначением накома, мадопара, синемета, циклодола, баклофена.
Для купирования эпилептических припадков подбирают противоэпилептические препараты в зависимости от формы приступов.
Соматические нарушения корректируются с использованием общепринятых подходов.
В комплексе восстановительного лечения в поздней резидуальной стадии ДЦП широко используются различные
145
Детский церебральный паралич
6
физиотерапевтические методики. Методика воздействия выбирается в соответствии с локализацией, характером патологического процесса, общим состоянием ребенка, возрастом, наличием противопоказаний.
Используются гальванизация и электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция ослабленных мышц, лечение синусоидальными модулированными токами, применяются диадинамические токи, индуктотермия, ультразвуковая терапия.
Особенно широко и с хорошим эффектом применяется теплолечение. Для теплолечения используются грязь, торф, парафин, озокерит, песок. Особенно эффективно грязелечение.
В комплексном лечении применяются лечебные ванны, купание в бассейне, подводный душ, которые оказывают благоприятное влияние на нервную систему, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции. В осенне-зимний период рекомендуется ультрафиолетовое облучение.
При восстановительном лечении необходимо учитывать климатические условия и широко использовать климатолечение (воздушные ванны и солнечные ванны).
Результативным методом лечения двигательных нарушений является криотерапия. Большим эффектом обладают различные виды массажа, рефлексотерапии.
Лечебная физкультура для больных в поздней резидуальной стадии ДЦП предполагает прежде всего доразвитие или коррекцию неправильно развитых установочных рефлексов и отработку движений в суставах верхних и нижних конечностей.
В этой стадии заболевания часто имеют дело с глубоко деформированными суставами, но обладающими определенными функциональными возможностями. При этом формируется особый патологический двигательный стереотип, допускающий возможность удержания равновесия и возможность передвижения. Однако необходимо помнить, что насильственное изменение этого стереотипа может привести к значительному уменьшению двигательных возможностей ребенка.
Вся работа по устранению контрактур, деформаций и порочной осанки должна начинаться с возможного расслабления тонуса мышц всего тела. Особенно обращают внимание на мышцы того сустава, над которым проводится работа. Для этой
146
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
цели применяются «поза эмбриона», упражнения с движениями конечностей при различных положениях головы из исходного положения «поза эмбриона», приемы Фелпса.
Существует опыт нехирургического метода трициклического вытягивания экстензоров бедра. В результате отмечается активизация мышц и улучшение походки детей с ДЦП (King с соавт., 1993).
Устранение или ослабление контрактур возможно посредством движений. В основе данного эффекта лежат нейрофизиологические механизмы угнетения соответствующих мотонейронов.
С использованием принципа Шеррингтона о взаимной иннервации и постепенной индукции был разработан метод Кабата (США). В методе применяется механизм: чем сильнее активное движение агонистов, тем сильнее последующее движение антагонистов (Kabat H., Mcleod M., Holt G., 1959, 1960) (цит. по Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
Устранение «блока» пояса верхних конечностей и улучшение активных движений плечевого пояса начинают с нормализации тонуса большой грудной мышцы. Для этого используют укладки, фиксаторы плечевого пояса, приспособления типа «У-гуль», устройство «Адели-92» (Сологубов Е. Г, 1977), «Гравистат» (Семенова К. А., 1999). Одним из узлов в устройстве «Гравистат» является реклинатор, представляющий собой опорно-постановочный бандаж для плечевого пояса и верхней части туловища. Устройства применяют для коррекции позы и движений у детей с ДЦП.
Эти устройства являются основой для проведения наиболее эффективного в восстановительном лечении метода
динамической проприоцептивной коррекции (ДПК). Основной идеей метода является корректировка патологических установок туловища и конечностей больного, в результате чего возникает мощный проприоцептивный афферентный поток с информацией о нормализованном положении тела в пространстве, что фиксируется в памяти и служит основой для активной постановки позы.
Отработка движений в суставах верхних и нижних конечностей проводится поэтапно. Нормализация разгибания
147
Детский церебральный паралич
6
предплечья проводится в положении лежа на спине, руки вдоль туловища, предплечье фиксировано в позиции супинации и разгибания, пальцы в разгибательной позиции. После 2–3- минутной фиксации проводят пассивно-активно-пассивное разгибание предплечья до первых признаков утомления или повышения тонуса в сгибателях предплечья. Занятия повторяются 5–10 раз.
Формирование способности предплечья к супинации проводится в положении сидя. Рука, свисая, согнута в локтевом суставе под углом в 90º, предплечье пассивно супинировано до возможных пределов. После укладки на 2–3 мин проводят активно-пассивную супинацию до напряжения пронаторов. Цикл занятий 5–10 раз.
Активизация формирования разгибания кисти и пальцев проводится в положении сидя. Плечо свободно свисает, предплечье согнуто под углом 90º и пронировано. Кисть и пальцы фиксированы в максимальной разгибательной позиции. Через 2–3 мин фиксации производится пассивно-активное разгибание кисти и пальца до первых признаков повышения тонуса в сгибателях кисти и пальцев. Цикл – от 5 до 10 раз.
