5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 13. Пищеварительная система

Для исследования толстой кишки применяют ирригографию, при которой контрастное вещество вводится в клизме. Ирригогра фия позволяет диагностировать аномалии развития, исключить ин вагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа сли зистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др.

Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография. Вводят контрастные вещества и производят рентгенограммы, на которых удается определить форму, размеры

иположение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дают желчегонный завтрак и повторно выполняют снимки. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря.

Холецистография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинетические нарушения — ги по и гипермоторную дискинезию.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и под желудочной железы получило широкое распространениев клини ке детского возраста. Оно практически безвредно и позволяет су дить о размерах печени, состоянии паренхимы печени, желчного пузыря, определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелу дочной железы.

Эндоскопия различных отделов органов пищеварения, а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее ин формативными методами для уточнения диагноза, глубины

ираспространенности поражения. Во время эндоскопии для ве рификации диагноза производят прицельную биопсию с после дующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований.

Для диагностики поражения верхних отделов пищеваритель ного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия.

Для исследования нижних отделов желудочно кишечного тракта применяют ректоромано и колонофиброскопию.

Дуоденальное зондирование способствует диагностике билиар ной системы.

Биохимические методы исследования сыворотки крови играют важную роль в оценке функционального состояния желудочно ки

191

Тема 13. Пищеварительная система

шечного тракта (ЖКТ). Здесь исследуют глюкозу, белковые фрак ции, билирубин, фибриноген, холестерин, протромбин, β липопро теиды, трансаминазы (АСТ, АЛТ, ЛДГ), щелочную фосфатазу и др.

Копрологическое исследование. Анализ испражнений подчас имеет решающее значение для диагностики заболеваний желудоч но кишечного тракта. Он позволяет оценить виды и остатки непе реваренной пищи (мышечные волокна, жир и жирные кислоты, крахмал), наличие слизи и крови, яйца гельминтов, простейших.

2. Семиотика основных поражений и нарушений органов пище? варения у детей. Боли в животе могут быть связаны с приемом пи щи или возникать независимо от еды. Ранние боли наблюдаются при гастритах, эзофагитах.

Поздние боли — при гастродуоденитах, язвах. Имеет значение и локализация болей.

Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне — антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевы водящих путей (дискинезии, холецистохолангита). Опоясываю щие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наб людаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.

Пальпация живота выявляет болевые точки и зоны на перед ней брюшной стенке, по которым можно судить о поражении то го или иного органа.

Зона Шоффара — верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пу пок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта. Это болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо#Робсона находится на биссектрисе левого верхне го квадранта, не доходя на 1/3 до края реберной дуги. Это болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.

192

Тема 13. Пищеварительная система

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию, но су ществует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов.

Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с ре берной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и рез кую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачи вании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается.

При выраженном воспалении боль ощущается и при покола чивании по правому подреберью.

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствитель ность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус#симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино ключично сосце видной мышцы.

Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавли вании справа от VIII позвонка на спине.

Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастраль ного давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера.

Она наблюдается при эзофагите, грыже пищеводного отвер стия диафрагмы, недостаточности кардии, хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни.

У детей первого года жизни вследствие недостаточного раз вития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воз духом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники корм ления.

Тошнота возникает при повышении интрадуоденального дав ления. Она чаще свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки (дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадца типерстной кишки).

Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзо фагите, грыже пищеводного отдела диафрагмы и обусловлена за бросом в пищевод кислого содержимого желудка.

193

Тема 13. Пищеварительная система

Рвота у детей старше 3 х лет наблюдается реже, а дети ранне го возраста, наоборот, склонны к рвоте. Рвота возникает при раз дражении рвотного центра при различных инфекциях, интокси кациях, менингитах, травматическом повреждении черепа и т. д.

Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия, т. е. без напряжения брюшного пресса. Срыгивание может быть у здоровых детей, но может быть и при аномалиях пищевода и ахалазии кардии. У де тей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном. Это типичный признак пилоростеноза.

Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже, наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием. При диспепсиях, энтероколитах, сальмонеллезе, амебиазе, лямблиозе, глистных инвазиях, хрони ческих панкреатитах, синдроме мальабсорбции и ином стул бы вает жидким, учащенным, цвет его изменяется, иногда содержит примеси в виде слизи и крови. По характеру стула можно предпо лагать и источник желудочно кишечных кровотечений.

Если источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ (пищеводе, желудке, тонкой кишках), у больного возникает мелена (черный гомогенный стул), если источник кровотечения находится в терминальных отделах подвздошной кишки и тол стом кишечнике, в фекалиях цвет крови будет алым.

Креаторея (наличие мышечных волокон) наблюдается при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной же лезы, ускоренном транзите пищевого химуса.

Большое количество крахмала и клетчатки чаще наблюдается при панкреатической недостаточности, а также при энтеритах.

Стеаторея (содержание нейтрального жира в большом коли честве) бывает при хроническом панкреатите, кистофиброзе под желудочной железы, внешнесекреторной недостаточности пече ни и ускоренном транзите кишечного содержимого (например, при энтероколитах).

Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки.

194

Тема 13. Пищеварительная система

Поэтому он наблюдаются при энтероколитах, кишечном дис бактериозе.

У детей может наблюдаться снижение аппетита, реже — пол ное его отсутствие (анорексия).

Снижение аппетита часто наблюдается при поражениях ЦНС, общих заболеваниях, кишечных инфекциях, дисбактериозе, после приема лекарственных препаратов, при насильственном корм лении.

3.Основные синдромы поражения органов пищеварения. Синд# ром острого живота. Этот симптомокомплекс возникает при по вреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости

изабрюшинного пространства, при которых требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Ведущим симпто мом острого живота является боль в животе, которая может со провождаться шоком, частой рвотой, задержкой стула и отхожде ния газов, реже поносом, меленой.

Положение больного обычно малоподвижное, часто в опре деленной позе (с приведенными к животу ногами). Живот втянут (реже вздут). Как правило, выражены симптомы интоксикации

иобезвоживания. Пальпация живота резко болезненная, мышцы передней брюшной стенки напряжены, имеется симптом Щетки на—Блюмберга.

Острый гастроэнтероколит у детей наиболее часто является инфекционным (это коли инфекция, пищевые токсикоинфек ции, сальмонеллез, брюшной тиф, дизентерия и др.), реже возни кает в связи с грубыми алиментарными погрешностями.

Клинически он проявляется рвотой (чаще повторной, реже од нократной), поносом, синдромом токсикоза. У детей первого года жизни в связи с многократной рвотой и поносом происходит быстрое развитие синдрома дегидратации. Происходит быстрое сни жение массы тела, развивается сухость кожи и слизистых оболочек.

4.Структура и классификация заболеваний органов системы пи? щеварения. Болезни органов пищеварения относятся к одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. По

195

Тема 13. Пищеварительная система

данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (1999 г.)

вРоссии отмечен значительный рост неинфекционных заболева ний органов пищеварения у детей — с 80—100 на 1000 детей

в1980 х гг. до 330—365 на 1000 детей в 1990 х гг.

Структура наиболее распространенных хронических неин фекционных болезней органов пищеварения по данным A. M. За прудного (1999 г.) включает следующие.

1.Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны (27% у до школьников, 51% у школьников):

1) функциональные (моторные, секреторные);

2) органические:

а) пороки развития; б) воспалительно деструктивные (эзофагиты, гастриты, гаст

родуодениты, панкреатиты, язвенная болезнь).

2.Заболевания гепатобилиарной системы (35% у дошкольни ков, 41% у школьников):

1) функциональные (дискинезии желчевыводящих путей);

2) органические:

а) пороки развития; б) воспалительно дистрофические — холангиты, холецисти

ты, гепатиты; в) обменные;

г) паразитарные; д) опухоли.

