3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_
.pdf9.3.1. Gout |
|
|
146 |
|
9.3.2. Hydroxyapatite arthropathy |
|
147 |
||
9.3.3. Pyrophosphate arthropathy |
|
147 |
||
9.3.4. Alkaptonuria and ochronotic arthropathy |
|
149 |
||
|
|
Part 2 |
|
|
|
|
Bone Dysplasias, Benign and Malignant Tumors |
|
|
C h a p t e r |
10. Working clinical classification of bone dysplasias and tumors |
152 |
||
C h a p t e r |
11. Bone cysts |
|
158 |
|
11.1. Solitary bone cyst: cystic dysplasia of bone growth zone |
|
160 |
||
11.2. Aneurysmal bone cysts |
|
171 |
||
11.3. Solid variant of aneurysmal bone cyst or giant-cell reparative granuloma |
174 |
|||
C h a p t e r |
12. Taratynov-Lichtenstein disease |
|
175 |
|
C h a p t e r |
13. Desmoid, desmoid-fibroma (extraabdominal) |
|
178 |
|
C h a p t e r |
14. Exostotic dysplasia of bone growth zones |
|
182 |
|
14.1. Classification of exostotic chondrodysplasia, solitary or multiple dysplasia of |
|
|||
bone germ zone according to S.T. Zatsepin, 1972 |
|
189 |
||
C h a p t e r |
15. Fibrous bone dysplasia (Braitsev disease) |
|
198 |
|
15.1. Clinical classification of fibrous bone dysplasia (according to S.T. Zatsepin). . |
. 201 |
|||
15.2. Fibrous-cartilagenous bone dysplasia |
|
209 |
||
15.3. Osteofibrous dysplasia |
|
212 |
||
15.4. Metaphyseal cortical defect and nonosteogenic bone |
fibroma |
213 |
||
C h a p t e r |
16. Fibrous histiocytic bone tumors |
|
216 |
|
16.1. Malignant forms of fibrous tumors |
|
217 |
||
C h a p t e r |
17. Bone chrondromatosis and benign cartilaginous tumors |
226 |
||
C h a p t e r |
18. |
Some diseases of joints |
|
238 |
18.1. Tumors and tumor-like diseases ofjoints |
|
238 |
||
18.2. Joint chondromatosis: cartilaginous islet metaplasia of synovial membrane. . . |
. 238 |
|||
18.2.1. Biochemical analyses |
|
246 |
||
18.2.2. Pathoanatomical study of articular and cartilaginous synovial membrane |
||||
|
in patients with joint chrondromatosis |
|
247 |
|
18.2.3. General scheme of indications for various types of interventions |
248 |
|||
18.3. Synovial sarcoma |
|
252 |
||
18.4. Giant-cell tumors of tendon sheaths |
|
253 |
||
18.5. Pigmented villous nodular synovitis |
|
254 |
||
C h a p t e r |
19. Giant-cell bone tumor (osteoblastoclastoma) |
|
266 |
|
C h a p t e r |
20. |
Osteoblastoma |
|
273 |
C h a p t e r |
21. |
Intraosseous calcifying chondroma |
|
281 |
C h a p t e r |
22. |
Chondroblastoma |
|
283 |
C h a p t e r |
23. |
Chondromyxoid fibroma |
|
290 |
23.1. Fibromyxoid chondroma or myxoid chondroma |
|
290 |
11
23.2. Malignant degeneration of fibromyxoid chondroma: malignant |
fibromyxoid |
|
chondroma |
295 |
|
C h a p t e r |
24. Chondrosarcoma |
297 |
24.1. Light-cell bone chondrosarcoma |
304 |
|
24.2. Dedifferentiated chondrosarcoma |
307 |
|
24.3. Mesenchymal chondrosarcoma |
308 |
|
24.4. Periosteal chondrosarcoma |
311 |
|
C h a p t e r |
25. Paraostial osteoma and paraostial sarcoma. Periosteal osteoma |
|
and periosteal sarcoma |
312 |
|
C h a p t e r |
26. Osteogenic sarcoma |
323 |
26.1. Intraosteal well-differentiated osteogenic sarcoma |
337 |
|
C h a p t e r |
27. Adamantinoma |
339 |
C h a p t e r |
28. Bone fibrosarcoma |
343 |
C h a p t e r |
29. Bone lymphosarcoma |
348 |
29.1. Bone lipoma |
350 |
|||
29.2. Bone liposarcoma |
350 |
|||
C h a p t e r |
30. Angioosseous tumors |
351 |
||
30.1. Angiosarcomas |
353 |
|||
