5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 9. Заболевания органов дыхания

6) ошибки диагностики и лечения больного врачом и (или) несоблюдение рекомендаций и назначений родителями больного ребенка:

а) недооценка тяжести течения заболевания; б) недооценка тяжести приступа (статуса);

в) неадекватная глюкокортикостероидная терапия в лечении астматического статуса (позднее начало, недостаточные дозы);

г) передозировка адреномиметиков и (или) теофиллина; д) отсутствие или неэффективные схемы базисной противо

воспалительной терапии.

Этиология. Несмотря на то что у большинства детей (70— 90%) удается доказать этиологическую роль экзогенных неинфек ционных аллергенов, БА следует рассматривать как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предраспола гающих и повреждающих факторов. Среди многочисленных при чин, повышающих вероятность развития БА у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управ ляемые.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

Наследственность

1.При отсутствии атопии у родителей риск развития заболе вания у ребенка составляет от 0 до 20%.

2.При наличии атопии только у отца атопические проявле ния наблюдаются у 33% детей, а астма — у 25%.

3.При наличии атопии только у матери 48% сибсов имеют проявления атопии, а у 38% развивается астма.

4.При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития атопических заболеваний и БА у ребенка достигает 60—100%.

Наследуется гиперчувствительность к средовым аллергенам, которые игнорирует иммунная система здоровых людей. При на следственной отягощенноcти атопическими заболеваниями бронхиальная астма у детей возникает в раннем возрасте и проте кает тяжело.

Бронхиальная гиперреактивность является универсальной ха рактеристикой БА, степень ее коррелирует с тяжестью заболева

111

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ния, однако распространенность бронхиальной гиперреактив ности значительно выше, чем распространенность БА. Гиперре активность бронхов связана с генетическими маркерами сегмента 5 хромосомы 5q31.1 q33, что указывает на возможность сочетан ного наследования предрасположенности как к гиперреактив ности, так и к повышенному уровню общего IgE.

Причинные факторы

Основные сенсибилизирующие факторы (экзогенные неин фекционные аллергены) описаны в предыдущем разделе. Как правило, у детей, больных БА, имеется не моновалентная, а поли валентная сенсибилизация, прослеживается возрастная эволю ция спектра сенсибилизации. Степень выраженности сенсибили зации зависит от наследственной отягощенности, массивности и длительности антигенной нагрузки и наличия предрасполагаю щих факторов.

Специфическая роль вирусов в развитии БА недостаточно изучена, хотя известна их способность индуцировать выработку специфических противовирусных IgE антител. У детей с БА бо лее высокая по сравнению со здоровыми сенсибилизация к вирусам гриппа, парагриппа, адено и PC вирусу. Наличие очагов хрони ческой инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает специфическую роль вирусов в развитии БА в связи с персистен цией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. Респиратор ные вирусные инфекции играют значительную роль в патогене зе БА.

Вакцинация (особенно против коклюша) может явиться пус ковым механизмом астмы у некоторых детей.

Химические вещества (ксенобиотики) либо непосредственно обладают аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают их после адсорбции на белках организма. Доказана возможность развития сенсибилизации к хрому, никелю, марган цу, формальдегиду.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной аст# мы, усугубляющие действие причинных факторов

Вирусные респираторные инфекции являются повреждаю щими факторами респираторного эпителия и способствуют по

112

Тема 9. Заболевания органов дыхания

вышению неспецифической и специфической реактивности бронхов.

Гестозы 1 и 2 й половины беременности, угроза преждевре менных родов, в связи с чем назначались препараты группы β ад реномиметиков, острые инфекционные заболевания, обострения хронических и другие осложнения течения беременности име лись в анамнезе у 60—70% матерей детей, больных БА.

Применение лекарственных препаратов во время беремен ности, нерациональное питание матери с включением в диету большого количества продуктов — облигатных аллергенов ока зывают выраженное сенсибилизирующее действие на ребенка в анте и раннем постнатальном периоде. Искусственное вскарм ливание является важным фактором, способствующим возник новению атопических заболеваний и БА.

Более частое возникновение БА у недоношенных детей, воз можно, связано с меньшим калибром бронхов и с повышенной их восприимчивостью к вирусным инфекциям.

Функциональная неустойчивость регулирующих респира торный комплекс подкорковых и спинальных структур мозга, дисфункция вегетативной нервной системы в большинстве слу чаев являются следствием патологии внутриутробного разви тия, перинатального поражения ЦНС, способствуют возникно вению бронхиальной астмы и усугубляют действие причинных факторов.

