5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 16. Заболевания кишечника

тивностью безлактозной диеты. При субклинических формах ЛН для подтверждения диагноза наряду с анамнезом необходимы до полнительные исследования (лактозотолерантный тест — глике мическая кривая в случае ЛН бывает уплощена; водородный ды хательный тест — после нагрузки лактозой при ЛН содержание водорода в выдыхаемом воздухе превышает 0,1 мл/мин; хромато графия лактозы в моче).

3. Хронический неспецифический энтероколит. Хронический неспецифический энтероколит (ХЭК) — воспалителъно дистро фическое поражение слизистой оболочки тонкой и толстой киш ки. Частота ХЭК среди всех заболеваний органов пищеварения у детей составляет около 27%. Поражения тонкой и толстой киш ки у детей чаще сочетаются. Однако при преимущественном пора жении тонкой кишки используют термин «хронический энтерит» (ХЭ), а при преимущественном поражении толстой кишки — тер мин «хронический колит» (ХК).

Этиология. ХЭК — полиэтиологическое заболевание, в гене зе которого ведущую роль играют экзогенные факторы:

1)затяжные кишечные инфекции, особенно перенесенные на первом году жизни, либо малосимптомные формы острых ки шечных инфекций при неадекватной терапии;

2)длительные паразитарные инвазии кишечника, особенно лямблиоз;

3)пищевая аллергия;

4)длительное бесконтрольное использование некоторых ле карств (салицилатов, индометацина, кортикостероидов, иммуно депрессантов, антибиотиков);

5)воздействие токсических веществ (мышьяка, свинца, фос фора), ионизирующей радиации;

6)иммунодефицитные состояния.

Патогенез. В патогенезе ХЭК имеют значение:

1) нарушения общего и местного звеньев иммунологической защиты с развитием воспалительно дистрофических изменений слизистой оболочки кишки;

231

Тема 16. Заболевания кишечника

2)кишечный дисбактериоз, при котором происходит измене ние качественного и количественного состава микрофлоры с на рушением мест ее обычного обитания;

3)повреждения основных функций кишки с развитием симп томов нарушенного пищеварения и всасывания.

Классификация. ХЭК различаются:

1)по происхождению: а) первичный;

б) вторичный (на фоне других заболеваний органов пищева рения);

2)по степени тяжести: а) легкая форма; б) средней тяжести; в) тяжелая форма;

3)по периоду: а) обострения; б) субремиссии; в) ремиссии;

4)по течению:

а) монотонное; б) рецидивирующее;

в) непрерывно рецидивирующее; г) латентное;

5) по характеру морфологических изменений: а) воспалительные;

б) атрофические (I, II, III степени).

Клиническая картина ХЭК включает энтеральный, обуслов ленный нарушениями пищеварения и всасывания, и колитиче ский синдромы, которые сопровождаются болями и диспепсиче скими симптомами.

Боли локализуются чаще в области пупка и средних отделах живота либо по всему животу:

1) могут быть интенсивными, приступообразными (типа ки шечной колики) или монотонными, распирающими (при метео ризме);

232

Тема 16. Заболевания кишечника

2) обычно провоцируются погрешностями в диете (такими как обильная пища, содержащая большое количество клетчатки, жиров, молоко, сладости).

При ХЭ живот несколько вздут, слегка болезнен в мезогаст ральной области. Патогномоничным для ХЭ является симптом Образцова. При ХК боли зависят от локализации и распростра ненности процесса. Для ХК характерны императивные (пустые) позывы и тенезмы (болезненные позывы). Характерно уменьше ние болей после дефекации, отхождения газов, но часто беспо коит ощущение неполного опорожнения кишечника.

Диспепсические расстройства при ХЭК характеризуются ме теоризмом и диареей. При ХЭ стул обильный, кашицеобразный, нередко с зеленью и непереваренными остатками, зловонный. Позывы на дефекацию возникают во время или спустя 15—20 мин после еды и сопровождаются сильным урчанием, переливанием и болями в животе. Частота стула — до 5—6 раз в день. В копро грамме при ХЭ преобладает стеаторея (жирные кислоты и мыла жирных кислот), нередко йодофильная флора.

