3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

тенсивным обменом и кровоснабжением, у детей — преимущественно в зонах роста и эпифизах в возрастные периоды наиболее интенсивной пере-

стройки — 2,8—10; 12—16 лет.

Дискутируются вопросы механизма замещения гидроксильной группы в кристалле апатита ионом фтора, изменений в эндокринной системе, клеточной активности, в частности форменных элементов крови, при фтористой интоксикации. Наиболее подробно изучены и описаны рентгенологические проявления флюороза.

Еще в 1937 г. в классической монографии R. Roholm выделены 3 степени рентгенологических изменений скелета взрослых при флюорозе:

• I степень — появляются грубые трабекулы без четких границ, что де-

лает всю структуру кости грубой, нечеткой, смазанной. В позвоночнике эти изменения мало выражены. Кортикальный слой утолщен, а

костномозговой канал длинных трубчатых костей сужен;

• II степень — контуры и структура кости теряют четкость, нарушается строение кости. Появляются выраженные изменения в костях таза,

позвонках, ребрах;

• III степень — структура кости как таковая исчезает, кость приобретает мраморный вид, нарушения происходят во всех костях, но боль- ш е — в губчатых. Связочный аппарат позвоночника обызвествлен. Костномозговые полости сужены до полной облитерации. Кортикальный слой утолщен, граница между ним и губчатым веществом стирается. Наряду с остеосклерозом находят признаки остеопороза. Это описание стало классическим.

Ценной является работа В.В. Шатковской (1984), исследовавшей вопросы эпидемиологии злокачественных опухолей костей в Иркутской и Амурской областях и их связь с различными факторами окружающей среды. Автор сопоставила частоту злокачественных опухолей костей с содержанием МЭ в почве различных участков этих двух регионов. Было установлено, что все типы почв Амурской области содержат стронция в 5—8 раз больше нормы, цинка — в 1,3—10 раз, бора — в 2,5 раза и в то же время на 10 % меньше кальция, в 1,4—1,7 раза меньше меди, в 3,4—10 раз — кобальта, в 1,5—3,3 раза — йода, чем в среднем почвы России. Соответственно этим изменениям выявлены районы с относительно высокой и низкой частотой первичных злокачественных опухолей костей. По данным В.В. Шатковской, относительно высокая заболеваемость — от 1,87 до 6,41 на 100 000 населения — зарегистрирована в низовьях реки Зеи, а низкая — от 0,41 до 1,03 на 100 000 населения — в равнинной зоне Амурской области. Это очень важные данные.

Загрязнение воздуха, воды, почвы токсичными отходами промышленности угрожают здоровью населения всей планеты, несмотря на гуманные

законы, запрещающие производство особо токсичных веществ в экономически развитых странах, а также строительство заводов и фабрик по их производству в малоразвитых странах. Природа Земли едина и перенос ядови-

тых веществ происходит с континента на континент. Необходимо прекратить выпуск особо токсичных веществ и их употребление, особенно в сель-

ском хозяйстве, поскольку это угрожает существованию человечества.

Современный человек живет взаймы, он быстро использует запасы энергии, накопленные Землей за сотни миллионов лет, и не видит, что «кусок

шагреневой кожи», скупо отмеренный человечеству, быстро уменьшается в размерах.

81

С.С. Кувиным в 1995—1998 гг. описано экологически обусловленное, широко распространенное, бурно прогрессирующее заболевание, проявляющееся в быстром разрушении головки, дистрофическом поражении проксимального отдела бедренной кости, имеющее общие черты с болезнью Легга—Кальве—Пертеса. Заболевание обусловлено высоким уровнем загрязнения среды обитания населения некоторых районов Восточной Сибири промышленными загрязнениями. Оно широко распространено в Иркутской области. Консервативное лечение практически неэффективно, через 2—4 года у детей развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава, что затем приводит к инвалидизации больного. Многочисленными исследованиями доказано, что дисконгруэнтность в тазобедренном суставе вызывает увеличение парциального давления на головку в 5—15 раз, обусловливая быстрое прогрессирование деформирующего артроза. В 1997 г. С.С. Кувиным был предложен оперативный метод, заключающийся в туннелизации шейки бедра костнопластическим доступом с замещением идентичной величины костными цилиндрами, взятыми из здоровой бугристости большеберцовой кости (выдан патент РФ). Хорошие и отличные результаты лечения после этой операции получены у 96 % больных. К сожалению, диагноз заболевания обычно ставят поздно, так как в начальном периоде оно протекает без выраженных болевых ощущений или они отсутствуют. Для диагностики небходимо использовать компьютерную томографию. Грозным фактом является то, что с каждым годом количество заболевших детей увеличивается.