30.2. Glomus tumors |
354 |
|||
30.3. Ewing sarcoma |
354 |
|||
C h a p t e r |
31. Neurogenic bone tumors |
359 |
||
C h a p t e r |
32. Parasitic and fungal diseases of bones |
365 |
||
32.1. Alveococcosis and echinococcosis |
365 |
|||
32.2. Bone mycosis. Mycetoma of the foot (Madura foot) |
371 |
|||
|
|
|
Part 3 |
|
|
|
|
Surgical Treatment |
|
C h a p t e r |
33. |
Substantiation of sparing surgery in bone tumors |
376 |
|
C h a p t e r |
34. |
Typical interventions |
390 |
|
34.1. |
Marginal bone resection |
390 |
||
34.2. |
Periarticular bone resection |
392 |
||
34.3. Cryoexposure for bone tumors |
394 |
|||
34.4. |
Limiting bone plasty |
398 |
||
34.5. |
Surgical accesses in tumors of the head of the fibula |
400 |
||
34.6. |
Resection and autoplasty of external malleolus |
402 |
||
34.7. |
Surgical treatment of tumors of the talus (S.T. Zatsepin's method) |
402 |
||
34.8. |
Zatsepin access to the lesser trochanter |
405 |
||
34.9. |
Osteotomy after Gudushauri-Zatsepin |
406 |
||
34.10. Repair of complex deformations using Ilizarov device |
407 |
|||
34.11. Removal of giant tumors of the limb bones |
407 |
|||
C h a p t e r |
35. Alloplasty in the treatment of tumors of long tubular bones |
412 |
||
35.1. Resection of the joint terminal of the bone and its replacement with a massive |
|
|||
|
allograft |
|
412 |
12
35.2.Methods for connecting an articular allotransplant to the patient's bone
terminal |
422 |
35.3. Complications of alloplastic replacement of bone defects |
426 |
35.4.Resection of the upper terminal of tibial bone sparing the meniscus with
allotransplantation to fill the defect |
428 |
35.5.Resection of the lower terminal of the femoral and upper terminal of the tibial
bone with the defect replacement by an allotransplant |
429 |
35.6. Resection of the distal articular terminal of the tibial bone |
431 |
35.7.Resection of the joint terminals with subsequent replacement of defects and
arthrodesis of the knee joint with long titanium pins |
433 |
35.8.Surgical strategy in tumors of the articular terminals of the bones and suppu-
ration after surgery |
435 |
35.9.Treatment of suppuration after transplantation of a massive bone allotrans-
plant |
438 |
35.10. Removal of the entire humeral and femoral bones with the defect replace- |
|
ment with an identical preserved bone |
441 |
C h a p t e r 36. Endoprosthetic treatment for bone tumors |
446 |
|
36.1. |
Endoprosthetic treatment of patients with pathological processes in the proxi- |
|
|
mal end of the femoral bone |
449 |
36.2. |
Endoprosthesis of the entire femoral bone |
454 |
36.3. |
Surgical method for removal of the entire femoral bone after Zatsepin |
456 |
36.4.Endoprosthesis after resection of the lower articular end of the femoral bone . 459
36.5. |
Endoprosthesis of the kneepan |
460 |
36.6. |
Endoprosthesis after resection of the upper articular terminal of the tibial bone |
461 |
36.7. |
Endoprosthesis of the upper articular end of the humeral bone |
463 |
36.8. |
Endoprosthesis of the entire humeral bone after Zatsepin |
465 |
36.9. |
Endoprosthesis in bone involvement in the ulnar joint |
467 |
36.10. Two sparing new methods for cases with tumor involvement of both |
|
|
|
antebrachial bones |
470 |
36.11. Endoprostheses for tumors of the metacarpal bones and phalanges |
475 |
|
36.12. Endoprosthetic treatment after resection of the pelvis |
476 |
