5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

Крипторхизм может быть одно и двусторонним, а также ложным — в случае повышения рефлекса кремастерной мышцы.

Клиническая картина. Различают неправильное опущение (эк топию) либо истинное неопущение (ретенцию). Первый вариант является более благоприятным, в этом случае яички проходят че рез паховый канал, но из за аномалии развития окружающих тка ней располагаются (в порядке частоты): в паховой, бедренной, промежностной и лобковой областях. Эктопированные тестикулы обычно доступны для пальпации. Во втором варианте опускание яичек происходит нормальным путем, но движение их прекра щается преждевременно в связи с недоразвитием тканей тестику лов, семенного канатика или дефицитом гонадотропинов. В этих случаях тестикулы находятся в брюшной полости, в паховом кана ле, при выходе из пахового канала или в верхней части мошонки. Яички пальпируются в трех последних случаях.

Прогноз в отношении сперматогенеза и выработки андроге нов в дальнейшем, особенно в случае ретенции, не всегда благо приятный, так как нередко страдает развитие тканей яичек. У 60% даже своевременно леченых в детстве мужчин страдает фертиль ность.

Опухолевое перерождение тестикул чаще отмечается у лиц в 30—40 летнем возрасте, имевших при рождении крипторхизм. Ликвидация крипторхизма сама по себе не влияет на частоту озло качествления, однако следует учитывать, что опущенное яичко доступно для пальпации, что делает раннюю диагностику опухоле вого процесса реальной. При одностороннем крипторхизме увели чивается риск поражения нормального яичка, что в случаях сохра нения неопущения ухудшает окончательный прогноз сохранения их функций, фертильности.

Диагностика. Заболевание легко выявляется. Необходимо уста новить вариант крипторхизма.

Дифференциальная диагностика проводится между различны ми вариантами крипторхизма.

Лечение. Должно начинаться в возрасте 6—24 месяцев. Кон сервативная терапия проводится хорионическим гонадотропи ном по 1000 ЕД/м2 поверхности тела ребенка 2 раза в неделю, все

281

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

го 10—12 инъекций. Ее эффективность в раннем возрасте при ближается к 50%, а в более позднем — к 30%. Если эффект был не полным, курс гонадотропина повторяется через 1—2 месяца. В последнее время для лечения крипторхизма вместо гонадотро пина может быть использован гонадотропин рилизинг гормон (криптокур). Последний применяется в виде аэрозоля интрана зально. Указанные препараты эффективны лишь в случаях крип торхизма, обусловленных дефицитом гонадотропинов. В случаях безуспешного консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Оптимальными сроками хирургического лечения является возраст 2—3 лет. В случаях сочетания крипторхизма с паховой грыжей, а также при наличии эктопии показано опера тивное лечение в более ранние сроки.

Диспансерное наблюдение осуществляется эндокринологом, нередко совместно с хирургом (урологом).

8. Сахарный диабет. У детей почти исключительно встречает ся инсулинозависимый сахарный диабет.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД сахарный диа бет I типа) — эндокринно обменное заболевание, характеризую щееся абсолютной недостаточностью инсулина, приводящее к на рушению всех видов обмена, но в первую очередь углеводного. Он проявляется гипергликемией, глюкозурией, полидипсией, полиу рией и кетоацидозом, что без лечения приводит к коме и смер тельному исходу.

У детей до 14 лет в России заболеваемость составляет 28 : 100 000 (от 6 до 68 в зависимости от региона).

Заболевание начинается чаще у детей 6—8 и 12—15 лет, т. е. в периоды ростовых скачков. В целом детское население пора жается сахарным диабетом реже, чем взрослое.

Этиология. Основной причиной ИЗСД в настоящее время считают наследственную предрасположенность. Известно, в част ности, что этой формой диабета гораздо чаще страдают индиви ды, имеющие В8, В18, В15, DR3, DR4 антигены системы HLA. При наличии у ребенка антигенов DR3 и DR4 риск возникнове ния диабета возрастает в 7—10 раз. О наследственной предраспо

282

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

ложенности к этому заболеванию свидетельствует и следующий факт. Если заболеванием страдает один из монозиготных близне цов, то вероятность манифестации диабета у другого близнеца составляет 50%. Если данной формой диабета страдают оба родите ля, то риск для ребенка составляет 25%. Большую роль в реализа ции предрасположенности играют внешнесредовые воздействия. К их числу следует отнести инфекции, прежде всего вирусные, психические и физические травмы и пр. В частности, вирусы Кок саки, эпидемического паротита и ряд других могут изменять анти генную структуру β клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, которые в дальнейшем повреждаются аутоантителами. Возможно аутоиммунное поражение и интактных β клеток.

