5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010
.pdf
Детский церебральный паралич |
6 |
|
упражнений укладывают в положении, которое имитирует их положение при поворотах здорового ребенка.
Враннем периоде ДЦП в качестве физиотерапевтических процедур рекомендуются теплые ванны (35–36 °С) продолжительностью 5–10 мин, горячие шерстяные укутывания (45–50 °С) конечностей и тела ребенка. Ребенок согревается в течение 20–30 мин. При этом отмечается хороший расслабляющий эффект. На курс назначается 15–20 прогреваний ежедневно или через день. Через час после прогревания проводится пассивная гимнастика.
Хорошие результаты с раннего периода можно получить при использовании метода «комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций» в соответствии с возрастными требованиями развития ребенка. Метод разработан И. А. Скворцовым и Т. Н. Осипенко.
С раннего периода проводится активная стимуляция психического и предречевого развития. Воздействия осуществляются привлечением внимания ребенка (яркие, озвученные игрушки), тренировкой фиксации взора, развитием зрительного и слухового сосредоточения, зрительно-моторной координации, комплекса оживления.
Вначальной хронически-резидуальной стадии болезни лечение носит восстановительно-компенсаторный характер с учетом всех аспектов клинического течения заболевания.
Наряду с медикаментозным лечением особое внимание уделяется ЛФК, массажу, щадящим мануальным техникам, ортопедическим мероприятиям, физиотерапии и санаторнокурортному лечению.
Медикаментозная терапия направлена на нормализацию течения обменных процессов в нервной ткани, улучшение мозгового кровообращения, облегчение проведения нервных импульсов в синапсах, на нормализацию деятельности мозга в целом.
Широко используются препараты, влияющие на процессы обмена веществ. По данным К. А. Семеновой, хороший эффект получен от применения витамина В12 курсами (2–3 в год) по 15– 20 внутримышечных инъекций в дозе от 75 до 500 мкг в зависимости от возраста. Препарат стимулирует различные виды
101
Детский церебральный паралич
6
обмена, повышает активность нервных клеток, способствует резорбции ликвора при внутричерепной гипертензии.
Нормализации обменных процессов способствует назначение витаминов В1, В2, В6, В12, А и Е. Широко применяются стимуляторы метаболических процессов, такие как фитин, липоцеребрин, церебролизин, когитум, актовегин, АТФ, рибоксин, фосфаден, глицерофосфат кальция, церебролицетин и др. Эффективны в данной стадии заболевания биогенные стимуляторы – экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело, плазмол, пропер-мил и другие препараты, которые стимулируют обменные процессы, способствуют рассасыванию спаек, стимулируют процессы миелинизации, улучшают общее состояние больных.
Для стимуляции восстановительных процессов в поврежденном мозге и подавления развития рубцовой ткани назначается пирогенал внутримышечно через день в постепенно увеличивающихся дозах (от 2 до 200 МПД).
Для стимуляции психического развития широко используются ноотропные препараты – ноотропил (пирацетам), энцефабол (пиридитол), аминалон (гаммалон), пантогам, ацефен, фенотропил, фезам, инстенон и др.). Нами с этой целью дополнительно используется натрия оксибутират в виде 5 % сиропа (1 чайная ложка 2–3 раза в день) или 20 % раствора в каплях (средняя доза – 1 капля на год жизни ребенка) курсами по 10–20 дней (Осокин В. В., Малышев В. В., Михнович В. И., 1998).
Все большее применение находят препараты группы L-Дофа (мадопар, наком, синемет), снижающие мышечный тонус, способствующие увеличению двигательной активности, оказывающие облегчающее действие при ригидных формах гиперкинезов.
