5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

У детей грудного возраста признаки сдавления сердца прояв ляются достаточно ярко, но симптомы не являются специфиче скими. Повышение венозного давления в системе верхней полой вены вызывает у детей грудного возраста повышение внутриче репного давления с появлением неврологической симптоматики, напоминающей менингит (рвоты, ригидности затылочных мышц, выбухания родничка и т. д.). Вены шеи, обычно плохо опреде ляемые на короткой шее детей раннего возраста, становятся отчетливо видны и хорошо пальпируются. Начинают хорошо определяться кубитальные вены и вены кисти, что у маленького ребенка наблюдается редко. Позже может появляться легкий циа ноз ногтевых лож и ушных раковин. Почти одновременно появ ляется гепато и спленомегалия, причем увеличение печени всег да преобладает, обычно печень болезненна. Отеки при сдавлении сердца появляются сначала на лице, позднее распространяются на шею.

ЭКГ изменения не типичны именно для перикардита, хотя при больших выпотах констатируют снижение зубцов, часто от рицательные зубцы Т, смещение интервала ST. Рентгенологиче ски обнаруживают расширение тени сердца, которая принимает треугольную форму или форму трапеции, шара. Пульсация серд ца уменьшена, что особенно хорошо выявляется при кимографи ческом исследовании.

Одним из наиболее надежных методов диагностики перикар дита является эхокардиография, при помощи которой можно не только определить наличие выпота и его количество, но и обнару жить фибринозные наложения на листках перикарда.

О характере экссудата можно предположительно судить по течению основного заболевания, на фоне которого развился пе рикардит, точным диагноз становится после пункции.

Адгезивный (слипчивый, констриктивный) перикардит может возникать после туберкулезного, ревматического и септического перикардита. Изредка острая фаза перикардита остается незаме ченной, и его выявляют только тогда, когда развившиеся сраще ния нарушают гемодинамику, т. е. возникает гиподиастолия. Больные больше жалуются на слабость, чувство давления в пра

181

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

вом подреберье. У них может отмечаться усиливающийся в гори зонтальном положении цианоз. Довольно характерен вид боль ных — одутловатое лицо, набухшие и пульсирующие вены шеи, асцит, но в то же время — отсутствие отеков на нижних конеч ностях.

При обследовании сердца обнаруживают ослабленный сер дечный толчок, иногда он отрицательный. Границы сердца или нормальны, или незначительно увеличены. Аускультативно, кро ме тахикардии и умеренного акцента II тона на легочной артерии, иногда можно обнаружить протодиастолический дополнитель ный тон (перикардиальный тон). Этот тон выслушивают сразу за II тоном, и он отличается большой громкостью.

На ЭКГ констатируют небольшое снижение зубцов, конкор дантное смещение сегмента ST. Зубец Т снижен или отрицателен. На ФКГ иногда удается регистрировать перикардиальный прото диастолический тон. Большую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование. При нормальных или умерен но расширенных границах сердца обнаруживают уменьшение или даже отсутствие пульсовых колебаний (часто неравномерное), пульсаторные зубцы деформированы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основные затрудне ния возникают при определении этиологии перикардита в том случае, если он является единственным проявлением основного заболевания.

Лечение. Терапия перикардита должна быть направлена в пер вую очередь на основное заболевание. Лечебная тактика в отноше нии отдельных видов перикардита неодинакова. При сухих (фибри нозных) перикардитах специальной терапии обычно не требуется. В случаях экссудативного перикардита направленность лечения за висит от характера выпота. При серозном и серозно фибринозном перикардите, имеющем аллергический генез, показана десенсиби лизирующая, в частности кортикостероидная терапия. Можно ре комендовать диуретики (лазикс, гипотиазид и т. п.), симптоматиче скую терапию. Пункция перикарда показана только при большом выпоте с явлениями тампонады сердца.

Напротив, при гнойном перикардите пункция или даже дре наж полости перикарда являются обязательными в терапевтиче

182

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

ской тактике. Обычно гнойное содержимое полностью отсасы вают, промывают полость физиологическим раствором с гепари ном и тразилолом, вводят антибиотики. Длительность и кратность дренажа зависит от эффективности терапии.

Так как при экссудативных перикардитах обычно поражается миокард и имеются признаки недостаточности кровообращения, показанным является применение сердечных гликозидов, чаще всего по методу умеренно быстрого насыщения (см. ниже).

При адгезивных перикардитах единственным методом лече ния является хирургическое.

Прогноз. Прогноз перикардита прежде всего зависит от того заболевания, при котором он развился. Наиболее серьезным можно считать прогноз при гнойных и адгезивных перикардитах.