Атопический дерматит повышает риск развития БА. У 30% детей с атопическим дерматитом в дальнейшем развивается БА.

Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 оказывают прямое токсическое и раздражающее дей ствие на слизистую оболочку респираторного тракта. У каждого 4—5 го ребенка, пассивного курильщика, выявляется сенсибили зация к экстракту табака. Из общего числа детей с БА 75% — пас сивные курильщики. У детей с астмой, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имеет место более раннее начало заболевания.

Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм гиперреак тивных бронхов изменением температуры, влажности и осмоляр

113

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ности секрета дыхательных путей при гипервентиляции. Гипокап ния при гипервентиляции вызывает рефлекторный бронхоспазм.

Психоэмоциональная нагрузка, помимо гипервентиляции, способствует, по видимому, высвобождению нейропептидов (субстанции Р, β эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.), что приводит к стимуляции автономной нервной системы.

Изменение метеоситуации часто вызывает обострение БА у детей с выраженной гиперреактивностью бронхов, что, вероят но, является проявлением комплекса вегетососудистой дисфунк ции.

Загрязнения воздуха резкопахнущими веществами приводит к обострению заболевания через раздражение ирритантных ре цепторов блуждающего нерва, чувствительность которых у детей, больных БА, повышена.

Патогенез

Иммунопатология. Причиной обструкции бронхов и повы шенной их реактивности в ответ на различные стимулы при БА является неинфекционное хроническое воспаление стенки дыха тельных путей. Под влиянием антигена Т лимфоциты, имеющие рецепторы CD4, дифференцируются на два типа клеток Th, и Th2, продуцирующих разный набор цитокинов.

Хотя запускающие механизмы, приводящие к преимущест венному образованию Th2, окончательно не выяснены, допус кается возможность спонтанного развития Т хелперов в направле нии Th2 у лиц, предрасположенных к атопии (не исключено влияние ранней, в первые часы и дни, антигенной нагрузки на новорожденного ребенка).

ИЛ 4 и ИЛ 5 играют ключевую роль в развитии аллергиче ского воспаления. ИЛ 4 переключает синтез IgG и IgM на IgE. Синтез IgE осуществляется плазматическими клетками (активи рованными В лимфоцитами), которые находятся в регионарных лимфатических узлах и в слизистых оболочках, т. е. возможен местный синтез IgE антител, что обусловливает сенсибилизацию тех или иных тканей. В организме IgE может находиться как в сво бодно циркулирующем, так и в связанном с базофильными лей

114

Тема 9. Заболевания органов дыхания

коцитами и тучными клетками состоянии. Период полураспада этого иммуноглобулина в крови составляет 2 дня, в фиксирован ном на клетках состоянии — 14 дней.

Морфологический и функциональный дефект стенки бронхов.

Большое значение в поддержании местного воспаления имеют эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов. Они активи руются и повреждаются аллергенами (IgE зависимый механизм), вирусами, гистамином (из тучных клеток) и цитокинами.

Фактор роста, секретируемый активированными эпителиаль ными клетками, способствует удержанию привлеченных клеток в очаге воспаления, в значительной степени способствует ремо делированию внеклеточного матрикса. Эпителиальные клетки синтезируют ряд цитокинов (ИЛ 8, ИЛ 6, GMC SF, TNF), кото рые могут обеспечивать неиммунные механизмы усиления и под держания воспаления.

Продукция фиброгенных факторов эпителием и воспали тельными клетками, инфильтрирующими подслизистый слой, наряду с прямым раздражающим действием поллютантов приво дит к стимуляции субэпителиальной популяции миофибро бластов и в результате к отложению интерстициального коллагена, субэпителиальному фиброзу и ремоделированию (перестройке) бронхиальной стенки.

Морфологический и функциональный дефект стенки брон хов является управляемым звеном патогенеза БА. Его развитие приводит к следующим изменениям:

1)снижается защитная функции эпителия, что приводит

кболее легкому проникновению аллергенов во внутреннюю сре ду организма с развитием сенсибилизации;

2)обнажаются афферентные рецепторы блуждающего нерва и усиливаются центральные бронхоконстрикторные реакции;

3)усиливается выброс нейропептидов и возникновение ак сон рефлекса, что в сумме с вагальным рефлексом усиливает об струкцию бронхов.

Гиперреактивность бронхов — логический результат первых двух патогенетических механизмов формирования БА.