Г л а в а 4

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (hyperparathyreos) — эндокринное заболевание, появляющееся в результате развития опухоли — аденомы (одной или нескольких), рака околощитовидной (околощитовидных) желез. При этом возникает сложное метаболическое заболевание, при котором страдают все органы и системы, в том числе и всегда скелет больного, однако ведущей симп-

томатикой в 30—35 % наблюдений являются поражения скелета, и тогда говорят о костной форме гиперпаратиреоза.

Из 2-й пары глоточных карманов происходят thymus и одна пара околощитовидных желез, вторая пара околощитовидных желез происходит из 4-й пары глоточных карманов, крестовидные клетки — из нервного гребня. Для щитовидной железы на уровне 2-й пары глоточных карманов формируется маленький дивертикул, из которого образуется щитовидная железа. Эти формирования независимы друг от друга, но образуются в одно и то же время из нервного гребня [Gilbert, 1991].

Обидно, что четыре железы, возникающие одновременно с щитовидной и играющие важнейшую роль в метаболизме, названы просто околощитовидными — и это только потому, что анатомы и хирурги их заметили значительно позже щитовидной железы. В процессе эволюции природа, как бы зная их важнейшую роль, создала не одну, а целых 4 железы, расположив их на некотором расстоянии, чтобы при травме, тяжелом гнойном процессе на шее одна из желез осталась неповрежденной, так как

живое существо не может существовать без функции околощитовидных желез.

82

Очень интересна и поучительна история познания отдельных явлений, которые привели к раскрытию патогенеза заболевания.

Catwalader в 1745 г. описал больного с деминерализованными «мягкими» костями, содержащими множество кист; больной выпивал много воды, страдал от нефролитиазиса. В 1835 г. Koynard отметил появление тетании после удаления щитовидных желез, одновременно с которыми, очевидно, удалялись и околощитовидные железы. В 1850 г. Owen обнаружил у носорога околощитовидную железу (приведенные выше данные цитированы по Т. Potts, L.J. Deftos). В 1864 г. Энгель сообщил о своеобразном заболевании, сопровождавшемся множественными переломами. Jvar и Sandstrom в 1880 г. обнаружили околощитовидные железы у со-

баки.

Как известно, у собак, кошек, овец, обезьян, грызунов околощитовидные железы располагаются так же, как и у носорога, — не около щитовидной железы, а под ее капсулой или в паренхиме. Такое атавистическое расположение аденом околощитовидных желез встречается и у больного чело-

века.

Изменения в костях, характерные для гиперпаратиреоза, были описаны Cruvielnier, Duphytren (1834), Nelaton (1869), Langendorff, Mommsen (1877) и др.

Эти данные позволили Е. Gley в 1881 г. провести экспериментальную работу на животных и сообщить, что удаление околощитовидных желез вызывает тетанию. F.W. Recklinghausen в 1891 г. описывает заболевание, которое трактует как «генерализованный фиброзный остит» и считает его проявлением воспалительного процесса. Наш соотечественник М.Т. Костенко в 1916 г. высказывает мнение, что изменения в костях — это дегенератив- но-репаративный процесс.