Классификация. Используется общепринятая в эндокриноло гии классификация ИЗСД с указанием фазы заболевания, степе ни тяжести, компенсации и перечня осложнений.

Клиническая картина. Заболевание чаще начинается довольно остро с появления недомогания, слабости, жажды, потери массы тела. Клиническая картина сахарного диабета у детей имеет неко торые особенности, отличающиеся от диабета I типа, манифести рованного у взрослых.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) может развиться как первое проявление ИЗСД, особенно у детей раннего возраста.

I стадия ДКА характеризуется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, диабетическим румянцем на щеках, запахом прелых фруктов в выдыхаемом воз духе, жалобами ребенка на слабость, головную боль, нарушение зрения.

II стадия ДКА (прекома) связана с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нараста нием дегидратации: токсическое дыхание Куссмауля, неукроти мая рвота «кофейной гущей», интенсивные боли в животе, резкая сухость кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального кровяного давления, сопорозное сознание.

III стадия ДКА — кома с утратой сознания и постепенным угне тением рефлексов, нарастанием гемодинамических расстройств, снижением диуреза вплоть до анурии.

283

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

Гиперосмолярная кома может быть у детей с ИЗСД при кишеч ных инфекциях, ожогах и других признаках резкой дегидратации. Она характеризуется ранним появлении неврологической симп томатики (афазии, галлюцинаций, судорог), гипергликемии, пре вышающей 50 ммоль/л, и отсутствие ацидоза.

Лактатацидотическая кома развивается у детей с ИЗСД и врожденным пороком сердца, пневмонией, тяжелой анемией, т. е. имеющих гипоксемию. Характеризуется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления молочной кислоты в крови (выше 1,4 ммоль/л) с симптомами псеводоперитонита, дыханием Кусс мауля при минимальной дегидратациии рН крови менее 7,2.

Течение. При условии адекватной терапии через несколько недель или месяцев после манифестации может наблюдаться так называемая ремиссия («медовый месяц»), во время которой по требность в инсулине снижается. Период этот кратковременный, в дальнейшем вновь приходится повышать дозу инсулина.

При хорошей компенсации сахарного диабета адекватной тера пией прогноз заболевания для жизни относительно благоприятный.

Осложнения. При неправильном лечении нередко развивает ся задержка физического и полового развития, гепатомегалия, кушингоидный тип ожирения (синдром Мориака). Из других осложнений сахарного диабета следует указать на поражение ка пилляров (диабетическую микроангиопатию), приводящее к ре тинопатии с исходом в слепоту, нефропатии, проявляющейся протеинурией, а также нейропатией, жировую инфильтрацию пе чени. Первый случай инфаркта миокарда в детском возрасте опи сывается у больного сахарным диабетом.

Диагностика. ИЗСД диагностируют при наличии классиче ских симптомов, когда глюкозурия более 2% и уровень глюкозы в любой порции крови более 11,1 ммоль/л. Минимальные приз наки ДКА — гипергликемия, глюкозурия, кетонурия. На докли нической стадии, когда уровень глюкозы в крови натощак более 5,6 ммоль/л, но менее 6,7 ммоль/л проводят стандартную пробу на толерантность к глюкозе.

При этом дается оральная нагрузка глюкозой, равная 1,75 г/кг, но не более 75 г. Проба проводится после ночного голодания. За

284

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

бор крови производится натощак, через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы. Если уровень сахара натощак превышает 6,7 ммоль/л, в любой пробе 11,1 диагностируют сахарный диабет. При уровне натощаковой гликемии менее 6,7 ммоль/л, через 120 мин после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л говорят о сниже нии толерантности к глюкозе.

Дифференциальная диагностика. Диагностика сахарного диа бета обычно не вызывает трудностей, но в ряде случаев следует проводить дифференциальную диагностику с несахарным диабе том. Наличие небольшого количества сахара в моче нельзя считать абсолютным признаком сахарного диабета, так как глюкозурия может эпизодически наблюдаться у детей с доброкачественной почечной глюкозурией.

9. Ожирение. Ожирение — неоднородное по происхождению заболевание, обусловленное накоплением триглицеридов в жиро вых клетках и проявляющееся избыточным жироотложением. Частота среди детей школьного возраста достигает 15—20%, встречается чаще у девочек.

В большинстве случаев избыточное питание не является эн докринной патологией, однако традиционно рассматривается в данном разделе.