|
36.13. Endoprosthetic treatment with plastic pins allowing radiotherapy |
477 |
|
36.14. Endoprosthesis of the calcaneum |
477 |
|
C h a p t e r 37. Sparing operations in tumors of the scapula |
480 |
|
37.1. |
Humeroscapular resection (Tikhov-Limberg operation) |
480 |
37.2. |
Marginal resections of the scapula |
482 |
37.3. |
Resection of the articular end of the scapula with its alloplastic replacement |
|
|
or endoprosthetic treatment |
483 |
37.4. |
Resection of the corpus of the scapula sparing its articular end |
484 |
37.5. |
Removal of the scapula |
484 |
37.6. |
Interscapular-thoracic and humeroscapular resection |
487 |
37.7 |
Typical interscapular-thoracic resection |
489 |
37.8 |
Specific features of interventions for humeroscapular resection |
493 |
37.9. Replantation of the upper limb on a vascular-nervous bundle |
493 |
|
37.10. Removal of the scapula and entire humeral bone in a single block with subse- |
|
|
|
quent endoprosthetic treatment of the humeral bone (S.T.Zatsepin operation) |
495 |
C h a p t e r 38. Tumors of the sternum and ribs |
499 |
|
38.1. Tumors of the first rib |
505 |
|
38.2. Tumors involving the first, second, and third ribs simultaneously |
507 |
|
38.3. Sternal tumors |
514 |
|
C h a p t e r 39. Saving surgery for pelvic bone tumors |
528 |
|
39.1. Operations for involvement of the anterior pelvic bones |
532 |
|
39.2. Surgical access for removal of the descending part of the pubic and sciatic |
|
|
|
bones and part of the ileac bone after S.T. Zatsepin |
533 |
13
39.3. Removal of half of the pelvis after Kocher |
536 |
|
39.4 Resection of the ileac, pubic, and sciatic bones |
538 |
|
39.5. Resection of the sacroileac articulation with its autoplasty |
540 |
|
39.6. Analysis of the results of treatment after sparing operations for malignant |
|
|
tumors of pelvic bones |
546 |
|
C h a p t e r |
40. Amputation |
549 |
40.1. Exarticulation |
550 |
|
40.2. Amputation of a limb |
551 |
|
40.3. Interscapular sternal amputation |
553 |
|
40.4. Interileo-abdominal amputation |
554 |
|
40.5. Should the internal ileac artery be ligated or not? |
572 |
|
40.6. Translumbal amputation (hemicorporectomy) |
577 |
|
C h a p t e r |
41. Surgical treatment of patients with metastases in the bones |
582 |
C h a p t e r |
42. Sparing operations on the bones in multiple-modality treatment |
|
of myeloma |
|
586 |
C h a p t e r |
43. Spinal tumors |
589 |
43.1. Surgical removal of spinal tumors |
589 |
|
43.2. Diagnosis of spinal tumors |
592 |
|
43.3. Operations on the cervical portion of the spine |
593 |
|
43.4. Removal of sacral tumors |
605 |
|
43.5. Some accesses for resection of the sacrum |
607 |
|
43.6. Removal of giant benign and some malignant sacral tumors (S.T. Zatsepin's |
|
|
method, 1972) |
611 |
43.7.Resection of chordoma metastases together with cicatricial tissue at the site of resected sacrum involved by the tumor simultaneously with abdomino-
perineal extirpation of the rectum |
613 |
43.8. Combined simultaneous abdomino-anal resection of the rectum |
617 |
Conclusion |
619 |
References |
623 |
Предисловие
Руководство заслуженного деятеля науки, профессора С.Т. Зацепина посвящено такой важной проблеме, как костная патология взрослых. Книга написана клиницистом и поэтому кардинально отличается от работ с аналогичными названиями, но написанными патологоанатомами, морфологами,рентгенологами.