Многие из приведенных данных стали известны значительно позднее, поэтому надо отдать должное большому и очень важному вкладу, внесенному в эту проблему А.В. Русаковым. В 1924 г. А.В. Русаков при вскрытии трупа обнаружил изменения скелета, аналогичные описанным F.W. Recklinghausen, и одновременно нашел опухоль у нижнего полюса

щитовидной железы. Эта опухоль оказалась раковым новообразованием околощитовидной железы. Сопоставив все полученные данные, А.В. Ру-

саков пришел к выводу, что обнаруженные им изменения в скелете (лакунарная резорбция трабекул кортикального слоя и замещение костного мозга фиброзной соединительной тканью) являются следствием опухоли — рака околощитовидной железы. В 1925 г. на II Всероссийском съезде патологоанатомов А.В. Русаков призвал хирургов удалять опухоли околощитовидных желез; к этому мнению он пришел еще в 1924 г. В этом же 1924 г. Richardson впервые удалил аденому околощитовидной железы, но больная умерла и результат операции проследить не удалось. В 1925 г.

F. Mandel произвел первую операцию удаления аденомы околощитовидной железы с прекрасным результатом. Этой операцией положено начало патогенетическому лечению данного заболевания. Гормон околощитовидной железы впервые выделил В. Collip (1925), после чего внимание к этому заболеванию быстро возросло. А.В. Мартынов был первым русским хирургом, удалившим аденому околощитовидной железы в 1932 г. Интерес к гиперпаратиреозу среди хирургов и патологов был очень боль-

83

Биохимические анализы крови должны производиться всем людям регулярно, так же как выполняются обычные клинические анализы крови, и тогда при обнаружении гиперкальциемии, повышении активности щелочной фосфатазы и других изменений необходимо полноценное обследование для выявления причин указанных отклонений. При этом диагноз гиперпаратиреоза устанавливается на ранних стадиях развития болезни, а не через годы после ее начала, как было в прошлые десятилетия,

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Обычно первыми симптомами бывают боль в мышцах, ногах, суставах, кистях, слабость, нарушение сна, изменения во всех системах и органах, поэтому врачу следует быть особенно вни-

мательным и назначить больному необходимые исследования.

Клинико-рентгенологические симптомы гиперпаратиреоза:

•жажда — количество выпиваемой воды превышает норму, иногда значительно; симптом «стакан с водой на ночном столике» — утоление жажды 2—3—4 раза ночью;

•сухость кожных покровов, бледность;

•понижение силы, потеря бодрости, повышенная утомляемость, невоз-

можность сидеть прямо (устает спина), неопределенная боль в костях, суставах;

•понижение аппетита, тошнота, реже рвота, запор, панкреатит;

•полиурия, камни почек, нефрокальциноз, а в далеко зашедших случа-

ях — почечная недостаточность;

•в костях — генерализованный остеопороз, кистозные изменения в костях, часто множественные (при гистологическом исследовании клеточный состав идентичен такому при гигантоклеточной опухоли), характерные изменения в костях свода черепа;

•язвенная болезнь желудка, заболевания поджелудочной железы, изменения коркового слоя фаланг пальцев, кистей и др.

Недостаточное знание клинической картины гиперпаратиреоза и его костных форм ведет к тому, что больные иногда много лет наблюдаются и получают лечение от различных болезней, которые на самом деле являются лишь следствием дисбаланса Са, Р, К и других электролитов в крови или симптомами, а воспринимаются как самостоятельные, нозологические формы. Нередко выполняют операции по поводу рака желудка, опухоли челюсти, костей, мочекаменной болезни, направляют больных к невропатологам и т.д.

Приводим пример.

Больная 31 года (3 дня назад мною прооперирована). Заболевание началось с появления боли в левой половине таза, и женщина обратилась к терапевту районной поликлиники, которая направила ее на консультацию к невропатологу. Неврологического заболевания обнаружено не было, и больная получила направление к

ревматологу и хирургу. После обследования и рентгенографии левой половины таза поставлен диагноз: коксартроз. Проводимое консервативное лечение было безуспешным. Последовательно больная осмотрена пятью хирургами поликлиники и была направлена в специализированную онкологическую поликлинику, где повторно выполнили рентгеновское исследование и, поставив диагноз: опухоль костей таза, направили в онкологическую больницу. После пункционной биопсии с диа- гнозом:остеобластокластоманаправленавортопедо-травматологическийинститут, откуда — в онкологическое учреждение, где после пункционной биопсии установили диагноз: гигантоклеточная опухоль таза. Проведен курс лучевой терапии (50 Гр). Самочувствие больной не улучшилось, а через несколько недель появилась боль в правом голеностопном суставе. Хирург в поликлинике поставил диагноз: синовио-

84

ма. От предложенной операции больная отказалась и снова обратилась в то же онкологическое учреждение, где не нашли новых данных в онкологическом статусе.