Для обострения ХК характерно учащение стула до 3—5 раз в день малыми порциями, но возможно чередование запоров и поносов. Кал обычно коричневого цвета со слизью. Иногда (при эрозивном процессе) в кале может быть кровь. В ремиссию ХК обычно наблюдаются запоры. При пальпации живота опреде ляют урчание и болезненность по ходу толстой кишки, нередко пальпируют спазмированные ее участки. В копрограмме — слизь, лейкоциты, эритроциты.

Общий энтеральный синдром проявляется трофическими расстройствами, нарушением обмена веществ, полигиповитами нозом. Дефицит массы зависит от степени тяжести ХЭК. Для тяжелых форм ХЭК типична анемия, которая может быть обусло влена нарушением всасывания железа (гипохромная), реже — де фицитом белка и витаминов В12, фолиевой кислоты, В6, кровопо терей.

Диагностика ХЭК основывается на клинико анамнестиче ских данных, результатах копрологического, бактериологического, функционального, эндоскопического, гистологического и рент генологического исследований.

233

Тема 16. Заболевания кишечника

Дифференциальный диагноз ХЭК проводят с заболеваниями тонкой кишки, сопровождающимися симптомами мальабсорб ции, дискинезией толстой кишки, дисбактериозом. Наиболее сло жен дифференциальный диагноз с целиакией. При наличии в сту ле крови исключают неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, острую дизентерию, кампилобактериоз, амебиаз и балан тидиаз, туберкулез кишечника, полипоз, аноректальные трещины.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — воспалительно деструктивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и нередко — тяжелыми осложнениями.

Установлена генетическая предрасположенность к НЯК. В основе патогенеза лежат недостаточность иммунной регуляции с аутоагрессией, нарушения воспалительной реакции организма. Основной симптом НЯК — кровь и слизь в стуле. В зависимости от тяжести заболевания частота стула варьируется от 3 до 8 раз в день. Могут быть тенезмы, боли в животе, связанные с дефека цией. Температура тела обычно нормальная, иногда субфебриль ная, может быть слабость, потеря массы. В анализах крови обыч но обнаруживают анемию, может быть лейкоцитоз, характерно увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови — диспро теинемия со снижением альбуминов и повышением α2 и γ глобу линов, повышение уровня сиаловых кислот. Диагноз верифици руют эндоскопические и гистологические данные.

Осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон), анальные трещины, гнойный парапроктит, малигнизация.

Болезнь Крона — гранулематозное поражение слизистой обо лочки желудочно кишечного тракта, имеющее хроническое тече ние с частыми рецидивами. Болезнь чаще всего поражает слепую и дистальные отделы подвздошной кишок, но может быть пора жение левых отделов толстой кишки, тонкой кишки и даже пи щевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической картине болезни Крона много общего с НЯК (диарея у 80%, мелена у 50%, потеря массы тела у 85%, задержка роста у 35%), но заболевание протекает еще более вяло и торпид

234

Тема 16. Заболевания кишечника

но, длительное время кровопотеря может быть скрытой. В связи с более частой локализацией процесса в илеоцекальной области могут быть боли в правой подвздошной области, имитирующие аппендицит. Весьма типично поражение анальной и перианаль ной области (глубокие трещины, свищи, парапроктиты). Заболе вание характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирую щим течением, плохо поддается терапии. Решающее значение в диагностике НЯК имеют эндоскопическое и гистологическое исследования, ирригография.

Дисбактериоз (дисбиоз) — стойкие, упорно текущие измене ния состава и места обитания микрофлоры кишечника, сопровож дающиеся изменением функции желудочно кишечного тракта.

Причинами дисбактериоза могут быть длительное ослабление общих и местных иммунных механизмов, длительное нарушение ферментативного пищеварения, нарушения моторики кишечника и снижение защитных свойств его слизистой оболочки. Транзи торные изменения состава микробиоценоза, происходящие, напри мер, при изменениях характера питания, колебаниях температуры окружающей среды, после непродолжительного приема некото рых лекарств (антибиотиков, жаропонижающие и пр.), быстро компенсируются и не считаются дисбактериозом.