Руководство содержит три крупных раздела: метаболические заболевания костной ткани, диспластические поражения костей, доброкачественные и злокачественные опухоли костей. Автор показал, какую колоссальную роль в жизни человека играют метаболические процессы, протекающие между организмом и костной тканью человека, как важны эти процессы в поддержании гомеостаза организма, какое большое влияние оказывает на них окружающая среда, к каким тяжелейшим заболеваниям приводит загрязнение окружающей среды — природное, техногенное, радиоактив- ное.
Как опытный клиницист, создавший свою наиболее известную в нашей стране школу костной патологии, С.Т. Зацепин первым в нашей стране стал заниматься вопросами остеопороза — одной из важнейших теоретических и практических проблем, поскольку, без сомнения, уже в ближайшее время регулирование процессов ремоделирования костной ткани будет широко использоваться в травматологии, ортопедии, костной патологии. Его ученики с успехом развивают это направление.
С.Т. Зацепин внес много ценного в изучение вопросов костной аллопластики вообще и при оперативном лечении больных с опухолями костей в частности, за что с группой товарищей был удостоен Государственной премии СССР. Он первым в стране начал применять эндопротезирование при комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями костей, разработал модификации известных эндопротезов и создал ряд собственных оригинальных протезов, что способствовало дальнейшему развитию такого важного направления, как сохранные операции при злокачест-
венных и доброкачественных опухолях костей. Эта работа автора была отмечена Государственной премией России.
С.Т. Зацепин первым начал делать в ЦИТО сложные оперативные вмешательства — обширные резекции и даже удаление целиком всей половины таза при опухолях костей таза. Он является единственным в нашей стране хирургом, располагающим личным опытом выполнения более 90 ампутаций ноги с половиной таза, причем им были применены собственные модификации.
С.Т. Зацепин предложил также свои модификации операций при поражении грудины злокачественными опухолями. Большое количество оригинальных разработанных или модифицированных им оперативных вмешательств внедрены в повседневную деятельность ЦИТО и многих медицинских учреждений страны. Он развил такое важное направление хирургии, как оперативное лечение позвоночника. Знание особенностей клиники нозологических форм опухолей костей позволило внести уточнения в некоторые положения этой проблемы. Работа велась в содружестве
15
с рентгенологами, биохимиками, морфологами, врачами других специальностей, что способствовало более полному изучению клиники и патогенеза заболеваний позвоночника. После тяжелейших операций в его клинике
больные поступали в отделение интенсивной терапии, что несомненно повышало профессиональные знания и навыки специалистов-реанимато-
логов и обусловливало развитие этого важнейшего подразделения института.
Книга, написанная С.Т. Зацепиным, основана на уникальном собствен-
ном клиническом материале, который автор, обладающий высочайшей хирургической техникой, собирал в течение 45 лет. Несомненно, она предста-
вит интерес для хирургов, онкологов, рентгенологов и врачей других специальностей.
Директор ГУН ЦИТО, академик РАМН
С. П. Миронов
От автора
Возникновение костной системы было началом нового этапа в развитии животного мира. Развитие животных, имевших хрящевые опорные струк-
турные элементы, хорду, достигло своих вершин, и дальнейшее их совершенствование стало невозможным. Костная ткань образуется одновременно с кровеносными сосудами, сразу вступая в интимную физиологическую
связь не только с отдельными органами, но и со всем организмом в целом, с железами внутренней секреции, регулирующими постоянный и очень ин-
тенсивный обмен костной ткани, без которого была бы невозможна жизнь организма.
Отдельные компоненты костной ткани обновляются постоянно, а за 8 лет происходит обновление всех молекул, из которых она состоит.