В поликлинике ЦИТО сделан рентгеновский снимок правого голеностопного сустава и обнаружены изменения в нижней трети малоберцовой кости в виде очага деструкции длиной до 8 см. Наличие двух литических очагов со строением гигантоклеточной опухоли одного из них заставили подумать о наличии гиперпаратиреоза. Из рассказа больной выяснилось, что с самого начала болезни она страдает от жажды, пьет много воды, 2—3 раза встает ночью, чтобы попить, испытывает боль в пояснично-крестцовой области, вынуждена сидеть, прислонившись к спинке стула. Биохимическое исследование подтвердило диагноз гиперпаратиреоза, о котором не подумали 23—25 врачей, осматривающих и обследовавших ее в течение 2,5 года. На операции обнаружена больших размеров аденома околощитовидной железы слева, располагавшаяся вдоль сосудисто-нервного пучка, после удаления которой у больной появились симптомы недостаточности кальция. Больная выздоровела.

Это и другие наблюдения еще раз убеждают в том, что врачи должны мыслить шире, лучше знать семиотику болезней, поверхностное и только клинико-рентгенологическое обследование больных (без биохимического исследования) недостаточно: необходимо тщательное и обязательно всестороннее обследование всех больных с неясным диагнозом.

Несомненно представляет научный и практический интерес наблюдение J. Cohen с соавт. (1990), которые показали, что у людей, перенесших в детстве облучение миндалин, в 2,9 раза чаще развивается гиперпаратиреоз, причем у 31 % этих больных наблюдается рак щитовидной железы, тогда как среди больных без гиперпаратиреоза рак развился только у 11,2 %.

Появление опухоли аденомы околощитовидной железы ведет к увеличению количества паратиреоидина, что в свою очередь вызывает повышение концентрации молочной кислоты, хлорида аммония и лимонной кислоты в крови, в результате чего кислотно-щелочное равновесие смещается в сторону ацидоза.

Гиперпаратиреоз встречается значительно чаще, чем считалось до последнего времени, а диагностика его вследствие многообразия клинических признаков создает большие трудности для выявления этого тяжелого заболевания.

Приведем несколько примеров.

1. К нам обратился больной 16 лет, которому два известных профессора-орто- педа последовательно произвели четыре корригирующие остеотомии по поводу деформаций, однако вследствие рецидива деформаций он обратился в ЦИТО. При первом же осмотре и на основании жалоб (боль в костях, жажда, множественные кистозные поражения костей — бурые опухоли), а также биохимических исследований ему был поставлен диагноз: гиперпаратиреоз. Во время операции удалена аденома околощитовидной железы. Наступило выздоровление.

2. Больная 26 лет. В течение 4 лет стоматологи производили частичные резек-

ции нижней челюсти по поводу эпулидов, и, наконец, вследствие появления трех больших кист в нижней челюсти была произведена обширная резекция нижней челюсти от правого до левого угла. Однако общее состояние больной ухудшилось, и она была направлена в ЦИТО на консультацию. На основании анамнеза, старых рентгеновских снимков ей был поставлен диагноз: гиперпаратиреоз, подтвержденный биохимическими исследованиями. Во время ревизии околощитовидных желез была удалена аденома. Наступило выздоровление, больная направлена к челюстнолицевым хирургам для пластического восстановления нижней челюсти.

Таких примеров, к сожалению, много, и все они говорят о необходимости более тщательного обследования больных с учетом возможности гиперпаратиреоза.