Профилактика. Специфических методов профилактики пе рикардитов не существует.

7. Аритмии у детей. Расстройства ритма у детей встречаются во всех возрастных периодах, чаще — у детей старшего возраста. Создается впечатление увеличения частоты нарушений ритма в последние годы. Различают врожденные и приобретенные арит мии, существует разделение на функциональные и органические. Расстройства ритма возникают вследствие нарушения основных функций сердечной мышцы — автоматизма, возбуждения, прове дения и сократительной способности миокарда. Необходимо от метить, что в тех случаях, когда аритмии являются единственным признаком нарушения деятельности сердца, они практически па тологического значения не имеют.

К расстройствам автоматизма относят синусовую тахикар дию и брадикардию, синусовую аритмию, миграцию источника ритма и ряд других более редких нарушений.

Синусовая тахикардия и брадикардия. О тахикардии и бради кардии можно говорить при учащении или замедлении правиль ного ритма сердца на 20—30 ударов в 1 мин по сравнению с нор мальным ритмом для данного возраста. Причинами изменения частоты сердечных сокращений могут быть самые разнообразные заболевания, органические поражения сердечно сосудистой систе

183

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

мы. У детей большая группа изменений частоты сердечных сокра щений связана с функциональными нарушениями. Чаще о пато логии сердца свидетельствует синусовая брадикардия. Специаль ного лечения эти формы аритмий обычно не требуют, терапия направлена на лечение основного заболевания.

Синусовая аритмия. Одним из наиболее частых вариантов си нусовой аритмии является дыхательная аритмия. Дыхательная аритмия может встречаться у детей всех возрастов. В периоде но ворожденности она выражена незначительно, у детей раннего возраста встречается чаще, наиболее выражена дыхательная арит мия у здоровых детей дошкольного и школьного возраста. Во вре мя физической нагрузки дыхательная аритмия уменьшается. В пе диатрической практике исчезновение дыхательной аритмии (ригидный ритм, эмбриокардия) скорее свидетельствует в пользу патологии. На ЭКГ отмечают значительную вариабельность дли тельности сердечных комплексов главным образом за счет диасто лических интервалов.

Такое нарушение ритма, как миграция источника ритма, вы являют только при ЭКГ исследовании и диагностируют по раз ной форме зубца Р в отдельных отведениях.

Расстройства возбуждения проявляются экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией.

Под экстрасистолией подразумевают внеочередное сокраще ние сердца. По месту возникновения импульса возбуждения раз личают наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы. При ЭКГ исследовании место возникновения им пульса может быть уточнено: синусовый узел или атриовентрику лярное соединение, правый или левый желудочек и т. д. Правиль ное чередование экстрасистол с нормальным ритмом носит название аллоритмии (бигеминия — появление экстрасистол пос ле каждого нормального сокращения, тригеминия — после двух

ит. д.), чаще наблюдается беспорядочное сокращение с нормаль ным ритмом.

Экстрасистолия — наиболее частое нарушение ритма у детей

ивстречается во всех возрастных периодах. При появлении экстрасистолии некоторые дети не чувствуют ее и никаких жалоб

184

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

не предъявляют, другие жалуются на неприятные ощущения в об ласти сердца: дополнительные пульсовые удары, дополнительные тоны или один тон сердца. Для постановки топического диагноза необходима регистрация ЭКГ.

При всей своей условности с клинических позиций уместно разделять экстрасистолы на функциональные и органические, под разумевая под этим в первом случае происхождение экстрасистол вследствие нарушения внесердечной, чаще вегетативной, регуля ции, а в случае органического их генеза — возникновение в ре зультате поражения миокарда или проводящей системы сердца.

Функциональные экстрасистолии наиболее часто встречают ся в препубертатном и пубертатном периоде. Они довольно ла бильны в течение суток, обычно значительно изменяются при пе ремене положения, в ответ на физическую нагрузку. Параллельно у детей обнаруживают признаки вегетососудистой дистонии, оча ги хронической инфекции, эндокринные нарушения и т. д. При проведении специальных методов исследования не находят нару шения сократительной способности миокарда. Клиноортостати ческая проба, пробы с дозированной физической нагрузкой, фар макологические пробы (с атропином, обзиданом) с регистрацией ЭКГ нередко позволяют уточнить преимущественный механизм происхождения функциональных экстрасистол (вагусное или симпатическое влияние).

Экстрасистолы органического генеза имеют более постоянный характер. У детей обычно нарушено общее состояние, можно об наружить признаки функциональной недостаточности сердца. Ор ганические экстрасистолы наиболее часто встречаются при мио кардитах, врожденных пороках сердца, реже — при ревматизме.