Мы провели анализ результатов лечения синеметом 47 детей с различными формами ДЦП, средний возраст которых составил 3,2 года. Были обнаружены значительные положительные сдвиги в сложных двигательных актах, отмечалось увеличение мышечной силы. Прирост эффективности работы мышц составил от 18,5 до 35,5 % (в контрольной группе больных, получавших общепринятое лечение без применения данных препаратов, – от 5 до 16,5 %). Более чем у половины больных наблюдалось снижение влияния тонических рефлексов. В 40 % случаев
102
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
обнаружено развитие выпрямительных рефлексов (в 5–20 % в контрольной группе).
Необходимо особо отметить заметное улучшение состояния высших психических функций после приема данного препарата. Улучшалось произвольное внимание, уменьшались двигательное беспокойство, эмоциональные реакции, страхи, отрицательные переживания. Увеличивалась речевая активность, уменьшался фонетический дефект, расширялся словарный запас. Прослеживалось отчетливое улучшение зрительнопространственных форм деятельности.
Наиболее отчетливые результаты получены при совместном назначении синемета с L-триптофаном, который рассматривался как предшественник серотонина. Исследование показало, что включение в лечебные мероприятия нейромедиаторных средств возволяет получать более быстрый и стойкий терапевтический эффект (Осокин В. В., Михнович В. И., Малышев В. В., 1998).
Впоследние годы выявлено различие в медиаторном обеспечении функций полушарий мозга. Это позволяет обоснованно подойти к медиаторной коррекции: левопа и бром используются в качеcтве корректоров дисфункции левого полушария, а L-триптофан и ГОМК – правого (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003). Полученные результаты являются важным аргументом для дальнейшего изучения вопроса более широкого использования нейромедиаторных средств в лечении психоневрологических расстройств.
Входе лечения неврологических больных нами выявлен феномен посттерапевтической мозговой дезинтеграции,
который, по-видимому, является дополнительным фактором, требующим подбора селективно действующих лечебных препаратов, к которым прежде всего относятся медиаторные средства (Осокин В. В., 1996).
По нашим данным, до 30 % случаев лечение неврологических больных по общепринятым схемам мало эффективно. Причины недостаточно изучены и требуют дальнейшего выяснения.
Вданном контексте была проведена оценка эффективности лечения 140 детей с неврологическими расстройствами. Из них 38 детей c ДЦП, у 19 пациентов ведущим в клинической картине
103
Детский церебральный паралич
6
был гидроцефально-гипертензионный синдром, у 31 – энурез. Задержка психического развития отмечалась у 17 детей, синдром дефицита внимания с гиперактивностью диагностирован в 18 случаях, 17 детей страдали эпилептическими приступами.
Отсутствие отчетливого эффекта от лечения наблюдалось у 22 детей (21 %), а в состоянии 4 пациентов (3,9 %) было зарегистрировано ухудшение. Контрольное исследование данной группы детей выявило усиление межполушарной дезинтеграции и дезинтеграции в системах лимбико-ретикулярного комплекса. Целенаправленная коррекция выявленных расстройств с использованием медиаторных средств (мадопар, синемет, L- триптофан, ГОМК) вела к улучшению состояния больных.
При терапии больных ДЦП без назначения медиаторных средств у 6 из 38 детей наблюдалось ухудшение, что проявлялось сменой выраженности синдромов, усилением патологических проявлений, ранее незначительных, или появлением новых синдромов, ранее не выявленных. Наиболее часто наступали изменения в вегетативно-висцеральной сфере – расстраивался сон, появлялся или усиливался энурез. Помимо этого нарушалось поведение, расстраивалось внимание. Нарастала двигательная гиперактивность. Отмечалось усиление спастичности или гипотонических мышечных проявлений. Исследование данных больных показало усиление дезинтеграции в системах лимбикоретикулярного комплекса и на межполушарном уровне, коррекция которой медиаторными средствами сопровождалась улучшением состояния пациентов.
Все это свидетельствует об определенном патогенетическом значении мозговой дезинтеграции, развивающейся под влиянием неспецифического неврологического лечения данной категории больных. По-видимому, в основе посттерапевтической мозговой дезинтеграции лежит более выраженная чувствительность к неспецифическому лечению неповрежденных структур и систем мозга в отличие от поврежденных (хотя возможно и противоположное действие), что усиливает рассогласованность между ними. Селективное медиаторное воздействие позволяет в определенной мере предотвратить отрицательный эффект от проводимой терапии.