85

Недавно я был вызван в военный госпиталь, где врачи спросили меня, видел ли я когда-либо у одного больного одновременно две гигантеклеточные опухоли? Посмотрев рентгенограммы, я сказал, что это бурые опухоли и у больного — гиперпаратиреоз, а гистологически бурые опухоли очень похожи на гигантоклеточные опухоли. Они меня поблагодарили и, имея большой опыт операций на щитовидной железе, сами удалили аденому.

4.1. Биохимические исследования

При гиперпаратиреозе избыток паратгормона влияет одновременно на костную ткань и функцию почек. При этом влияние паратгормона на эпителий почечных канальцев, выражающееся в торможении реабсорбции фосфора, приводит к снижению его уровня в крови, т.е. к гипофосфатемии

иповышенному выделению с мочой — гиперфосфатурии.

Вответ на гипофосфатемию возникает компенсаторная реакция, проявляющаяся в мобилизации неорганического фосфора, депонированного в

костной ткани в виде соединений с кальцием, в результате чего освобождается не только фосфор, но и кальций костной ткани. Поступление же в избыточном количестве кальция в кровь при сохранении на нормальном

уровне почечной реабсорбции кальция ведет к гиперкальциемии и в ответ на нее — к развитию компенсаторного напряжения выделительной функции почек, что способствует усилению мочевой экскреции кальция, т.е. развитию гиперкальциурии.

Таким образом, исследование фосфорно-кальциевого обмена имеет исключительное значение в диагностике гиперпаратиреоза. Однако классический биохимический синдром, состоящий из 4 показателей электролитного обмена — гиперкальциемии, гиперкальциурии, гипофосфатемии и гиперфосфатурии, дополняется гиперфосфатазией, т.е. повышением активности щелочной фосфатазы, свидетельствующем о поражении органического матрикса костной ткани.

Биохимические исследования проводились нами совместно с биохимиками Т.Я. Балабой, Л.Н. Фурцевой, ОТ. Замяткиной, A.M. Герасимовым, Л.П. Кузьминой, И.М. Лариной, Ю.Н. Касаткиным, А.С. Аметовым.

Однако при обобщении данных исследований у больных с паратиреоидной остеодистрофией установлено, что диапазон колебаний биохими-

ческих показателей у больных настолько широк, что нередко в пределы этих колебаний укладывались нормальные величины, а типичная картина нарушений минерального обмена отсутствовала. Это объясняется волнообразным течением заболевания, обусловленным нестабильным состоянием минерального обмена и механизмов компенсации, что обязывает проводить повторные, иногда многократные исследования в течение длительного времени.

Наибольшее диагностическое значение при гиперпаратиреозе среди

биохимических параметров придается определению общей экскреции оксипролина с мочой. У всех обследованных больных выделение оксипролина с мочой было повышено. Наиболее значительные изменения при этом наблюдались у больных с наиболее резко выраженными изменениями в костях скелета. Как правило, у пациентов этой группы рентгенологически в

костях скелета обнаруживались очаги деструкции и резкий остеопороз. Экскреция оксипролина с мочой находится в прямой зависимости от сте-

пени поражения костной ткани при гиперпаратиреозе, в то время как для некоторых показателей минерального обмена подобная корреляция — необязательный признак.

86

Нами совместно с О.Г. Замяткиной и Л.Н. Фурцевой было обследовано

большое число больных, при этом было найдено не только повышенное выделение с мочой общего оксипролина, но и увеличение выделения аминоазота и свободных аминокислот, в частности глицина, аланина, лизина, пролина и оксипролина, составляющих 2/3 от всех входящих в состав коллагена аминокислот. Эти изменения не только отражают катаболические процессы, происходящие в костной ткани под действием паратгормона, выделяемого аденомой околощитовидных желез, но и являются следствием воздействия паратгормона на реабсорбцию аминокислот в проксимальных канальцах почек, которые, как и кость, являются органами-мишенями для паратгормона.

Можно предположить, что потеря аминокислот, необходимых для синтеза коллагена, который составляет 25—30 % всех белков, является невосполнимой для организма, усугубляя течение патологического процесса при гиперпаратиреозе, несмотря на то что эти аминокислоты являются заменимыми для человека.