Воспитание сгибания кисти и пальцев осуществляется в положении сидя. Плечо свободно свисает, предплечье согнуто под углом 90º, супинировано, кисть и пальцы фиксированы в максимальной сгибательной позиции на 2–3 мин. После фиксации производят одновременное активно-пассивное сгибание кисти и пальцев до первых признаков повышения мышечного тонуса в общем разгибателе пальцев. Занятие повторяются 5–10 раз.
Нормализация разгибания бедер проводится в положении лежа на животе с подложенным валиком с целью устранения поясничного лордоза. Ноги на 2–3 мин фиксируются в положении разгибания, отведения и наружной ротации. Таз фиксирован к площади опоры. После фиксации проводится пассивно-активно-пассивное разгибание бедер до пределов возможных пассивных движений. Цикл занятий повторяют 5–10 раз.
Воспитание отведения бедер проводится в положении лежа на спине. Ноги фиксированы в разгибательной позиции, стопы –
148
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
в среднем положении. Бедра фиксируются на 2–3 мин в максимальном возможном отведении. После этого проводится активно-пассивное отведение бедра до повышения тонуса в мышцах, приводящих бедро. Цикл – 5–10 раз.
Формирование разгибания голени проводят в положении лежа на спине. Бедра фиксированы под углом 90º. Голени в разгибательной позиции фиксируются на 2–3 мин. После этого производят активно-пассивное разгибание голени до повышения тонуса в сгибателях голени. Цикл – 5–10 раз.
Сгибание голеней формируется в положении лежа на животе. Под живот подложен валик. Вначале голени фиксируются на 2–3 мин в максимальной сгибательной позиции, затем производят активно-пассивное сгибание голеней до признаков утомления или повышения тонуса в прямой головке четырехглавой мышце бедра. Цикл занятий 5–10 раз.
Воспитание тыльного сгибания стопы проводится в положении лежа на спине. Голень согнута в коленном суставе под углом 90º, стопа фиксирована на 2–3 мин в положении тыльного сгибания до максимальных пределов. Затем производят активно-пассивное тыльное сгибание стопы до первых признаков утомления или повышения тонуса в камбаловидной мышце. Цикл занятий – 5–10 раз.
Здесь приведена лишь одна из схем отработки движений в суставах, формирования способности к произвольным движениям и нормализации положения тела в пространстве (Шамарин Т. Г.,
Белова Г. И., 1999).
У детей более старшего возраста (4–5 лет) используется коррекция двигательных нарушений с помощью внешней обратной связи способом функционального биоуправления
(ФБУ). Суть приемов регулирования функций с помощью обратной связи заключается в усилении сенсорного контроля за функциями путем стимуляции или снижения их активности (Богданов О. В., Варман Б. Г., Алиев А. Т., 1985; Пенчук Д. Ю., Михайленок Б. А., Богданов О. В., 1985; Штарк М. Б., 2000). Это ведет к перестройке центральных механизмов регуляции в заданном направлении вследствие активной мобилизации
функциональных |
резервов |
мозга, |
благодаря |
чему |
|
|
|
|
149 |
Детский церебральный паралич
6
устанавливается новый режим деятельности, в том числе и для непроизвольных функций.
Приемы ФБУ направлены на коррекцию неправильно сформированных систем регуляции движения и образования новых двигательных стереотипов. Эффективность ФБУ значительно увеличивается при одновременной фармакологической коррекции двигательных расстройств спастического характера (мидокалм, лидокаин) или использовании иглорефлексотерапии. В результате повышается активность центральных процессов, преобразуются центральные механизмы регуляции движений, появляются дополнительные связи (Шайтор В. М., Богданов О. С., 1991).
В последние годы для лечения детей с ДЦП все активнее используется иппотерапия. Во время иппотерапии лошадь согревает своим биологическим теплом и одновременно глубоко массирует тело ребенка. Тренируется вестибулярный аппарат. В положительную сторону меняется вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Улучшается функционирование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.
Ребенок получает мощное положительное эмоциональное воздействие от общения с лошадью. В результате значительно улучшается качество жизни больного ребенка (Соколов П. Л., Дремова Г. В., Самсонова С. В., 2002; Коновалова Н. Г., Ковалева С. А., Архипова О. М. 2006).
Практический интерес представляет использование для лечения детей с ДЦП дельфинов. Концепция дельфинотерапии разработана Международным институтом дельфинотерапии. Детский церебральный паралич является основным показанием для проведения данного вида лечения.
В случае неэффективности консервативной терапии применяют оперативное лечение.
Подходы к оперативному лечению включают:
устранение спастики мышц (удлинение, пересадка сухожилий, иссечение соединительно-тканого рубца);
вмешательства на костях и суставах;
150
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/