3.Заболевания кишечника (38% у дошкольников, 8% у школь ников):

1) функциональные (дискинезии);

2) органические:

а) врожденные (пороки развития, первичные мальабсорб ции);

б) воспалительно дистрофические (неспецифический энте роколит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

в) опухоли.

Болезни органов пищеварения чаще встречаются у девочек (около 60%), чем у мальчиков (примерно 40%). В 86% случаев за болевание у детей имеет распространенный характер с вовлече нием двух и более органов.

196

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ

Тема 14. ЗОНЫ

1. Хронический эзофагит. Хронический эзофагит (ХЭ) — вос палительно дистрофическое поражение слизистой оболочки пи щевода. В структуре заболеваний органов пищеварения эзофагит составляет 11—17%.

Этиология. Непосредственной причиной развития ХЭ являет ся гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) — рецидивирующие забро сы содержимого желудка в пищевод. Причиной ГЭР могут быть:

1)заболевания гастроэзофагальной области:

2)недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4)врожденный короткий пищевод (болезнь Баррета);

5)нейроциркуляторная дисфункция, чаще с ваготонией;

6)заболевания позвоночника (сколиоз, остеохондроз и т. д.). Способствовать развитию ГЭР могут следующие факторы:

1)алиментарные: нерегулярное питание, быстрая смена

питания, еда всухомятку, переедание, злоупотребление рафини рованными продуктами, свиным и бараньим жиром, грубой клетчаткой, грибами, специями, употребление слишком горя чей и холодной пищи;

2)тяжелые физические нагрузки, вибрации, перегревание;

3)нервно психические расстройства;

4)экологические причины (состояние питьевой воды, нали чие ксенобиотиков в пище, содержание нитратов в почве);

5)прием медикаментов (холинолитиков, седативных, снотвор ных, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов и др.);

6)курение;

7)пищевая аллергия.

Патогенез. В основе — заброс в пищевод агрессивного желу дочного содержимого, способного оказать повреждающее воз действие на слизистую оболочку. Имеют значение:

1) частота (более 3 эпизодов в сутки) и продолжительность ГЭР;

197

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

2)замедление скорости, с которой пищевод способен осво бождаться от забрасываемой кислоты (закисление пищевода до лее 5 мин), вследствие:

а) нарушения активной перистальтики пищевода (дискине зии пищевода, эзофагоспазма);

б) снижения ощелачивающего действия слюны и слизи, ослаб ление местного бикарбонатного барьера и регенерации слизистой оболочки.

Классификация. В соответствии с эндоскопической классифи кацией Савари и Миллера различают четыре степени эзофагита:

1)гиперемия дистальных отделов пищевода — I степень;

2)эрозии пищевода, не сливающиеся друг с другом — II сте

пень;

3)сливающиеся эрозии — III степень;

4)хроническая язва пищевода, стеноз — IV степень.

Клиническая картина. Основные симптомы:

1)изжога, которая усиливается после погрешностей в диете

(жирной, жареной пищи, кофе, газированных напитков), пере едания;

2)боли за грудиной, за мечевидным отростком, обычно носят приступообразный характер, могут иррадиировать в область серд ца, шею, межлопаточное пространство;

3)отрыжка воздухом, кислым, горьким (примесь желчи), по ночам в результате регургитации может появляться «пятно на по душке»;

4)нередко респираторные нарушения (ларингоспазм, апноэ

удетей первых месяцев жизни, бронхоспазм, ночные приступы бронхиальной астмы, повторные пневмонии) как вследствие воз действия на рецепторы средней и верхней трети пищевода, так и аспирации желудочного содержимого.

Диагностика. Основной метод диагностики эзофагита — эн доскопический, позволяющий оценить состояние кардии и сли зистой оболочки пищевода, взять прицельную биопсию.