Особенно большое значение в этиопатогенезе гиперпаратиреоза имеет повышенное выделение с мочой незаменимой аминокислоты лизина, которая, гидроксилируясь в молекуле коллагена, превращается в оксилизин, играющий важную роль в фибриллообразовании. Недостаточность лизина в результате повышенного его выделения с мочой может привести к уменьшению синтеза коллагена и тем самым ослабить процессы репарации костной ткани.

После удаления аденоматозной или гиперплазированной ткани паращитовидных желез перестройка метаболических межорганных отношений находит свое выражение в изменении биохимической симптоматики гиперпаратиреоидного состояния. Скорость восстановления различных биохимических показателей при гиперпаратиреозе до нормальных значений после операции неодинакова. Иногда возникает транзиторная (несколько дней) и даже длительная (недели) гипокальциемия, сочетающаяся с уменьшением концентрации паратгормона в крови ниже нормального уровня и требующая внутривенного введения кальция.

Активность щелочной фосфатазы в крови в послеоперационном периоде не только не уменьшается, но даже возрастает и сохраняется повышен-

ной в течение нескольких месяцев. Это отражает остеобластическую перестройку костной ткани при новом уровне ее гормональной регуляции. Гипофосфатемия восстанавливается также медленно, в то время как экскреция с мочой снижается сравнительно быстро.

Экскреция оксипролина с мочой у больных после операции хотя и снижается, но остается повышенной в течение длительного времени (до года и более), что объясняется происходящими в костной ткани репаративными процессами после удаления аденомы.

При гиперпаратиреозе качество диагностики и контроля за лечением определяется в основном полнотой биохимического исследования. Именно благодаря совершенствованию лабораторной диагностики гиперпаратиреоз превращается из редкого в весьма распространенное заболевание.

Для радиоиммунологического определения паратгормона в диагностике гиперпаратиреоза нами совместно с И.М. Лариной, Ю.Н. Касаткиным, А.С. Аметовым, Т.Я. Балабой, Л.Н. Фурцевой было обследовано 19 больных в возрасте от 16 до 57 лет (3 мужчин и 16 женщин), находившихся в отделении костной патологии взрослых ЦИТО. Основными их жалобами

были многолетняя боль в костях, беспричинно возникающие переломы, слабость, быстрая утомляемость, жажда, запор. Рентгенологически выявля-

87

Как видно из табл. 4.1, уровень ПТГ в сыворотке крови и показатели фосфорно-кальциевого обмена, выделение с мочой аминоазота и оксипролина отличались большой вариабельностью. Сопоставление уровня ПТГ в крови, биохимических показателей и операционных находок аденом, удаленных как после нашего обследования, так и несколько (от 2 до 18) лет назад, позволило выделить 4 группы больных.

Т а б л и ц а 4.2. Уровень ПТГ и биохимические показатели у больных в послеопера-

ционном периоде

В 1-й группе, состоявшей из 3 больных (см. табл. 4.1, № 1—3), наличие аденомы околощитовидной железы было подтверждено гистологически на операции, последовавшей за обследованием, и у одной умершей больной на вскрытии (см. табл. 4.1, № 3). Уровень ПТГ в 1-й группе был более чем в 10 раз выше нормального. Гпперфосфатемия обнаружена у 2 из них, так же как гиперкальциурия и гиперфосфатурия. Гиперкальциемия, повышенное выделение общего оксипролина и аминоазота отмечены у всех 3 боль-

ных.

В табл. 4.2 представлены биохимические данные и уровень ПТГ, изученные с момента операции и через 4—5 мес после нее у 2 оперированных больных 1-й группы. Обращало на себя внимание резко выраженное снижение уровня ПТГ после удаления аденомы. Затем этот показатель или нормализовался, или возрастал выше нормы, но оставался значительно ниже дооперационного. Такое постепенное повышение уровня ПТГ через

несколько месяцев после удаления аденомы можно, на наш взгляд, объяснить компенсаторной гиперфункцией оставшихся паращитовидных желез в

ответ на снижение уровня кальция в крови.