1. Выраженность гиперреактивности коррелирует со степенью тяжести и периодом заболевания.

115

Тема 9. Заболевания органов дыхания

2. Установленное независимое от атопии наследование ги перреактивности указывает на возможность первичной гиперреак тивности. Наследственный дефект синтеза β2 адренорецепторов подтверждается большей чувствительностью больных с астмой к адреномиметикам, чем больных с острым вирусным обструк тивным бронхитом.

3.Дисбаланс кальциевого гомеостаза, который выражается

вповышении концентрации Са2+ в клетке и нарушении процесса выхода его из клетки, может быть одним из основных факторов нарушения внутриклеточных функций, причиной бронхиальной гиперреактивности.

4.Дефицит цинка, меди, селена, магния также способствует повышению реактивности бронхов.

5.Длительное течение БА сопровождается гиперплазией пуч ков гладких мышц в стенке бронхов вследствие гиперплазии кле ток, что вносит свой вклад в гиперреактивность бронхов.

Патология нейроэндокринной системы. Нарушение регули рующего влияния эндокринной системы может быть следствием перинатального повреждения ЦНС, которое приводит к микро структурным изменениям гипоталамо гипофизарной области. У этих больных отмечено более раннее начало БА и более тяжелое ее течение.

Большое значение в патогенезе астмы имеет дисбаланс функ ционального состояния вегетативной нервной системы. Для большинства больных характерно преобладание парасимпатиче ского отдела вегетативной нервной системы, извращение реак ции на адреналин. Определение первичности или вторичности вегетативных нарушений у больных БА вызывает определенные трудности.

Особым патогенетическим вариантом является «аспириновая астма». Этот термин условен, так как астматические приступы у больных этой группы возникают при приеме не только аспири на, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У чувствительных к НПВП больных происходит ингиби ция циклоксигеназы и шунтирование метаболизма арахидоновой

116

Тема 9. Заболевания органов дыхания

кислоты с циклооксигеназного на липооксигеназный путь с повы шением синтеза лейкотриенов С4, В4, D4 и Е4. Повышение уровня перечисленных лейкотриенов приводит к привлечению эозино филов и нейтрофилов в легочную ткань, развитию стойкого брон хоспазма, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса.

Различают так называемую чистую аспириновую астму (аспи риновую триаду — анафилактоидная чувствительность к НПВП, приступы удушья, полипы носа), сочетание непереносимости ас пирина и других НПВП с атопической БА.

Клиническая картина. Обострение БА возникает вследствие воздействия триггера и проявляется в виде острого приступа удушья разной степени тяжести и (или) приступного периода с длительным сохранением обструкции бронхов без очерченных приступов.

Помимо указанных критериев, следует обратить внимание на следующие клинические признаки:

1)во время очерченного приступа ребенок принимает вы нужденное положение с опорой на кисти рук (ортопноэ);

2)при объективном обследовании определяется ригидность грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука;

3)у детей раннего возраста вследствие анатомо физиологиче ских особенностей одышка чаще бывает смешанного характера, нередко отмечается повышение температуры тела, кашель более продуктивный, чем у детей старшего возраста; аускультативно на высоте приступа могут выслушиваться обильные влажные хрипы; спазмолитическая терапия менее эффективна.

Астматический статус I степени диагностируют при тяжелом состоянии ребенка, выраженных клинических признаках брон

хиальной обструкции, снижении чувствительности β2 адреноре цепторов к адреномиметикам.

Статус II степени характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, цианозом, выраженной тахикардией, уменьше нием или прекращением кашля и резким ослаблением дыхания («немое» легкое).

117

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Статус III степени развивается вследствие декомпенсирован ного дыхательного и метаболического ацидоза, выраженной ги перкапнии. Характерны неврологическая симптоматика (потеря сознания, утрата рефлексов, судороги), падение кровяного давле ния, брадикардия.

Ремиссия БА может быть спонтанная (при перемене места жительства, после курса лечения в подростковом возрасте, чаще у мальчиков) и фармакологическая (на фоне базисной терапии). По клинико функциональным показателям ремиссия может быть полной и неполной.

У больных легкой БА объективный осмотр в периоде ремис сии может не выявить легочной симптоматики. Отсутствие кли нических проявлений обструкции на момент осмотра и обструк тивного типа нарушения ФВД при подозрении на БА служит показанием для проведения фармакологической пробы с адрено миметиком. Увеличение ОФВ или ПСВ более чем на 20% указы вает на наличие «скрытой» обструкции (положительная проба).