Прежде всего необходимо помнить, что большинство этих состояний имеет функциональный характер и специальной тера пии не требует. При экстрасистолиях органического генеза лече ние проводят на фоне терапии основного заболевания, вызвавшего нарушение ритма. Для снятия экстрасистолии можно рекомендо вать вначале препараты калия в виде оротата калия, панангина, аспаркама в возрастных дозах. В случае неэффективности данной терапии наилучшие результаты получают при использовании

185

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

β адреноблокаторов. Эти препараты оказывают эффект благодаря блокаде адренергических β рецепторов и антикатехоламиновому действию. Наилучшими являются анаприлин (синонимы: инде рал, обзидан), кордарон. Суточная доза — от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела. Отрицательным свойством этих лечебных препаратов является невозможность их применения при недостаточности кровообращения. Кроме описанной выше терапии, неплохой, но обычно нестойкий эффект можно получить при использовании новокаинамида (0,03—0,05 на 1 кг массы тела в сутки через рот или внутримышечно (10% ный раствор — 0,2 мл на 1 кг массы те ла — разовая доза)), близок к новокаинамиду изоникамид (0,2— 0,3 г 3—4 раза в сутки).

Пароксизмальная тахикардия — это приступы резкого учаще ния сердцебиений (свыше 160—180 в 1 мин). Различают супра вентрикулярную и желудочковую пароксизмальную тахикардию. По генезу пароксизмальные тахикардии связаны, как правило, с явлениями повторного «возвратного возбуждения» в результате существования дополнительных путей проведения (пучков Кен та, Махайма и др.).

Приступ пароксизмальной тахикардии начинается обычно внезапно. Дети жалуются на неприятные ощущения в области сердца, стеснение в груди, боли в подложечной области. Нередко приступ сопровождается головокружением, обмороком, рвотой. При осмотре обращают на себя внимание бледность, одышка, пульсация яремных вен, могут появиться признаки нарушения кровообращения. Границы сердца обычно не меняются, тоны чистые. На фоне выраженной тахикардии характерным можно считать маятникообразный ритм сердца — интервалы между то нами становятся одинаковыми (эмбриокардия). Пульс малого на полнения, артериальное давление снижено. Продолжительность приступа может колебаться от нескольких секунд до нескольких дней и даже месяцев.

Топический диагноз пароксизмальной тахикардии (супра вентрикулярной или желудочковой) возможен только при элект рокардиографическом исследовании. Нередко у таких больных обнаруживают синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта (обнару

186

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

жение этого феномена у детей обычно не является признаком па тологии сердца).

Довольно сложно бывает решить вопрос о генезе пароксиз мальной тахикардии. При функциональном ее характере присту пы обычно кратковременны, как правило, не наблюдают призна ков нарушения кровообращения, часто отмечают тесную связь с эмоциональными факторами. По месту возникновения функ циональная пароксизмальная тахикардия обычно суправентрику лярная. Диагноз становится достоверным при отсутствии других изменений сердца при динамическом наблюдении.

Для снятия приступа пароксизмальной тахикардии первона чально применяют приемы механического воздействия для воз буждения блуждающего нерва: надавливание на каротидный си нус (лучше справа) или на глазные яблоки. Иногда эффективной оказывается проба Вальсальвы: ребенок натуживается на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе.

Из медикаментозных средств наилучший эффект оказывают β адреноблокаторы (обзидан и др. (см. выше)). Описывают хоро ший эффект в результате использования изоптина, который бло кирует вход кальция в клетки миокарда. Изоптин назначают внутривенно новорожденным в дозе 0,3—0,4 мл, в возрасте до 1 года — 0,4—0,8 мл, от года до 5 лет — 0,8—1,2 мл, от 5 до 10 лет — 1,2—1,6 мл и от 10 до 18 лет — 1,6—2,0 мл. Для снятия приступа можно использовать новокаинамид или изоникамид.

Как неотложная терапия может быть рекомендовано разовое внутривенное капельное введение 1% ного раствора АТФ (до 2 мл) в растворе 10% ной глюкозы с параллельным использова нием седативных средств (седуксена).

Нарушения функции проведения — блокады, как правило, не приводят к аритмиям и являются ЭКГ находкой.

Клинически может быть диагностирована только полная ат риовентрикулярная блокада с приступами Морганьи—Эдемса— Стокса. В основе этого синдрома лежит острая ишемия мозга из за внезапного уменьшения сердечного выброса. У таких больных обращает на себя внимание резкая брадикардия. Клинически приступ Морганьи—Эдемса—Стокса проявляется внезапной

187

Тема 12. Заболевания сердечно#сосудистой системы

бледностью, которая позднее может смениться цианозом, потерей сознания и судорогами. Иногда наблюдается непроизвольное отхож дение кала и мочи. Пульс некоторое время не удается прощупать. Приступ может продолжаться от нескольких секунд до 1—2 мин, при большей продолжительности возможен летальный исход.

