3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Остеобласты, как и все клетки млекопитающих, обладают энзимными системами для поддержания свободного кальция в клетках на низком нетоксичном уровне. Резорбция кости, по предположению Rodan Martin, может начаться после того, как остеобласты и выстилающие клетки разрушат слои выстилающих клеток и обнажат подлежащую костную поверхность, подготовив ее к приклеиванию остеокластов. Приток кальция к костной ткани не может регулироваться, тогда как отток благодаря процессу, регулируемому паратгормоном и сдерживаемому кальцитонином, может сокращать или увеличивать количество кальция в костных лакунах и внеклеточной жидкости. В процессах образования и разрушения кости принимает участие очень большое количество клеток, гормонов, витаминов и

других веществ. Этот процесс изучается в сотнях лабораторий. Остеокласты — крупные многоядерные клетки, в цитоплазме которых

содержится значительно больше, чем в остеобластах, митохондрий, но в то же время эндоплазматический ретикулум развит слабее, мало рибосом. В различных участках цитоплазмы встречаются вакуоли, больше всего — вблизи щеточной каймы.

Как показали G.E. Palak (1955), B.L. Scott и D.C. Pease (1956), остеокласт имеет щеточную кайму, образованную тонкими выростами цитоплазмы; которая является органеллой резорбции, содержащей кислую гидролазу и кислую фосфатазу; они разрушают костный матрикс, внедряясь в окружающую их костную ткань. Как указывают G.R. Mundy и G. Raisz (1981), внутри этих цитоплазматических выростов обнаруживаются полуразрушенный матрикс кости и несвободно лежащие кристаллы апатитов, чего не наблюдается внутри клеточной цитоплазмы. Фагоцитоз минерализованного костного матрикса осуществляется везикулярными органеллами — фагоцитосомами [Schulz, 1983]. Чем больше зона соприкосновения этих цитоплазматических выростов одного остеокласта с костью, тем больше его активность.

Число ядер остеокласта изменчиво, обычно в нем содержится несколько ядер (их количество колеблется от одного до нескольких сотен). Количество ядер увеличивается при гиперпаратиреозе, болезни Педжета, миеломной болезни и некоторых других заболеваниях, когда повышена перестройка костной ткани и число остеокластов уменьшается, например у людей с остеопорозами — у женщин в менопаузальный или постменопаузальный период, у пожилых и старых людей.

Количество и активность остеокластов прямо связаны с влиянием паратгормона [Raisz L.G., 1965], активностью метаболитов витамина D [Trammel C.L. et al., 1969; Raisz L.G. et al., 1972], тиреотоксином и трийодтиронином [Mundy G.R. et al., 1976], простагландинами [Klein D.C., Raisz L.G., 1970], остеокластическими активирующими факторами [Horton J.E. et al., 1972]. Активность остеокластов понижается под воздействием кортизола [Raisz L.G. et al., 1972], фосфатов, кальцитонина и колхицина [Raisz L.G., Neiman J., 1969].

Гематологические клетки вырабатывают цитокинетики, принимающие участие в разнообразных функциях костных клеток, иммунологических реакциях. Эти клетки родственны одновременно клеткам костного мозга и костной ткани, вырабатывают ряд веществ — интерлейкины (IL-1, IL-3, IL-6), факторы, стимулирующие M-CSF, GM-CSF, и опухолевый некротический фактор TNF. Эти факторы вырабатываются остеобластами, играющими важную роль во взаимодействии остеобласты—остеокласты, а также стимулируют моноциты (остеокласты, в то время как интерлейкины и опухолевые некротические факторы тормозят активность остеобластов и сти-

61

мулируют активность остеобластов, т.е. способствуют резорбции кости). G. Chynn и др. (1991) показали, что не пептидная группа регуляторов-моле- кул, а простагландины и в особенности PGE-2 являются стимуляторами в процессах образования новой костной ткани и в ее резорбции, хотя еще не все детали этих процессов ясны.