Этиология. Избыточное жироотложение возникает в резуль тате несоответствия баланса поступления пищи и расхода энергии в сторону преобладания первого. Предрасполагающими фактора ми могут быть врожденно обусловленные повышения содержа ния в организме жировых клеток (адипоцитов), особенности жирового обмена с преобладанием процессов липогенеза над ли полизом, эндокринные нарушения (гипотиреоз, гипогонадизм, гиперкортицизм и др.), поражение гипоталамуса (родовая травма, инфекции, гипоксия головного мозга и т. д.).

Патогенез зависит от генеза избыточного питания. Классификация зависит от формы ожирения. В диагнозе ука

зывается степень избыточного питания, его генез, наличие осложнений. Кроме того, оценивается степень избытка массы от носительно длины тела. При первой степени ожирения избыток

285

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

составляет 15—24%, при второй — 25—49%, при третьей — 50— 99% и при четвертой — более 100%.

Клиническая картина. Об ожирении можно говорить в слу чаях избытка массы тела, превышающей 15% от должной по дли не тела, однако этот избыток должен быть обусловлен жировым компонентом сомы, а не мышечным и костным. Для более точ ной оценки степени избытка жировой ткани в организме исполь зуют измерение кожных складок калипером.

Наиболее часто встречается конституциально экзогенная (простая) форма ожирения, составляющая до 90% от всех форм избыточного питания у детей.

Наличие с детского возраста ожирения создает предпосылки для формирования в дальнейшем таких заболеваний, как атеро склероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, жел чнокаменная болезнь и пр.

10. Нарушение развития половых органов. При нарушении ра звития половых органов можно при осмотре увидеть их неопреде ленное (интерсексуальное) состояние либо наличие аномалий строения. К аномалиям, свойственным мальчикам, относится сле дующее.

1.Гипоспадия — нижняя расщелина уретры. При этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отвер стия уретры на любом уровне от нижней поверхности головки до промежности.

2.Эписпадия — верхняя расщелина уретры. При этом отме чается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втя гивание в окружающие ткани.

3.Гипоплазия полового члена (микропенис) — резкое укоро чение полового члена с его общей длиной у новорожденного ме нее 1 см. Может сочетаться с другими пороками.

4.Фимоз — врожденное сужение крайней плоти, не допус кающее обнажения головки.

5.Парафимоз — ущемление головки крайней плотью, ослож нение фимоза.

6.Агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствия) или мо норхии (наличия одного яичка).

286

Тема 19. Система крови и органов кроветворения у детей

7.Крипторхизм — задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм. У новорожденных он часто связан с задержкой внут риутробного развития, незрелостью или недоношенностью.

8.Водянка яичка — скопление жидкости между наружным

ивнутренним листками собственной оболочки яичка.

К аномалиям, свойственным девочкам, относятся агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращения малых или боль ших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ Тема 19. КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

1. Особенности системы крови у детей. У плода происходит постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемогло бина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутри утробного развития (до 6 месяцев) в крови преобладает количество незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про и миело цитов), в дальнейшем в периферической крови определяются пре имущественно зрелые элементы.

К рождению фетальный гемоглобин составляет 60%, взросло го — 40%. Примитивный и фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством с кислородом, что важно в условиях снижен ной оксигенации крови плода в плаценте. У взрослых половинное насыщение гемоглобина кислородом наступает при его парциаль ном давлении ниже 27 торр, у ребенка достаточное парциальное давление кислорода — менее 16 торр.

Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни составляет 12 дней, что в 5—6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше 1 года и взрос лых. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение пер вых месяцев жизни, снижаясь к 2—3 месяцам до 116—130 г/л, что расценивается как критический период жизни. Своеобразие этой анемии, называемой физиологической, заключается в ее связи

287

Тема 19. Система крови и органов кроветворения у детей

с ростом и развитием ребенка. Тканевая гипоксия при этой ане мии стимулирует формирование механизмов регуляции эритро поэза, последовательно повышается число ретикулоцитов, затем эритроцитов и гемоглобина.

Ксередине первого года содержание эритроцитов — 4 × 109/л,

асодержание гемоглобина достигает 110—120 г/л. Число ретику лоцитов после первого года снижается до 1%. В процессе роста наибольшие изменения происходят в лейкоцитарной формуле. После первого года вновь увеличивается число нейтрофилов, лимфоциты снижаются. В возрасте 4—5 лет происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоци тов вновь сравнивается. В дальнейшем нарастает число нейтро филов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула не отличается от таковой у взрослых. На первом году жизни число нейтрофилов, наибольшее у новорожденных, стано вится наименьшим, затем вновь возрастает, превышая 4 × 109/л в периферической крови. С 5 до 12 лет содержание нейтрофилов крови ежегодно растет на 2%. Абсолютное число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5 × 109/л), после 5 лет их число постепенно снижается, также снижается и количество моноцитов.