Именно непрерывный обмен веществ в костной ткани обусловил активную эволюцию животного мира, вот почему так важно изучать физиологию и патологию костной системы. Костная патология — это не отдельная част-
ная дисциплина. Это большой раздел медицины, основной функцией которого является поддержание гомеостаза в организме, поскольку она связана
с функциями всех органов человека. Нельзя забывать и об интимной связи костной системы с внешним миром, в котором мы живем. Все, что посту-
пает в организм с водой, пищей, растущей на почвах различного химического состава, воздух, которым мы дышим, излучение, внешние воздействия — все отражается на костной ткани, ее функциональном состоянии,
здоровье человека.
Особенности костной ткани, ее развитие заложены в геноме. К сожалению, в геноме наряду с прогрессивными явлениями, постоянным усовершенствованием костной системы заложены и отклонения некоторых процессов от нормы соответственно на молекулярном уровне. Этот генетический полиморфизм приводит к появлению физических деформаций и различных нарушений обменных процессов, диспластических, опухолевидных диспластических, доброкачественных и злокачественных опухолей костей. При изучении этих процессов на молекулярном, биохимическом уровнях установлено, что в патогенезе обменных процессов костной ткани, например остеогенной саркомы, участвуют одни и те же вещества — различные полипептиды — эпидермальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, глюкокортикоиды, эстрогены и многие другие. Это позволяет нам
сказать, что такие классические ортопедические заболевания, как сколиоз, остеопороз, остеогенная саркома, болезнь Пертеса и др., а вернее — все за-
болевания костной ткани, приводящие к изменению ее биохимического строения и формообразующих процессов костей, в результате которых развиваются классические ортопедические деформации, т.е. отклонения в
биохимическом и органном строении кости или ее превращении в различные опухолевидные дисплазии и опухоли, возникают в результате изменения генов, определяющих развитие костей.
Современные успехи молекулярной генетики, биохимии обусловили принципиально новый уровень научных достижений и позволяют утверждать, что нет принципиальной разницы между ортопедическими деформа-
17
Татьяна Павловна Виноградова
(1894-1982)
циями и костной патологией — это проявления сложнейших биохимических процессов, веществ, которые участвуют в процессах, протекающих на различных этапах эмбриогенеза, моделирования, а затем и ремоделирования костей. Эти интереснейшие проблемы разрабатывало бесчисленное количество ортопедов, биохимиков и других специалистов.
Ортопед, травматолог, хирург, рентгенолог, специалист по метаболическим процессам костной ткани, врач-онколог, стоматолог, гематолог должен быть знаком с основами костной патологии. В период своей работы мы видели врачебные ошибки, допущенные из-за незнания костной патологии, которая как специальность наиболее активно развивается последние 40—60 лет. В этот период появилось довольно большое число монографий по вопросам костной патологии, написанных патологоанатомами, рентгенологами, меньше биохимиками, практически нет монографий, авторами которых были бы клиницисты, а в представленных ими работах приводятся лишь описания различных оперативных методик, хотя этого недостаточно для врача-клинициста. Монография, написанная врачом-клиницистом, не только полезна, но и необходима для правильной ориентации врачей: они получили бы описание клинических данных и результаты первичного рентгенологического исследования, которое они первыми назначают и первыми стараются расшифровать, а также могли бы определить дальнейшую последовательность биохимического, морфологического исследования, принципы и методы лечения.
Несмотря на появление все большего количества консервативных, терапевтических методов, оперативное лечение продолжает играть ведущую роль. За последние 70—40 лет появились многочисленные способы хирургического и комбинированного лечения. В большинстве случаев даже при
18
Мария Ксенофонтовна Климова
(1923-1982)
развитии злокачественной опухоли кости производят не ампутации и экзартикуляции, а обширные резекции костей или удаление всей пораженной опухолью кости с замещением образовавшегося дефекта. Такие сохранные методы позволяют получить функционирующую опорную, работоспособную конечность. Создано много новых оперативных методик. При ряде опухолей оперативное вмешательство комбинируют с лучевым и химиотерапевтическими методами, что значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.
Человек неотделим от природы, он — ее производное. Даже несмотря на то что с развитием цивилизации человек создает для себя различные благоприятные условия существования, он не может изолировать себя от вредных техногенных воздействий, количество и качество которых вызывают в организме человека все более глубокие и трудно излечимые изменения.