Сращение костных фрагментов и ремоделирование костной ткани — важнейшие процессы. Е. Canalis (1983) подчеркивает, что стимуляция остеокластической резорбции костной ткани зависит от тиреотропного гормона. Из резорбированного костного матрикса освобождается значительное количество факторов роста; трансформирующий фактор роста р сдерживает остеокластическую активность [Chenu С. et al., 1988]. Костный морфогенный протеин с веществами, подобными трансформирующим факторам роста Р и р, стимулирует пролиферацию прародительских костных клеток сначала по поверхности, закрывая костную полость, а затем, продолжая делиться, заполняет и всю костную полость. Дальнейшее изучение закономерностей этого процесса облегчит биологическое заполнение дефекта после операций краевой резекции костной ткани при остеопорозе.

После перелома трансформирующий фактор роста р и фактор роста из тромбоцитов способствуют дифференциации прародительских клеток в остеобласты [Centrelle M. et al., 1989].

M.F. Sowers и др. (1998) показали, что наблюдаемая значительная потеря плотности костей у регулярно кормящих матерей в первые 6 мес с последующим восстановлением костной плотности после окончания кормления связана с паратиреоидным гормоном пептидом, участвующим в процессах потери кости и ее восстановления, как средством снабжения новорожденного кальцием и фосфором.

Человек неотделим от Природы, он — ее производное, и хотя с развитием цивилизации человек создает для себя различные условия существования, все же он не может изолироваться от Космоса, атмосферы Земли, воздуха, климата, погоды, воды, особенностей почв, на которых вырастают продукты питания, и т.п. В развитых индустриальных странах Западной Европы появляются одна за другой работы, показывающие, какой вред наносит людям и животным загрязнение среды обитания человека отходами заводов и фабрик, к каким тяжелейшим заболеваниям это приводит, какие значительные изменения наступают в органах человека, в том числе и в костной ткани. Вредное влияние на организм оказывают не только химические вещества, находящиеся в воздухе и проникающие в наш организм через легкие, но и те, которые поступают с пищей и особенно с водой. Народная мудрость «не плюй в колодец — пригодится воды напиться» относится в первую очередь к воде рек, озер и родников; вода колодцев, к счастью, загрязняется в последнюю очередь. С потерей уважения к принципам народной мудрости, с потерей любви к своему народу, в погоне за прибылью административный, технический персонал многих стран мира идет наповоду у своих работодателей, часто обладающих низкой культурой и примитивными научными знаниями. Осознанное загрязнение почвы, воды и воздуха — это преступление против человечества.

Как ни странно, отравление одного человека карается по всей строгости закона, на защиту пострадавшего встают юстиция, прокуратура, органы внутренних дел страны и т.п., но когда отравляются миллионы людей, никто не несет ответственности. Передовые страны мира, которые рядятся в тогу защитников демократии, в законодательном порядке запрещают строительство вредных химических предприятий в своей собственной стране, но с удовольствием строят их в других менее развитых странах, не так

62

строго соблюдая законы защиты окружающей среды от ядовитых отходов.

Отравление населения других стран не считается моральным падением, и эти господа-предприниматели уважаемы в своих странах.

Говоря о среде обитания человека, нельзя не сказать о «легких планеты» — тропических лесах, которые расположены на территории слаборазвитых стран, но вырубаются и уничтожаются, так как ценнейшая древесина многих тропических деревьев нужна компаниям, транснациональным корпорациям наиболее развитых стран мира, борьбу с которыми

пока вести невозможно. За последние 60 лет земля, воздух, вода нашей планеты резко изменились к худшему. Анализируя тенденции к развитию производительных сил, появления у людей все новых запросов, невольно

приходим к убеждению, что многие из таких производств навязаны нам промышленными кампаниями, заинтересованными в наживе.

