3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

такой вывод представляется вполне обоснованным. Таким образом, определение ПТГ в отдаленные после операции сроки при первичном гиперпаратиреозе может иметь существенное значение.

Указанные биохимические изменения кислотно-щелочного равновесия фосфора, кальция, микроэлементов приводят к нарушению функции нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, эндокринных желез, почек (нефролитиазис).

Больных с так называемыми висцеральными формами гиперпаратиреоза несколько больше, они являются пациентами эндокринологов, хирургов. Некоторые авторы говорят о «чистых» висцеральных формах, но это глубокая и принципиальная ошибка, так как всегда и в первую очередь в патологический процесс вовлекается костная ткань. Однако ее компенсаторные возможности велики, и явные клинико-рентгенологи- ческие изменения в костях выявляются лишь у части больных, так как изменения улавливаются гистологически только после потери 20 % костного вещества.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Поражение костной ткани всегда генерализованное и проявляется как остеопорозом, так и очаговыми изменениями, напоминающими доброкачественные опухоли, а при гистологическом исследовании обнаруживают гигантеклеточные, или бурые, опухоли. В начальных стадиях остеопороз бывает мало выражен и его трудно обнаружить на простых рентгенограммах, для этого следует применять зонограммы. Находят также очаги костной перестройки, большие кисты, участки деструкции, рассасывания (до V2 или 3/4 длинной трубчатой

кости).

М.К. Климова (1970) выделила три типа костной перестройки: остеопаротический, кистозный и смешанный. Остеопаротический тип характеризуется равномерным снижением костной плотности. При кистозном типе в костях определяются единичные или множественные мелкие и крупные кистозные очаги, перестройка, как при болезни Педжета, но выраженное разволокнение коркового слоя и усиление трабекулярного рисунка по ходу силовых линий, сочетающиеся со значительным остеопорозом и не сопровождающиеся вздутием и утолщением костей, являются отличием от болезни Педжета. По нашим данным, наиболее часто изменения в убывающей последовательности наблюдаются в костях мозгового черепа, костях таза, большеберцовых, бедренных костях, в костях переднего отдела стопы, кистей, плечевых, грудном отделе позвоночника, ребрах, поясничном отделе позвоночника, малоберцовой кости, ключице. М.К. Климова указывает на такой признак остеопороза, как поражение симметричных отделов скелета. Очень характерными изменениями являются периостальная резорбция средних фаланг пальцев кисти, большеберцовых костей, альвеолярного края челюстей: нередко их смешивают с эпулидами и выполняют ненужные операции. Характерны также такие признаки, как рисунок костей свода черепа, «изъеденных молью», камни в почках и мочеточниках. Все особенности рентгенологической картины описать невозможно. При выявлении костных изменений необходимо провести клиническое и биохимическое обследование больного.

Повышение уровня паратгормона у больных вызывает гиперкальциемический эффект, воздействуя на костную ткань (депо кальция), увеличивая число остеокластов и стимулируя их метаболическую активность, в результате чего происходят растворение, деполимеризация и ферментативное расщепление органического матрикса кости до пептидов и аминокислот с одновременным разрушением гидроксилапатита. Одновременно

91

паратгормон снижает реабсорбцию фосфата проксимальными канальцами

нефрона, в результате чего увеличивается выделение фосфора с мочой. Кроме того, паратгормон стимулирует всасывание кальция из пищи верх-

ними отделами кишечника, действуя как синергист витамина D. Основные биохимические показатели у больных с гиперпаратиреозом очень вариабельны, поэтому поставить диагноз не всегда просто. Содержание кальция в сыворотке крови в норме составляет 9—11 мг%, у наших больных его уровень был повышен до 10,8—16,4 мг%; уровень неорганического фосфора — соответственно 2—3,3 и 1,0—3,8 мг%. Активность щелочной фосфатазы — 2—4 и 1—34,3 мг%. Нужно помнить, что содержание кальция в крови выше 20 мг% обычно несовместимо с жизнью. Исследования показывают, что снижение уровня фосфора наблюдается примерно у 30—40 % больных, поэтому не следует придавать этому показателю большого диагностического значения. Экскреция кальция с мочой в сутки в норме составляет 100—300 мг, у больных же она возрастает до 230—748 мг, неорганического фосфора — 400—800 и 440—2073 мг соответственно. Однако повышенная экскреция кальция и фосфора наблюдается не у всех больных: она зависит от активности аденомы и стадии процесса. Очень важно исследовать экскрецию оксипролина с мочой. Оксипролин коллагена образуется путем окисления пролина |Stetten M., 1949; Udenfriend S., 1966], причем как необратимый продукт распада коллагена он не используется для повторного синтеза [Procop D., 1964]. В связи с этим при нарушениях обмена коллагена, сопровождающихся переходом в кровь и мочу его метаболитов, изменения их уровня могут быть определены по содержанию оксипролина в моче. Экскреция оксипролина с мочой в норме составляет 25—40 мг, у наших больных она колебалась от 50 до 600,4 мг. Все биохимические исследования и их анализ проведены Л.Н. Фурцевой.