Над этой проблемой интенсивно работали в течение более 150 лет и продолжают работать тысячи специалистов (Э.Г. Салищев, В.Н. Прянишников, П.И. Дьяконов, Ф.А. Рейн, Т.Н. Тихонов, С.П. Федоров, Н.Н. Петров, P.P. Вреден, П.А. Герцен, Т.П. Виноградова, Н.А. Краевский, А.В. Смолянников, Н.Н. Трапезников, Ю.Н. Соловьев, И.Г. Лагунова, М.В. Волков, И.Т. Кныш, А.А. Корж, Н.Е. Махсон, А.Н. Махсон, С.И. Липкий, И.Р. Воронович, В.Н. Бурдыгин, А.В. Балберкин, Л.А. Пашкевич, Г.И. Лаврищева и многие, многие другие; R. Virchow, J. Mikulicz, Т. Kocher, L. Ollir, E. Nelaton, J. Ewing, W.B. Colley, А. Груцу, Б. Бойчее, E.E.W. Codman, M.S. Henderson, D.S. Dahlin, H.L. Jafte, M. Coventry, L. Lichtenstein, T.R. Miller, R.C. Marcove, Иван Андреев, Mario Campanacci, W.E. Enneking, F. Schajowicz, F.H. Sim, T. Matejowsky, R. Roy Camilla, G.W. Dominok, H.G. Knoch, K.K. Unni, W.C. Campbell и многие другие).
19
Создание научных институтов костной патологии — неотложная задача
в нашей стране. Нужно надеяться, что в этих институтах будут царствовать
наука и демократия, главенствовать власть авторитета, а не авторитет власти. Только при возрождении власти авторитетов возможно возрождение в нашей стране выдающихся научных школ. Наука постоянно идет вперед, появляются новые направления, и штат научных сотрудников постоянно должен увеличиваться; нельзя допустить, чтобы талантливый научный руководитель был ограничен стандартным штатным расписанием. Необходимо также, чтобы научное учреждение каждые несколько лет получало дополнительные помещения для нового оборудования. Только свобода и возможности удовлетворения всех потребностей позволят науке успешно раз-
виваться.
К сожалению, до настоящего времени изучение костной системы не включено Академией медицинских наук России в список ведущих направлений и этой важнейшей фундаментальной для медицины проблеме не уделяется должного внимания.
Настоящая монография написана на материале отделения костной патологии взрослых Центрального института травматологии и ортопедии им.
Н.Н. Приорова, где за 55 лет работы накоплен опыт лечения 4820 больных
скостной патологией. В ЦИТО автор руководства трудится с 3 июля 1941 г. и покидал его только в 1944 и 1945 гг., когда работал военным хирургом в бригаде академика С.С. Юдина на 1-м Украинском фронте.
Автор приносит глубокую благодарность своим учителям, которых, к
сожалению, уже нет, но светлая память о них всегда с нами. Автор благодарит коллектив сотрудников ЦИТО, с которым проработал 60 лет: старшего научного сотрудника Л.П. Кузьмину и своих учеников — докторов медицинских наук В.Н. Бурдыгина, С.С. Родионову, А.В. Балберкина, Т.Н. Шишкину. Наша работа протекала в тесном контакте со специалистами отделения рентгенологии, руководимого проф. М.К. Климовой, А.К. Морозовым, и патологоанатомического отделения, руководимого проф. Т.П. Виноградовой, С.И. Липкиным, B.C. Ягодовским, а также биохимической лабораторией, возглавляемой проф. Т.Я. Балаба, Л.Н. Фурце-
вой.
Считаю своим приятным долгом выразить сердечную благодарность за помощь в выполнении этой работы Елизавете Викторовне Страховой, Антониде Дмитриевне Фролкиной, Валентине Глебовне Дивовой, Борису Валентиновичу Гусеву.
Особой благодарности заслуживают медицинские сестры, лаборанты, няни, чей самоотверженный труд играет неоценимую роль в выздоровлении больных.
* * *
Всех больных, истории болезни которых приведены в книге, автор оперировал лично.