104
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
При исследовании значительного числа детей с неврологическими расстройствами (236, в том числе 61 с ДЦП) была выявлена вегетативная функциональная межполушарная асимметрия (Осокин В. В., 1992).
В случаях функциональной активизации левого полушария исходный вегетативный тонус, вегетативное обеспечение функций и реактивность имели отчетливую симпатическую направленность; при преобладании правополушарной активности вегетативные показатели имели парасимпатические характеристики. Этот факт дал нам возможность предположить бόльшую связь доминантного полушария с эрготропной, а субдоминантного с трофотропной деятельностью мозга. Полученные данные позволили с положительным результатом вводить в лечебный комплекс нейромедиаторные препараты для коррекции вегетативно-висцеральных расстройств у детей с ДЦП через целенаправленную нормализацию межполушарных взаимодействий.
При всех формах ДЦП показаны аминокислотные препараты (глутаминовая кислота, метионин, церебролизин, префизон).
В последние годы для коррекции психоневрологических функций у детей с ДЦП предложен комплекс аминокислотной метаболической терапии (Хохлов А. П., 1992, 1996). При статикомоторных расстройствах применяют метаболические аминокислотные добавки: аминовил, аминовит, аминокомпазит, витамикс, виторат, глюкаприм, глюконал, декари, детрем, дехол, квадро D, неоприм, олдарин, препарат «01», препарат «04», прима D, прима F, примавит A, севит, тревит А, тревит D, холамин, цереброн.
Аминокомпозиты назначаются детям старше 1 года 4 раза в день перед едой через равные промежутки времени (4 ч), натощак. На один прием назначается не более 4 наименований.
Для лечения детей раннего возраста внедряется аминокислотный композит «Провит» из группы природных метаболитов, восстанавливающий передачу нервных импульсов, положительно действующий на генетический аппарат нейрона
(Яцык Г. В., 1998).
105
Детский церебральный паралич
6
Положительный эффект на становление психомоторных функций у детей с ДЦП оказывает препарат «Болюсы Хуато».
Все большее распространение получает комплексный метод
метамерной стимуляции статико-моторных и психоречевых функций у детей с ДЦП, разработанный под руководством И. А. Скворцова. В основе метода лежит стимуляция ростового потенциала нейронов путем метамерного введения биологически активных гидролизатных препаратов и нормализация нервных центров воздействием нормативных сигналов: двигательных, зрительных, слуховых и др. (Скворцов И. А., 1993, 2000).
Основным действующим началом гидролизатных препаратов являются пептиды и аминокислоты. Отмечено отличие по их содержанию в церебролизине (Австрия), отечественном церебролизате, полученном из коры больших полушарий, и церебролизате М, изготовленном из стволовомозжечкового отдела головного мозга. Церебролизат коры полушарий головного мозга и церебролизат стволовомозжечкового отдела мозга содержат большее количество пептидов, чем церебролизин (Скворцов И. А., 1997).
Проведенные авторами исследования показали стимулирующее влияние препаратов на синтез белка и ДНК в нервных клетках, а также их ростостимулирующую активность.
В эксперименте церебролизат М стимулирует синтез белка и ДНК преимущественно в мозжечке, а церебролизин и церебролизат в коре мозга.
Помимо этого пептиды исследованных гидролизатов обладают способностью индуцировать ДНК в печени, почках и селезенке.
Методика метамерного введения микродоз биологически активных препаратов основана на их пиноцитозе нервными окончаниями вегетативных клеток Догеля, которые обеспечивают интеграцию всех листиков метамера (дерматомер, миомер, склеромер, висцеромер), нервов и сосудов. Активные вещества по аксональному транспорту направляются к сегментарным структурам спинного и головного мозга. Этим обеспечивается строгая топологическая направленность метода лечения. Под действием биологически активных веществ осуществляется переинформирование аномально функционирующих нейронных популяций, восстановление
106
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
межнейрональных связей и в итоге осуществляется коррекция измененных статикомоторных и психоречевых функций (Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003).