Таким образом, у больных 1-й группы на фоне типичной клинической картины и полного классического биохимического синдрома обнаружено резкое повышение содержания ПТГ в крови; у них же оперативно верифицирована аденома околощитовидной железы. Очевидно, при соответствующих клинических симптомах высокий уровень ПТГ является характерным признаком аденомы околощитовидной железы. Эту нашу точку зрения подтверждают также данные определения ПТГ у больных в послеоперацион-

89

ном периоде, свидетельствующие о снижении содержания ПТГ после удаления аденомы. Последнее, кроме того, подтверждает радикальность проведенного вмешательства.

Больным, выделенным во 2-ю группу (см. табл. 4.1, № 4—6), на основании типичной клинико-рентгенологической картины и характерного биохимического синдрома ранее проводилась ревизия околощитовидных желез в других лечебных учреждениях, однако аденома не была обнаружена. Как видно из приведенных в табл. 4.1 показателей, для всех 3 больных этой группы характерны гипофосфатемия и повышенное выделение с мочой аминоазота. Гиперкальциемия и увеличенное выделение оксипролина с мочой наблюдались у 2 этих больных, а гиперфосфатурия и гиперкальциурия — только у 1 пациента. Уровень ПТГ у всех 3 больных 2-й группы оказался значительно повышенным по сравнению с нормой, что указывает на явную гиперфункцию околощитовидных желез. Опираясь на сделанный выше вывод о том, что при соответствующих клинических симптомах высокий уровень ПТГ является характерным признаком наличия аденомы околощитовидных желез, мы считаем обоснованным дальнейший поиск аденом у больных 2-й группы.

У 5 больных (см. табл. 4.1, № 7—11) на основании клинической и рентгенологической картины, а также показателей фосфорно-кальциевого обмена, обмена коллагена и выделения аминоазота с мочой не удалось убедительно диагностировать гиперпаратиреоз. Поэтому 5 больных объединены в 3-ю группу с диагнозом: остеомаляция неясного происхождения с подозрением на гиперпаратиреоз. Как видно из приведенных в табл. 4.1 биохимических показателей, полученных у этих больных, характерные для гиперпаратиреоза изменения уровня кальция и фосфора в крови и моче и выделение общего оксипролина с мочой отсутствовали. Однако содержание ПТГ у всех больных данной группы оказалось повышенным по сравнению с нормой. Таким образом, с помощью определения уровня ПТГ крови здесь выявлялась значительная гиперфункция околощитовидных желез; при условии исключения почечного или желудочно-кишечного генеза гиперфункции таким больным могло быть рекомендовано хирургическое лечение.

В 4-й группе, состоявшей из 8 больных (см. табл. 4.1, № 12—19), были изучены отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Всем больным этой группы аденома околощитовидных желез была удалена ранее — от 2 до 18 лет назад; диагноз был верифицирован, у 6 из них отмечен повышенный уровень ПТГ в сыворотке крови — от 0,8 до 4,5 нг/мл. Наиболее высокий уровень ПТГ и повышенная активность щелочной фосфатазы отмечены у больной Т-ш (см. табл. 4.1, № 16), у которой развилась почечная недостаточность, послужившая причиной смерти. На вскрытии аденомы околощитовидных желез не обнаружено. Следовательно, увеличение содержания ПТГ до 4,5 нг/мл у данной больной можно объяснить не развитием еще одной аденомы, а компенсаторным повышением функции околощитовидных желез вследствие почечной недостаточности, т.е. вторичным гиперпаратиреозом. У остальных больных 4-й группы повышенные показатели уровня ПТГ в сыворотке крови (до 2 нг/мл) также не могут рассматриваться как свидетельство наличия у них аденомы, а должны трактоваться как вторичная гиперфункция околощитовидных желез. Если же учитывать, что у всех больных 4-й группы перед удалением аденомы обнаруживались симптомы органического повреждения почек (нефрокальциноз, протеинурия), сохранившиеся у 2 больных (см. табл. 4.1, № 13, 14) и после операции,

90