Путь прогресса возможен до тех пор, пока земля снабжает нас жизненной силой своих кладовых: кислородом, чистой водой, углеродом, азотом, каменным углем, нефтью и т.д. Эти запасы накапливались миллиарды лет,

а тратятся очень быстро. Трудно верить в то, что люди найдут другие виды энергии и наши дети будут жить так же, как и мы, ибо современный уровень жизни обеспечивает нам растительный и животный мир давно ушед-

ших эпох.

Уже многие годы во Франции и других странах мира люди используют

для питья и приготовления пищи не водопроводную, а чистую родниковую или специально очищенную воду, которую покупают в пластмассовых бутылках. А в нашей стране продолжают отравляться воды уникального озера Байкал, хотя всем ясно, что это более ценное национальное богатство, чем все остальные дары природы. Совсем не обязательно жить на его берегу миллионам людей, строить заводы и катастрофически нарушать хрупкую природу Сибири.

В последние десятилетия появляются работы, показывающие на большом фактическом материале, что в зависимости от качества воды и почв, на которых выращивают зерно и овощи, меняется процент возникновения злокачественных опухолей у населения этих районов.

2.1. Остеопороз удетей и подростков

Строение костной ткани и ее функция запрограммированы в геноме, и

дети рождаются с метаболическими процессами костной ткани разной интенсивности. В зависимости от условий жизни, питания, работы, спортив-

ных занятий к 18—20 годам может наступить нормализация метаболических процессов, но в связи с улучшением диагностики количество больных увеличивается.

Остеопороз у детей и подростков описан сравнительно небольшим числом авторов. Эта форма заболевания недостаточно изучена. Под названиями «идиопатический ювенильный остеопороз», «пубертатная болезнь позвонков» больные различного возраста (до 20 лет) были описаны Schippers (1939), Lindemann (1951), Catel (1954), Dent (1965, 1969, 1977) и др. Возраст

больных различный (5, 9, 11 лет), но наиболее часто заболевание встречается в пубертатном периоде. Симптомы разнообразны: боль в области коленных, тазобедренных суставов, в конечностях, позвоночнике, одиночные или множественные переломы, иногда компрессионные в метафизарных отделах, остеопороз в области вновь образующейся кости, в метафизарных отделах, особенно в периоды интенсивного роста детей. R. Smith (1980)

63

описал 6 больных в возрасте 4—16 лет; он тщательно проводил дифферен-

циальный диагноз с несовершенным остеогенезом, нарушением абсорбции, хромосомными нарушениями, недоразвитием половых органов. В

ЦИТО у детей с повреждением позвоночника, полученным во время катания с гор на санках, вследствие падения на ягодицы, при внимательном рассматривании рентгенограмм стали сравнительно часто диагностировать компрессионные переломы тел позвонков. Особенно хорошо видна компрессия при компьютерной томографии. Совершенно ясно, что у этих больных необходимы рентгеноденситография, биохимическое исследование крови. Лечение должно быть не только ортопедическое, но и лекарственное, как у всех больных с остеопорозом. Время лечения значительно удлиняется. Кроме рентгенологического контроля, необходимо и повторное денситометрическое исследование.

В крови девочек важную роль играет концентрация эстрогенов, оказывая влияние не только на общее развитие, но и на развитие костной системы. D. Somjen и др. (1990), J. Tobias, T.J. Chambers и др. (1991) в экспериментах показали, что введение эстрогенов замедляет рассасывание

костных балочек, ускоряет созревание костной ткани — тормозит продольный рост трубчатых костей. По данным D. Simmons (1966), эстроген ускоряет процесс созревания остеобластов, что сопровождается преждевременным появлением центров окостенения. Е.М. Вихляева и др. (1997) привели в таблицах концентрацию эстрадиола в крови девочек от рождения до 17,5 года. На основании кривых, построенных нами согласно приведенным цифровым данным, периоды интенсивного роста детей совпа-

дают с минимальным подъемом кривой; это согласуется с возрастным развитием девочек и идет плавно до 11 — 12 лет, когда наблюдаются значительные колебания содержания эстрагенов, что соответствует неодинаковой интенсивности роста девочек до конца полового созревания и прекращения роста.