Напротив, при многих состояниях, сопровождающихся дли тельным снижением защитных свойств организма, дисбактериоз является распространенным вторичным синдромом, характер ным, в частности, для ХЭК.

Клинически дисбактериоз проявляется неустойчивым сту лом, метеоризмом, эпизодическими болями в животе и беспо койством, признаками гиповитаминоза. Однако для дисбакте риоза, не связанного с ХЭК, не характерны признаки активности воспалительного процесса, повышение температуры тела, су щественное нарушение самочувствия и дефицит массы тела. По сев кала на дисбактериоз позволяет его верифицировать, но не исключает ХЭК. Отсутствие клинических, копрологических, а при необходимости также эндоскопических и гистологических признаков воспаления кишечника дает основание дифференци ровать дисбактериоз и ХЭК.

235

Тема 17. Этапы мочеобразования и мочеотделения

ЭТАПЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Тема 17. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

1. Анатомо?физиологические особенности органов мочеобразо? вания и мочеотделения. Почки выполняют две основные функции:

1)регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно ос новное состояние организма;

2)обеспечивают выведение из организма токсических ве ществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению. К рож дению масса почки равна 10—12 г, а к концу первого года утраи вается, к 15 годам масса почек увеличивается в 10 раз. Почки имеют у детей дольчатый характер, недостаточно развит корко вый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположе ны компактно. До 2 летнего возраста нефрон недостаточно диф ференцирован. Висцеральный листок капсулы почечного клубоч ка у плодов и новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. Между 2 и 4 годами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека.

У детей после 1 года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.

Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомически ми особенностями канальцевого аппарата. Канальцы у новорож денных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем

увзрослого человека.

То же самое относится и к петле нефрона (петле Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция провизорной мочи, осуществляе мая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни сужена. Почечные лоханки развиты относительно хо рошо. Однако мышечная и эластическая ткань развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов по чек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почеч

236

Тема 17. Этапы мочеобразования и мочеотделения

ные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей младшего воз раста наблюдается преимущественно внутрипочечное располо жение лоханки.

Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых. Однако мочеточники имеют много изгибов. В моче вом пузыре недостаточно развита эластическая и мышечная ткань, слизистая оболочка развита хорошо. Расположен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать. Внут реннее отверстие уретры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу года — у нижне го края. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, у де тей 12—15 лет — 300—400 мл.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков — 5—6 см (у взрослых — 14—18 см). Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1—2 см), а его диаметр шире, чем у маль чиков. Это имеет большое практическое значение при проведе нии катетеризации и цистоскопии.

Удетей количество, химический состав и плотность мочи

вразные возрастные периоды различны, количество мочи увели чивается с возрастом.

Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низ кой, наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плот ность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характери зует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Сущест вует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью.

Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выявить различия.

Удетей после года происходит быстрое нарастание выделе ния фосфатов, калия, хлоридов.

В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3—4 й день жизни.

В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт по чек (приблизительно у 75% новорожденных).

237

Тема 17. Этапы мочеобразования и мочеотделения

2. Семиотика и основные синдромы при поражениях органов мо? чеобразования и мочеотделения. Из анамнеза выясняют, какое ко личество мочи выделяет больной, нет ли учащенного мочеиспус кания, поллакиурии, болей при мочеиспускании, каков цвет мочи.

Окраска мочи может быть буровато красной (или цвета мяс ных помоев) вследствие примеси крови (гематурии), мутной из за гноя, солей (пиурии). Кроме того, на цвет мочи могут влиять не которые лекарственные вещества и пища. При заболеваниях по чек отмечаются головные боли, боли в пояснице, появление оте ков и изменение цвета кожи (бледность). При диффузных поражениях почек отмечается гипертония. Прощупывание почки при пальпации живота может выявить ее увеличение или смеще ние (гидро или пионефроз, подвижную почку и т. д.).

Исследование мочи

Определяют ее физические, химические свойства и состав осадка. Нормальная моча прозрачна. Изменение прозрачности мо чи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, кле точными элементами, слизью и жиром. Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацетона и др.