При среднетяжелом и тяжелом течении БА в периоде ремис сии определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ос лабленное поверхностное дыхание, удлинение выдоха и свистя щие хрипы, особенно при форсированном дыхании, ригидность грудной клетки и бочкообразная ее форма.

Оценка степени тяжести должна быть комплексной и инди видуализированной. Большое значение в определении степени тяжести имеет возможность сохранения приближенной к нор мальной физической активности, посещения школы и т. д. Пе реоценка степени тяжести проводится 1 раз в год.

Диагностика. Подозрение на БА должно возникнуть, когда анамнестически выявляются:

1)частые бронхиты, особенно при наличии аллергических проявлений у ребенка или родственников;

2)связь бронхитов или упорного кашля с экспозицией аллер

гена;

3)приступы кашля, одышка при физической нагрузке, воз буждении, гипервентиляции при выходе на мороз;

4)упорный кашель, особенно ночной;

118

Тема 9. Заболевания органов дыхания

5)весенне летняя сезонность респираторной симптоматики;

6)улучшение состояния при перемене места жительства

иухудшение при возвращении домой;

7)периодически возникающее чувство сдавления в груди;

8)внелегочные аллергические проявления клинически и в анам

незе.

В настоящее время для диагностики, мониторирования состояния, выявления триггеров и оценки эффективности тера пии при БА используют индивидуальные портативные пикфлоу метры, с помощью которых определяют пиковую скорость выдо ха. Большинство детей старше 5 лет могут в домашних условиях проводить пикфлоуметрию с ведением карты диаграммы и днев ника состояния. Необходимо оценивать суточную лабильность бронхов (СЛБ) по показателям пикфлоуметрии. Повышение это го показателя более чем на 20% указывает на некомпенсирован ное состояние ребенка.

При сомнительном диагнозе БА проводят провокационные пробы с исследованием ФВД до и после провокации. Самыми щадящими считаются провокации ингаляцией гипо или гипер осмотических растворов, проба с физической нагрузкой, метахо лином.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) для постановки диагно за атопической БА необходимо наличие определенных иммуно логических изменений, характеризующихся:

1)повышением уровня общего IgE и специфических IgE;

2)увеличением количества Th2;

3)дисбалансом продукции интерлейкина 4 и интерферона, заключающимся в повышении первого и снижении второго пока зателя;

4)дефицитом общего и секреторного IgA;

5)недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов

имакрофагов.

Степень выраженности изменений общего и специфических IgE в динамике заболевания зависит от очень многих факторов: индивидуальных особенностей иммунной системы, периода БА, спектра сенсибилизации.

119

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Для оценки состояния барьерной функции слизистой обо лочки целесообразно определение IgA в слюне, назальном секре те, смыве из бронхов. К сожалению, большинство этих исследо ваний в практическом здравоохранении в настоящее время недоступно.

Специфическую диагностику причинно значимых аллерге нов проводят при помощи кожных скарификационных или уко лочных проб с «подозреваемыми» аллергенами. Теоретическая предпосылка кожных тестов заключается в том, что специфиче ские IgE фиксируются не только на клетках шокового органа, но и кожи. При контакте фиксированных антител с антигеном воз никает в миниатюре иммунный конфликт, обусловливающий на коже реакцию в виде волдыря.

У детей раннего возраста пробы проводят на спине, а у более старших больных — на передней поверхности предплечий.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются обострение основного заболевания, распространенный дерматит. В этих случаях проводят аллергологическое обследова ние in vitro (определение специфических IgE, РТМЛ с аллергенами, тест прямой дегрануляции базофилов). Метод высокоэффектив ной жидкостной хроматографии позволяет определить значи мость лейкотриенов и ФАТ в патогенезе БА у конкретного боль ного.

Трактовка результатов аллергологического и иммунологиче ского обследования должна быть ориентирована на клиническое состояние больного и анамнез заболевания.

Определение оксида азота (NО) в выдыхаемом воздухе позво ляет оценить степень вовлечения эпителиальных клеток в аллер гическое воспаление.

Обязательным является общеклиническое обследование ре бенка для оценки состояния нервной системы, выявления забо леваний ЖКТ и других органов и систем.

Дифференциальная диагностика. Кашель и (или) свистящее дыхание характерны не только для БА, но и для целого ряда забо леваний нижних дыхательных путей у детей. Чем младше ребе нок, тем более вероятен альтернативный диагноз.

120