Приводим наше наблюдение.

Высокая, тонкая, хрупкого сложения девочка 13 лет. Сколиоз в грудном отделе, кифоз в поясничной области; узкая грудная клетка с резкой асимметричной деформацией в переднем отделе, ниже сосковой области, западение размером 13x9x2,5 см. Ребра очень тонкие, мягкие, гибкие. Консультирована на двух ведущих кафедрах детской хирургии в Москве. Профессорами, специально занимающимися лечением больных с деформациями грудной клетки, рекомендована операция на ребрах для исправления деформации грудной клетки. Консультирована нами в поликлинике ЦИТО: клинически — классическая картина детского остеопороза, кифосколиоз позвоночника и деформация грудной клетки. Назначено обследование, Рентгеноденситометрия: минеральная плотность L2T4 0,733 д/см при норме 1,037 д/см2; в области шейки правой бедренной кости — 0,620 д/см при норме 0,928 д/см2, т.е. минеральная плотность обследованного позвоночника составляла лишь 71 % возрастной нормы, а шеек бедренных костей — 67 % нормы. Результаты биохимического исследования крови также характерны для выраженного остеопороза. Корригирующая операция на грудной клетке — грубейшая ошибка, так как при резко выраженном остеопорозе неизбежен возврат деформации. Большинство авторов отмечают возможное ухудшение отдаленных результатов, наступающее через 1—2 года, что является следствием остеопороза у больных в момент операции и в послеоперационном периоде. С учетом всего вышесказанного больная была направлена в школу-интернат ЦИТО, где пробыла 2 мес, получая медикаментозное лечение: оксидевит, ксидифон и препараты кальция. Лечение продолжено. Через 3 года девочку было трудно узнать, она выросла, окрепла, исчезли симптомы остеопороза, значительно улучшилась форма грудной клетки, деформация остается, но значительно исправилась. Показано выполнение косметической операции.

64

Нами наблюдалось более 16 детей разного возраста с грубыми деформациями грудной клетки, у которых имелся остеопороз различной степени выраженности. Некоторые из них уже перенесли операцию, но им не было назначено противоостеопорозное лечение, да и не был поставлен такой диагноз, что является грубейшей ошибкой. Тем детям, которым была предложена корригирующая операция, также не поставлен диагноз остеопороза и не назначено консервативное медикаментозное лечение. Всех детей с деформацией грудной клетки или какими-либо другими деформациями обязательно нужно обследовать для исключения изменения содержания обмена кальция, фосфора, нарушения органического матрикса кости, т.е. наличия остеопороза, а в случае его обнаружения — провести консервативное лечение, и только при явном улучшении состояния можно ставить вопрос об оперативном лечении.

2.2. Постклимактерический остеопороз

Постклимактерический остеопороз — одно из болезненных проявлений сложных нарушений у женщин, обусловленных изменениями гормональной системы. Е.М. Вихляева (1997) пишет: «Особое место среди патологических состояний, сопровождающих возрастное выключение функции репродуктивной системы, принадлежит нарушениям в костной системе». А.С. Аметов и др. (1999) делает заключение «о параллелизме проявлений поздних осложнений климактерия — остеопорозе и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь), связанных с одним и тем же основным патогенетическим — «пусковым» механизмом (гипоэстрогения) для развития патологических состояний при естественном течении климактерия».

Наибольшей массы и прочности кости человека достигают, сохраняя ее, в возрасте от 30 до 40—45 лет. Разные авторы отмечают различные возрастные показатели. Например, у женщин верхняя граница костной массы не превышает 40 лет, а затем начинается постепенная потеря, которая резко возрастает в постменопаузальном периоде. Необходимо сразу же начинать профилактическое лечение: режим спортсмена, питание, богатое кальцием и фосфором, ежедневная ходьба (3—5 км), препараты витамина D3, ксидифон, фасомакс, премарин, ливиал.