С лечебной целью чаще применяются церебролизин, церебролизат, церебролизат М, лидаза, актовегин, гидрокортизон, ГОМК, галантамин, глиатилин, церебрум композитум.
Используется нервомерное обкалывание с введением препаратов в околоневральные пространства стволов локтевого, лучевого, срединного, бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов. При использовании данной методики были получены хорошие результаты при атонически-астатической форме ДЦП и при негрубых спастических вариантах данной патологии.
Для купирования выраженных спастических явлений, снятия конрактур, экстензорных и аддукторных позотонических установок разработана методика введения препаратов в склеромерные (надкостничные) зоны. Применяется внутрисухожильное введение микродоз гидрокартизона и лидазы параллельно с миомерным введением ГОМК, реланиума, гидрокартизона, актовегина. Данная методика позволяет более эффективно и быстро снимать контрактуры.
При спастико-гиперкинетических, гиперкинетических и атактических формах двигательных нарушений хороший эффект показало введение церебролизата М, полученного из стволомозжечкового отдела мозга крупного рогатого скота.
Лечение данным методом проводится курсами продолжительностью 10 дней с интервалами между курсами в 3– 4 мес.
Метамерное введение медикаментозных средств осуществляется путем инъекций 0,02–0,05 мл препарата в одну точку, методом микроэлектрофореза и методом фармакомассажа. Введение препаратов осуществляется в околоневральную ткань в зонах, использующихся при электростимуляции нервных стволов.
Помимо перечисленных медикаментозных средств используют ганглиозидные препараты – кронассиал, биосинакс, сиген; гомеопатические средства с широким спектром
107
Детский церебральный паралич
6
воздействия – убихинон композитум, цель Т. Применяется АТФ, даларгин.
Миомерное введение должно быть строго дифференцированным и ориентировано на аномально функционирующий спинальный сегмент с учетом необходимости в расслабляющем или стимулирующем воздействии.
Дополнительно, для снижения мышечного тонуса используются мидокалм, мелликтин, баклофен, циклодол, тропацин. При атонически-астатической форме болезни показаны прозерин, галантамин и др.
Впоследние годы при лечении спастических состояний у больных с ДЦП применяется ботулинический токсин типа А –
препараты «Ботокс» и «Диспорт». Механизм действия ботулинического токсина сводится к блокаде передачи сигналов с нерва на мышцу, что вызывает расслабление спастической мышцы. При этом депонирование ацетилхолина, а также выделение трофических факторов не нарушается. Вследствие этого не наблюдается атрофия мышц даже после многократных повторных инъекций. Помимо этого денервация мышц усиливает синтез нейротрофических факторов и вызывает развитие дополнительных отростков аксона и нервно-мышечных синапсов (Артемьев Д. В. и др., 2000).
Действие препаратов обычно проявляется через неделю после введения (5–7 дней) с максимальным эффектом на 10–14 сутки. Продолжительность миорелаксирующего эффекта в среднем составляет 3–6 мес. и зависит от скорости реинервации.
Дети младшего возраста более чувствительны к действию препаратов (Wissel J. et al., 1999).
Назначение ботулотоксина в комплексе с физиотерапией и ортопедическими мероприятиями усиливает его миорелаксирующиее действие (Leach J., 1997).
Во всех случаях ДЦП показано назначение препаратов, улучшающих мозговое и периферическое кровообращение (трентал, кавинтон, сермион и др.).