Нарушение функции проведения может наблюдаться как при патологии сердца, так и иметь функциональный характер. Тера пия направлена на лечение основного заболевания. При полной атриовентрикулярной блокаде с частыми приступами Морга ньи—Эдемса—Стокса показано хирургическое лечение с исполь зованием электростимуляторов.

Мерцательная аритмия — это сложное нарушение ритма, связанное с изменением правильной деятельности предсердий. Мерцательная аритмия относительно редко встречается в детском возрасте и, как правило, при тяжелых поражениях миокарда — ревматизме, врожденных пороках сердца, идиопатическом мио кардите. Различают тахи и брадиаритмическую формы мерцания предсердий. В некоторых случаях мерцательная аритмия встре чается в виде пароксизмов.

При мерцательной аритмии у детей всегда резко ухудшается состояние, иногда появляется чувство страха, тревоги. При выслуши вании сердца определяется разная звучность тонов, беспорядочное чередование коротких и длинных пауз. Характерным может считать ся наличие дефицита пульса, когда число сердечных сокращений превышает количество пульсовых ударов. Обычно имеются призна ки нарушения кровообращения различных степеней.

На ЭКГ при этом виде нарушения ритма вместо зубца Р вы является большое количество отдельных волн различной величи ны и формы.

Основная терапия направлена на лечение заболевания, выз вавшего мерцательную аритмию. При тахиаритмической форме необходимо назначение сердечных гликозидов. В случаях брадиа ритмической формы гликозиды могут быть использованы с боль шой осторожностью. Иногда эффект оказывает новокаинамид, хинидин, аймалин (они могут быть показаны в самом начале приступа мерцательной аритмии, при длительно существующей

188

Тема 13. Пищеварительная система

мерцательной аритмии они малоэффективны). В случае неэф фективности медикаментозной терапии показана электрическая дефибрилляция.

Прогноз при мерцательной аритмии у детей очень серьезен, особенно неблагоприятной является тахиаритмическая форма.

Синдром слабости синусового узла — синдром тахибрадикар дии — представляет собой сложное нарушение ритма. Иногда он наблюдается при отсутствии врожденных пороков сердца, но ча ще при их наличии или после операций на сердце. Наличие голо вокружений или обморочных состояний наблюдают при выра женной брадикардии. Частую смену брадикардии и тахикардии больные ощущают в виде сердцебиений и плохой переносимости физической нагрузки. При лечении используют те же препараты, как при лечении тахиаритмии (анаприлин, хинидин и др.). Про тивопоказано назначение препаратов наперстянки. В тяжелых случаях проводят имплантацию искусственного водителя ритма, работающего по принципу обратной связи.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЙ

Тема 13. И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анатомо?физиологические особенности органов пищеваре? ния. Методика исследования. К органам пищеварения относятся ротовая полость, пищевод, желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник (слепая, поперечно ободочная, сигмовидная, прямая кишки), поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути.

У новорожденных отмечается функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и дру гих органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищева рение. После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается. К концу первого года жизни появляется соляная кислота. К рождению эндокринная функция поджелу дочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в мо

189

Тема 13. Пищеварительная система

локе. Панкреатическая секреция быстро нарастает, особенно пос ле введения прикорма. Более быстро происходит увеличение ак тивности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела. С возрастом нарастает образование желчных кислот.

В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особен но до 3 месяцев) обладает большей гликогенной емкостью, чем у взрослых. Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение.

Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осу ществляемое как собственно ферментами энтероцитов, так и фер ментами панкреатического происхождения. После введения при корма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и подже лудочной железы.

Исследование органов пищеварения начинается со сбора анамнеза. Следует выяснить наличие, характер, локализацию бо лей в животе и их связь с приемом пищи; наличие отрыжки, из жоги, рвоты, срыгивания; характер, цвет, количество, консистен цию, частоту стула и наличие в нем патологических примесей; наличие или отсутствие аппетита.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие венозной сети.

При пальпации живота оценивают степень напряжения мус кулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости, наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, размеры печени, селезенки, поджелудочной железы и состояние различных отделов кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка проводится с конт растным веществом (водной взвесью сульфата бария). Это иссле дование позволяет оценить пищевод, его слизистую, аномалии его развития, форму, размеры и контуры слизистой желудка, пе ристальтику и скорость эвакуации, наличие язвы, рефлюксов, а также двенадцатиперстную кишку.

190