Ливиал (livial, фирма «Organon») — препарат для лечения климактерического синдрома — стабилизирует работу гипоталамо-гипофизарной системы в климактерическом периоде, что достигается за счет эстрогенных, прогестагенных и слабых андрогенных свойств препарата. У женщин в постменопаузе ливиал в суточной дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов, не стимулируя пролиферацию эндометрия, предотвращает потерю костной массы, уменьшает степень вазомоторных расстройств (приливов, усиления потоотделения), оказывает положительное влияние на либидо и настроение, а также стимулирующе действует на слизистую оболочку влагалища. У фертильных женщин препарат ингибирует овуляцию. Препарат принимают по одной таблетке не менее 3 мес, а лучше в течение 2 лет. Противопоказания: беременность, тромбозы, диагностированная гормонозависимая опухоль, влагалищное кровотечение неясной этиологии. Обязательно УЗ-обследование женских половых органов.

За последние 40 лет взгляды на механизм развития остеопороза у женщин в постклимактерическом возрасте претерпели некоторые изменения.

65

В 1948 г. F. Albright и E.G. Reifenstein предполагали, что возникающий у женщин остеопороз, очевидно, развивается вследствие понижения костеобразующей функции остеобластов, которая снижается из-за дисфункции яичников и наступления климакса. Однако В.В.С. Noralin (1959) и Н.М. Frost (1961) показали, что остеопороз развивается в основном в результате возрастающей резорбции кости.

В последние годы появилось мнение, что вследствие разнообразных причин, постоянно уточняемых, в постклимактерическом периоде нарушается способность костной ткани к ремоделяции [Frost H.M. et al., 1981], достигая у некоторых женщин значительной степени.

В.В.С. Nordin и др. (1981) указывали, что у женщин остеопороз обусловлен увеличением резорбции кости, тогда как у мужчин — уменьшением образования костной ткани, снижением способности к ремоделяции, протекающей значительно медленнее, чем у женщин, вследствие чего наступает в более старшем возрасте.

При переломах тел поясничных позвонков рекомендуется носить мягкий корсет или широкий плотный пояс. При медиальном переломе шейки бедренной кости в ближайшие часы или сутки производят полное эндопротезирование тазобедренного сустава. При латеральных переломах с хорошим стоянием отломков возможно лечение вытяжением и препаратами, указанными выше. Переломы плечевой кости и костей предплечья лечат по ортопедическим правилам с обязательным назначением лекарственной те-

рапии.

Остеопороз у людей старше 70 лет возникает в результате многочисленных изменений в организме, снижения выработки гормонов паратиреоидина, КТ и 25 OHD3, при изменениях в пищеварительном тракте с нарушением всасывания, в том числе кальция, понижении мышечной силы и связанной с ней адинамии. У этих больных возникают сотни тысяч переломов шейки бедренной кости, что создает сложнейшую медико-социально-нрав- ственную проблему (рис. 2.1.). В последние годы хирурги даже больным в возрасте 90 лет предпочитают пересаживать тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, а не однополюсные типа Мура или Мура-ЦИТО.

В результате старения все ткани организма теряют часть клеток, их место занимают новые молодые клетки, развивающиеся из клеток-предше- ственников. Это касается и костных клеток — остеобластов и остеокластов, а также расположенных там же в костном мозге плюрипотентных клетокпредшественников 8 основных ростков зрелых клеток крови. В течение суток человеческий организм теряет и получает 5x10" миелоидных клеток. Для процесса деления клеток-предшественников необходимо, чтобы в окружающей их среде появились белковые вещества, названные колониестимулирующими факторами; к настоящему времени выделено уже более 20 таких веществ. Эти вещества, или факторы, различаются по спектру действия. Так, эритропоэтин стимулирует образование эритроцитов из эритроидных клеток-предшественников, интерлейкин-3 обладает неспецифическим действием, способствует образованию клеток крови различных ростков. Колониестимулирующие факторы действуют совместно с разнообразными ингибирующими факторами, модуляторами адгезии клеток, одновременно формируя механизм контроля, роль которого необыкновенно важна.