2. Особенности кроветворения у детей. Особенности эмбрио нального кроветворения:

1)раннее начало;

2)последовательность изменений тканей и органов, являю щихся основой формирования элементов крови, таких как жел точный мешок, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы, костный мозг;

3)изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток от мегалобластического к нормобластическому.

Общепринята клоновая теория кроветворения. Дифференци ровка клеток крови осуществляется последовательно. Существует единая полипотентная стволовая клетка, способная дифференци роваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза.

В процессе позднего фетогенеза происходит накопление стволовых клеток в костном мозге, их общее количество увеличи

288

Тема 19. Система крови и органов кровотверения у детей

вается очень значительно. Стволовые клетки плода имеют более высокий пролиферативный потенциал. Действует закон последо вательной смены клонов стволовых кроветворных клеток в тече ние жизни человека. При преждевременных родах, родах с ослож ненным течением в условиях повышенной выработки цитокинов происходит увеличение концентрации и омоложение состава стволовых клеток пуповинной крови. Регуляция стволовых клеток осуществляется случайным сигналом. Кроветворение осуществ ляется путем смены клонов, образованных внутриутробно. От дельные клетки стромы продуцируют ростковые факторы. Интен сивность формирования клеток зависит от действия гуморальных регуляторов: поэтинов, или ингибиторов. Лейкопоэтины — коло ниестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитопоэза находится под влиянием лактоферрина и простагландинов.

Этапы кроветворения в течение внутриутробного периода.

I этап — кроветворение в желточном мешке: к 19 му дню, по локализации — внеэмбрионально в структурах желточного меш ка; к 6 й неделе диаметр желточного мешка составляет 5 мм. Раз вивающийся мезодермальный слой включает свободнолежащие мезенхимальные клетки, клетки крови и клетки сосудов. В плаз ме сосредоточены самые примитивные клетки крови, которые

сэтого момента начинают мигрировать. Основной клеткой кро ви, происходящей на стадии желточного мешка, считается только эритроцит, но возможно возникновение на этой стадии и прими тивных мегакариоцитов и клеток, похожих на гранулированные лейкоциты. К 10 й неделе беременности в желточном мешке оча гов кроветворения нет;

IIэтап — кроветворение в печени и селезенке начинается

с6 й недели, максимально к 10—12 й неделе. Очаги кроветворе ния в печени находятся вне сосудов и в энтодерме и состоят из недифференцированных бластов. На 2 м месяце беременности в крови параллельно с мегалобластами и мегалоцитами обнару живаются мегакариоциты, макрофаги, гранулоциты;

IIIэтап — кроветворение в селезенке максимально к 3 му ме сяцу, к 5 му месяцу внутриутробного развития интенсивность его снижается. Лимфопоэз возникает на 2 м месяце. На 50—60 е сут

289

Тема 19. Система крови и органов кровотворения у детей

ки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезен ке, лимфатических узлах, миндалинах, пейеровых бляшках. Кро вяные клетки моноцитарного ряда появляются на 18—20 й день гестации.

Костный мозг закладывается к концу 3 го месяца эмбрио нального развития за счет мезенхимных периваскулярных эле ментов, проникающих из периоста в костномозговую полость. С 4 го месяца начинается костномозговое кроветворение. Кост ный мозг в пренатальном периоде — красный. У новорожденного масса костного мозга составляет 1,4% от массы тела (40 г), у взрос лого человека — 3000 г. В сроки 9—12 недель мегалобласты содер жат примитивный гемоглобин, который заменяется фетальным. Последний становится основной формой в пренатальном перио де. С 3 й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрос лого. Эритропоэз на ранних этапах характеризуется высоким про лиферативным потенциалом и независимостью от регулирующих влияний эритропоэтина. Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. Дифференцировка гранулоцитов и макрофагов становится интенсивной только при становлении костномозгового кроветворения. В составе костного мозга над предшественниками эритропоэза постоянно и значительно прео бладают миелоидные элементы. Абсолютное количество лейкоци тарного пула пуповинной крови составляет до 109/л, монону клеарная фракция лейкоцитов в пуповинной крови составляет у доношеных приблизительно 44%, а у недоношенных — 63%, фракция гранулоцитов составляет у доношенных детей 44%, у не доношенных — 37%. Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки — предшественницы миелоидного кроветворения, затем следуют би потентные клетки, далее унипотентные.

Завершают этапы морфологически различимые промежуточ ные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания ги поксия сменяется гипероксией, выработка эритропоэтинов сни жается, подавляется эритропоэз, более того, развивается гемоди люция благодаря быстрому увеличению массы тела. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается.

290