Длительная рН метрия пищевода (рН мониторинг — «Гаст роскан 24») позволяет оценить частоту, продолжительность и вы раженность рефлюкса. В норме рН в пищеводе равна 7,0—7,5, при рефлюксах — 4,0 и ниже.

198

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

Дифференциальный диагноз. Пептическая язва пищевода обыч но возникает при болезни Баррета (врожденном коротком пище воде). Характерны интенсивные загрудинные боли, дисфагия, не редко рвота с кровью или скрытое кровотечение, приводящее к анемии. Диагностируют эндоскопически.

Стеноз пищевода — упорные рвоты и регургитация сразу пос ле еды, снижение массы тела, выявляют рентгенологически либо эндоскопически.

Врожденная ахалазия пищевода. Первые симптомы (дисфа гия, регургитация) появляются у детей старше 3—5 лет. При эндо скопии (или рентгеноскопии) пищевода выявляют отсутствие расслабления при глотании находящегося в состоянии гиперто нуса нижнего пищеводного сфинктера.

2. Хронический гастрит, гастродуоденит. Хронический гастрит, гастродуоденит (ХГ, ХГД) — хроническое рецидивирую щее, склонное к прогрессированию воспалительно дистрофиче ское поражение слизистой оболочки желудка (и двенадцатипер стной кишки).

Вструктуре детской гастроэнтерологической патологии ХГ

иХГД составляют 50—65%. Заболеваемость нарастает с воз растом. Только у 10—15% детей встречается изолированное пора жение желудка или двенадцатиперстной кишки (гастрит или дуо денит), в 85—90% случаев поражение этих органов сочетанное. Подъем заболеваемости происходит в возрасте 7—14 лет. Девочки болеют в 1,5 раза чаще, чем мальчики.

Этиология. ХГ и ХГД — мультифакториальные заболевания. Имеют значение:

1) наследственно конституциональная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения (показатель семейной отя гощенности составляет 35—40%);

2) инфицированность Helicobacter pylori (HP);

3) погрешности питания (нерегулярное, неполноценное по составу, плохое пережевывание, злоупотребление острой пищей);

4) химические, в том числе медикаментозные, воздействия;

5) физические и психоэмоциональные перегрузки;

199

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

6)пищевая аллергия;

7)очаги инфекции, паразитозы и болезни других органов пи щеварения.

Патогенез. На фоне наследственной предрасположенности

идлительного воздействия указанных повреждающих факторов возможны три основных механизма формирования, соответ ственно которым ХГ подразделяют на три типа:

1)эндогенно аутоиммунный, обусловленный образованием антител к обкладочным клеткам желудка (гастрит А). Этот гастрит составляет в структуре ХГ у детей 1—3%;

2)экзогенно инфекционный, которому соответствует ассо циированный с HP гастрит (гастрит В). В структуре ХГ у детей он составляет около 85%;

3)экзоэндогенный, связанный с раздражением желудка ме дикаментами или выраженным дуоденогастральным рефлюксом (гастрит С), в структуре ХГ у детей составляет 10—12%.

Клиническая картина зависит от локализации и распростра ненности воспалительного процесса. В отличие от ФРЖ характер ны:

1)периоды обострения продолжительностью от нескольких дней до 2—3 недель,

2)стереотипные клинические проявлений в период обостре

ния;

3)связь симптомов с приемом и характером пищи;

4)сезонный (весенне осенний) характер обострений.

При антральном гастрите и антродуодените заболевание про текает по язвенноподобному типу. Ведущий симптом — боли

вживоте:

1)возникают натощак или спустя 1,5—2 ч после приема пи щи, иногда ночью;

2)уменьшаются после приема пищи;

3)нередко сопровождаются изжогой, иногда кислой отрыж кой, изредка рвотой, приносящей облегчение.

Также типичны:

1)болезненность при пальпации в эпигастрии или пилоро дуоденальной зоне;

200