Угнетение костеобразования и резорбции и переход ремоделирования на более низкий уровень указывают, что возникла ситуация, которую обозначают как ленивый тип кости, т.е. имеется клеточная депрессия. Было обнаружено сокращение пула клеток—предшественников остеобластов, что

66

Рис. 2.1. Остеопороз.

а — резкий системный остеопороз, перелом шеек обеих бедренных костей, кортикальный слой едва различим; б — комбинация остеомаляции и остеопороза у больной 48 лет через 2,5 года после повторных курсов внутримышечных инъекций витамина Оз: деформация гори-

зонтальных ветвей лобковых костей, характерный симптом остеомаляции, уплотнение кортикального слоя.

приводило к снижению колониеобразования стромальных клеток костного мозга.

Снижение пула клеток—предшественников остеобластов может быть следствием как дефектов собственно пролиферативного потенциала клеток и(или) чувствительности их рецепторов к действию локальных и системных

факторов роста, так и нарушения их синтеза под влиянием факторов среды*.

* Родионова С.С., Зацепин С.Т., Швец В.Н. и др. Системные заболевания скелета: Материалы научно-практической конференции. — Ярославль, 1951. — С. 32.

67

B.C. Астахова (1988) на большом клиническом материале привела данные о сезонных изменениях активности стромальных клеток-предшест- венников (КОЕф) костного мозга (стволовые клетки), играющих важную роль в процессах регенерации кости и формировании кроветворного микроокружения. Она убедительно показала, что по месяцам года обнаруживается два пика снижения активности КОЕф в костном мозге — в апреле и октябре. Эти данные должны учитываться ортопедами, травматологами при лечении больных, в том числе с метаболическими заболеваниями костной системы.

Лечение. Нами выдвигается гипотеза о возможности п а т о г е н е т и - ч е с к о г о лечения остеопороза, которое будет заключаться в пересадке костного мозга — стволовых клеток-предшественников — от здоровых людей с хорошо протекающими метаболическими процессами в костные ткани детей с выраженным остеопорозом и не поддающимися излечению другими лечебными средствами.

Больного с остеопорозом необходимо тщательно обследовать: 1) исключить у него другие заболевания — миеломную болезнь, злокачественную опухоль; 2) определить уровень общего белка крови, белковых фракций, паратгормона, оксипролина мочи; 3) провести рентгенологическое исследование, компьютерную томографию; 4) определить плотность кости рентгеноденситометром и т.д.

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е . Витамин aD3 является одним из наиболее активных лечебных препаратов. Витамин D, вернее провита-

мин, поступает в организм человека из растительных (эргостерин) и животных продуктов (холестерин и 7-дегидрохолестерин). Провитамин из растительных продуктов — эргостерин — под влиянием УФ-облучения превращается в витамин D2 и люмистерин, а холестерин и 7-дегидрохо- лестерин из животных продуктов — в витамин D3. Из этого следует, что человеку необходима разнообразная диета, состоящая из растительных и животных продуктов. Количество провитаминов D в большинстве ежедневно потребляемых продуктов сравнительно невелико, а человеку необходимо в суточном рационе получать не менее 200—400 ME (1 мкг витамина D2 или D3 содержит 40 ME). В периоды усиленного роста детей количество витамина, поступающего с пищей, должно быть больше. Беременным женщинам необходимо около 1000 ME в сутки, и это при условии облучения кожи УФ-лучами и нормально протекающих в организме процессах.