Впоследние годы в лечебную практику введен цитофлавин (Россия, производство ООО НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург), препарат, обладающий вазоактивным, метаболическим и антиоксидантным действием. В состав цитофлавина входит
108
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
кислота янтарная 100 мг, никотинамид 10 мг, рибоксин (инозин) 20 мг, рибофлавина мононуклиотид (рибофлавин) 2 мг (на 1 мл раствора). Цитофлавин стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активирует внутриклеточный синтез белка, способствует обмену жирных кислот и ресинтезу в нейронах γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Цитофлавин улучшает мозговой и коронарный кровоток, активирует метаболические процессы в ЦНС, восстанавливает сознание, устраняет рефлекторные нарушения, расстройства чувствительности, улучшает интеллектуально-мнестические функции.
За счет влияния янтарной кислоты на транспорт медиаторных аминокислот, увеличения содержания ГАМК в мозге, активации сукцинатдегидрогеназного окисления и восстановления цитохромоксидазы обеспечивается антигипоксический и противоишемический эффекты (Лукьянова Л. Д., 1982).
Клинические исследования показали эффективность цитофлавина при спастических формах ДЦП. Отмечается уменьшение выраженности двигательных и координаторных нарушений, повышение уровня мозгового кровотока, улучшение когнитивных функций (Шпрах В. В., Лаврик С. Ю., Алимова Е.
Б., и др., 2006).
Цитофлавин применяется внутривенно капельно (медленно) в разведении на 100–200 мл 5–10 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида. Средняя доза для детей 4–15 лет составляет 5 мл препарата на одно введение. Средний курс 10 вливаний.
Медикаментозная коррекция перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений у больных ДЦП является составной частью комплексного лечения данного заболевания.
При вегетативных нарушениях с преобладанием тонуса симпатико-адреналовой системы применяется комплекс медикаментозных средств, включающих транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен и др.), антигистаминные препараты
109
Детский церебральный паралич
6
(димедрол, супрастин, тавегил, диазолин и пр.), адренолитики (пирроксан, анаприлин, обзидан и др.), вазоактивные средства (папаверин, компламин, теофиллин и т. д.) (В. А. Клименко, О. А. Короленко, 1991). Авторы считают, что предложенная С. А. Громовым так называемая диэнцефальная смесь в адаптированном для больных ДЦП виде может служить средством выбора при коррекции вегетативно-сосудистого синдрома. Смесь № 1: хлозепид (сибазон) – 0,005, супрастин (тавегил) – 0,025, наполнитель – 0,3. Для больных 3 лет рекомендуется использовать 1/3 суточной дозы данной смеси, которая назначается в виде порошка 3 раза в день после еды в течение 4–6 недель.
При вегетативных расстройствах ваго-инсулярного типа рекомендуется использовать смесь С. А. Громова, но с включением в него циклодола (смесь № 2): хлозепид (сибазон) – 0,005, супрастин (тавегил) – 0,025 (0,001), циклодол – 0,001, глюконат кальция – 0,3. Для детей 2–3 лет рекомендуется принимать 1/3 суточной дозы по 1 порошку 3 раза в день в течение 1–2 мес.
Препаратами выбора при вегетативных расстройствах являются беллатаминал, белласпон (по 1/3 таблетки 3 раза в день для детей, достигших 3-летнего возраста). При ваго-инсулярных вегетативных нарушениях дополнительно показаны психостимулирующие средства (настойка китайского лимонника, женьшеня и др.).
В случаях нарушения терморегуляции по гипертермическому типу рекомендуется в лечебный комплекс включать пирроксан, супрастин (тавегил), ксантинола никотинат (компламин).
Хороший эффект отмечается при назначении смеси С. А. Громова № 1 в сочетании с компламином. При гипертермических кризах рекомендуется введение смеси: седуксен, димедрол, анальгин.
При различных видах нарушений периферического кровообращения необходим дифференцированный подход к их коррекции. Во всех случаях показаны средства, влияющие на мышечный тонус, так как снижение микроциркуляции и затруднения венозного оттока у больных ДЦП во многом обусловлены патологическим изменением тонуса мышц.
110
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/