При микроскопическом исследовании определяют формен ные элементы в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, эпите лиальные клетки, мочевые цилиндры, а также кристаллические и аморфные соли — ураты, оксалаты, фосфаты).

Наряду с разовым анализом мочи часто используется иссле дование мочи, собранной в течение суток (по методу Аддиса—Ка ковского) или за определенный промежуток времени (по методу Нечипоренко).

Проба Зимницкого позволяет судить о суточном диурезе и плотности мочи.

Олигурия — уменьшение суточного количества мочи — наб людается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечно сосудистой недостаточ ности (в период декомпенсации и образования отеков), острой почечной недостаточности, нефрите.

238

Тема 17. Этапы мочеобразования и мочеотделения

Анурия — это состояние, когда суточный диурез менее 1/15 нор мы. Анурия всегда свидетельствует о почечной недостаточности (особенно она характерна для острой формы).

Полиурия — увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нор мой. В норме 2/3 или даже 3/4 суточной мочи выделяется днем, остальное количество — ночью.

Никтурия. Количество выделенной мочи ночью превышает количество дневной мочи. Свидетельствует о заболевании почек.

Гипостенурия — низкая плотность мочи (1002—1005). Наблю дается при обильном питье, в период схождения отеков, при не сахарном диабете в конечных стадиях хронического нефрита, что уже свидетельствует о выраженной почечной недостаточности.

Изостенурией считается плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010—1012). Это указывает на тяжелую форму по чечной недостаточности. Для диагностики заболеваний почек применяется биохимическое исследование крови на остаточный азот, мочевину, креатинин и др.

Инструментальные методы исследования

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает воз можность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить рентгеноанато мическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно лоханочной системы и мо четочников, а при длительном наблюдении за больным — осу ществить контроль за динамикой патологического процесса.

Радиоизотопные методы исследования являются наиболее фи зиологичными в изучении деятельности мочевыделительной системы.

Наибольшее распространение среди них получили радиоизо топная ренография, сканирование почек, динамическая нефро сцинтиграфия.

Цистоскопия — метод исследования мочеточников и мочево го пузыря при помощи цистоскопа.

Почечная ангиография — инструментальный метод исследова ния сосудистой системы почек и состояния их кровоснабжения.

239

Тема 17. Этапы мочеобразования и мочеотделения

Биопсия почек применяется только в тех случаях, когда возни кает объективная необходимость в уточнении клинического диаг ноза сведениями о морфологии почечной паренхимы.

Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Протеинурия. В нормальной моче встречаются следы белка (0,002—0,006 г/л). При патологических состояниях происходит изменение клубочковой проницаемости, почка начинает выде лять сывороточные белки (альбумины и глобулины).

Пиурия. В норме при обычном микроскопическом исследова нии в моче содержится не более 5—6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 — у девочек. По методу Аддиса—Каковского в сутки выделяет ся до 2 млн лейкоцитов или до 1500 в мин. Повышение числа лей коцитов наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевы водящих путей (пиелонефрите, инфекции мочевых путей и т. д.).

Гематурия. В норме при обычной микроскопии в моче могут встречаться единичные эритроциты в препарате. При исследова нии по методу Аддиса—Каковского в сутки выделяется до 1 млн эритроцитов или до 700 в мин. Гематурия (макро или микроге матурия) наблюдается при нефритах, почечных кровотечениях, возникающих нередко при отхождении камней, или геморрагиче ских диатезах.

Цилиндрурия. Цилиндры при обычной микроскопии не опре деляются, но при исследовании в суточной моче выделяется до 2000 гиалиновых цилиндров. Цилиндрурия встречается при неф ритах и нефрозах.

Бактериурия. Моча, полученная катетером, в норме не содер жит бактерий. Они появляются при инфекции мочевых путей (пиелонефрите и т. д.).

Синдром почечной недостаточности. Основным ее симпто мом является олигурия, переходящая в анурию, что сопровож дается головной болью, анорексией, судорогами, жаждой, тошно той и рвотой.

При исследовании крови выявляются азотемия, гиперка лиемия, гипокальциемия. Быстро нарастает синдром токсикоза.

240