Прекрасными лечебными свойствами обладает лососевый миокальцикс, чаще назначаемый в виде назального спрея по 100—200 ед.

aD3 (алъфакальцидол) в организме превращается в наиболее активный метаболит витамина D3 — 1,25-дигидрохолекальциферол (оксидевит), который регулирует кальциевый и фосфорный обмен, активизирует функцию остеобластов, регулирует дифференциацию и пролиферацию клеток остеокластического ряда, увеличивает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почках, регулирует процесс минерализации кости, стимулирует образование кости в месте ее резорбции, уменьшает болевой синдром, увеличивает мышечную силу, предотвращает потерю костной ткани, способствует увеличению костной массы, предупреждает развитие переломов шейки бедренных костей и позвонков.

Обычные лечебные дозы — 9,5—1 мкг в сутки; при остеомаляции с резкой гипокальциемией или гипофосфатемией — от 1 до 3 мкг в сутки.

Тиреокалъцитонин (кальцитонин) — второй гормон щитовидной железы. Секретируется парафолликулярными С-клетками; открыт в 1961 г.

68

Coop, синтезирован в 1968 г. В медицинской практике применяется синтетический человеческий сибакальцин; природный свиной кальцитрин, кальцитар; синтетический лосося — миакальцин, кальсинар или угря — эл-

катонин.

Кальцитонин тормозит костную резорбцию, снижает уровень кальция в крови. Назначается при системном остеопорозе, климактерическом, старческом тиреотоксикозе, стероидном остеопорозе, гипогонадизме, болезни Педжета. Миакальцин (Швейцария) получил в последнее время широкое распространение в виде препарата для инъекций или в виде интерназального спрея (100 ед.); оказывает наибольшее анальгетическое действие. Можно начать применять с окончанием менструального цикла, чтобы его лечебное действие проявлялось в то же время, что и явления постменопаузального

остеопороза.

Среди комплексонов наиболее широкое применение в костной патологии приобрели дифосфонаты, которые обладают рядом очень важных качеств. Именно пирофосфаты (Р—О—Р) регулируют обмен кальция на уровне клетки, вступая во взаимодействие с лигандами (порфирины, коррины и др.) мембран клеток. Их можно применять перорально.

Около 50 % адсорбированного дифосфоната включается в кость и только 1 % в мягкие ткани, остальная часть выводится почками. В нашей стране наиболее широкое распространение получил дифосфонат ксидифон, который, согласно исследованиям Н.Г. Дятловой, О. Г. Архиповой, Э.А. Юрьевой (1984), снижает разрушение костной ткани, вызываемое паратгормоном и другими лекарственными препаратами. Его применение показано при остеопорозе, включая почечную остеодистрофию, периодонтальную деструкцию и, что очень важно, в костной хирургии. По данным Н. Fleisch (1981), ксидифон препятствует деструкции пересаженной кости. W. Hollander (1978) и R.A. Evans (1979) показали, что под его влиянием замедляется или подавляется разрушение не только костной, но и хрящевой ткани. ОТ. Архипова, Э.А. Юрьева, Н.М. Дятлова (1984) в своих исследованиях установили, что ксидифон предупреждает кальцификацию аорты и почек, вызванную большими дозами витамина D, и другие типы патологической кальцификации.

Е.А. Варсанович и соавт. (1982) сообщают, что Na-K-ОЭДФ предупреждает выведение с мочой кальция, магния, аминокислот, вызванное токсическими дозами витамина D, и т.д. Дифосфонаты оказались эффективными ингибиторами экспериментально воспроизведенной кальцификации мягких тканей, кристаллообразования фосфатов кальция. Однако, по нашим наблюдениям, ксидифон не оказывает заметного положительного влияния при прогрессирующем оссифицирующем миозите, хотя дифосфонаты, в частности ксидифон, широко и с успехом применяются при лечении болезни Педжета, остеопорозах, некоторых формах мочекаменной болезни.

Кальцитонин (КТ), или тиреокальцитонин, был открыт в 1962—1963 гг. Это полипептидный гормон, вырабатываемый парафолликулярными С-клет- ками щитовидной железы. КТ играет важную роль в регулировании процессов метаболизма костной ткани. Он влияет на синтез специфических белков, обусловливающих активизацию процессов пролиферации и дифференциации на клетки-предшественники в костном мозге [Хрущев Н.Г., 1976], из которых развиваются фибробласты: часть из них активно синтезирует коллаген, гликозаминогликаны и липиды.

В нормально развившемся скелете человека, для которого характерны правильное анатомическое строение и протекающие на должном уровне

69

метаболические процессы, по данным A.M. Parfit, имеется около 1 млн

костных ремоделирующих единиц с определенным взаиморасположением. Очевидно, что как в результате неправильного врожденного развития ске-

лета, так и вследствие патологических процессов ремоделяция кости нарушается, количество единиц BRU уменьшается, а их функция и роль изменяются. Это такие процессы, как остеомаляция, болезнь Педжета, некоторые формы фиброзной дисплазии (диффузные формы, особенно синдром МакКана—Олбрайта), фиброзно-хрящевая дисплазия, далеко зашедшие формы светло-клеточной хондросаркомы, реактивные костные процессы

ит.п.

Снесомненностью это говорит о существовании каких-то биологических

различий, возникших у белокожих женщин северных стран и чернокожих женщих экваториальной зоны Земли, где УФ-облучение значительно выше, а содержание некоторых витаминов в пище ниже; в результате на кожу «возлагается» большая обязанность по превращению витамина D2 в D3.

Витамин D2, поступающий с пищей, преобразуется в канальцах почек в активную форму D3. За международную единицу принято 0,025 мкг витамина D2 и D3, т.е. в 1 мкг содержится 40 ME.

Последовательность и место превращения D2 в D3 делают понятным, что в большинстве растений содержится лишь D3 и только в некоторых — D2, а растительные вещества, поступающие в организм животных, превращаются в витамин D3. Содержание витамина D в овощах и мясе животных и широко распространенных сортов рыбы невелико. И только при разнообразной диете человек получает необходимую норму — от 100 до 500 ME, a для растущих детей, беременных женщин — от 500 до 1000 ME. В печени

трески количество витамина D значительно больше, поэтому рыбий жир является эффективным лечебным средством.

Для растущих организмов при образовании костной ткани на начальной стадии кальцификации нуклеаторами выступают и неколлагеновые компоненты хрящевого матрикса [АИ S.Y., 1983]. Так, среди гликопротеинов кальцифицируемых тканей было найдено несколько белков, обладающих активным сродством к ионам кальция и фосфора, а также к кристаллам гидроксиапатита. Наибольшего внимания среди них заслуживают фосфопротеины (фосфорины), белки, содержащие фосфорилированные аминокислотные остатки — О-фосфосерин и О-фосфотреонин и так называемые ГЛА-белки, в частности остеокальцин [Price P.A., 1983], содержащие остатки необычной аминокислоты — у-карбоксиглутаминовой, активно связы-

вающие кристаллы гидроксиапатита и способствующие их накоплению в ткани [Павлова В.Н., Слуцкий П.М., 1988].

Как показали в 1976 г. J.W. Dietrich и соавт., воздействие паратгормона

на остеокласт сопровождается сдерживанием синтеза коллагена кости. Это происходит одновременно с протекающими параллельно многочисленны-

ми сложными биохимическими процессами. Под действием паратгормона снижается активность мембраны остеокластов, однако влияние изменения мембранной активности на усиливающийся процесс резорбции костной ткани не раскрыто.

Как отмечает С.С. Родионова (1992), у женщин превалируют изменения в позвоночнике, тогда как у мужчин — в костях конечностей, что связывают с различно выраженным нарушением ремоделирования в разных отделах скелета.

Биохимические изменения незначительны, отмечаются умеренная гипокальциемия, невысокие показатели щелочной фосфатазы. Изменений в выделении почками Са, Р не установлено.

70