Необходимо помнить, что существует большое число метаболических заболеваний скелета, поэтому ставить диагноз следует, интегрируя все данные и проводя дифференциальную диагностику.

Очень большой интерес и значение имеет анализ биохимических исследований в послеоперационном периоде. Обычно все показатели, правда, в различные сроки, приходят в норму. Но у больных с нарушением почечной экскреции, наступившей вследствие поражения почек, и развитием вторичного и третичного гиперпаратиреоза биохимические показатели никогда не нормализуются.

Положительно были оценены методы сканирования меченным 75Se с

радиоактивным цезием и в последнее время с радиоактивным таллием. С целью обнаружения аденомы с помощью этих веществ мы направляли

больных в различные радиологические учреждения Москвы, однако не всегда получали четкие ответы. У ряда больных мы испытывали метод окраски аденом метиленовым синим, окрашивающим аденому в довольно яркий цвет (толуидиновый голубой мы не применяли). По нашему мнению, метод не имеет особых показаний при ревизии околощитовидных желез на шее, но сможет помочь при поиске аденомы в переднем средостении. У одной больной мы четко увидели более темное пятно, просвечивающее через клетчатку переднего средостения, и вилочковую железу, инфильтрированную новокаином. После препаровки мы увидели хорошо окрашенную аденому размером 2,5x1,0x1,5 см. Метиленовый синий мы вводили сразу после погружения больного в наркотический сон из расчета 5 мг/кг внутривенно капельно 300—400 мл в течение 15—20 мин.

92

4.2. Инструментальные методы исследования

В настоящее время наиболее надежными методами обнаружения аденомы, уточнения ее расположения и размеров, выявления второй аденомы, что бывает у 4—6 % больных и имеет важнейшее значение, обычно являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая

диагностика.

Компьютерная томография дает возможность выявить аденому и определить ее точную локализацию на шее и в грудной клетке, в переднем и заднем средостении. H.L. Carmalt и соавт. (1988) при обследовании шеи от уровня голосовых связок до верхнего конца грудины рекомендуют делать интервалы 4 мм, а для обследования переднего и заднего средостения — 8 мм. При этом аденомы размером более 10 мм удается обнаружить у 90— 96 % больных, а при их размере 8 мм — не более чем у 25 % больных. Наш опыт подтверждает эффективность такого обследования. Однако иногда приходится прибегать и к более сложным методикам.

Приводим результаты магнитно-резонансной томографии шеи и компьютерной томографии шеи и КТ с контрастом (50 мл омнипака).

На серии полученных МР- и КТ-томограмм (с внутривенным контрастированием) на уровне II грудного позвонка по его правой стенке между телом ТН-2, заднеправой стенкой трахеи и висцеральной плеврой верхушки правого легкого определяются два образования овальной формы с ровными контурами, изоинтенсивные в Т1- и гиперинтенсивные в ^-положе- нии размерами 2,4x1,7, 1,7 см и 1,7x1,1 см. Вышеописанные образования

расположены за общей сонной артерией и позади трахеи.

При КТ-исследовании на описанном уровне также определяются дополнительные образования, плотность которых около 40 ед. При введении контрастного вещества образование прослеживается менее интенсивно, нежели в ткани щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет обычное расположение, ее размеры: правая доля 22 мм, левая 24 мм, перешеек 8 мм; в правой и левой долях щитовидной железы прослеживаются мелкие участки пониженной плотно-

сти.

Заключение: учитывая клинико-рентгенологические данные, вышеописанные образования по МР- и КТ-характеристикам соответствуют аденомам паращитовидных желез.

Попытка обнаружить и удалить аденому через доступ на шее с частичной стернотомией не удалась. Аденома была с большим трудом удалена из доступа по второму межреберному промежутку справа. Больная выздоровела.

Ценным диагностическим методом является ультрасонография, позволяющая видеть на экране все образования шеи, в том числе и аденомы око-

лощитовидных желез, размером до 0,6 см и даже нормальные околощитовидные железы. Метод дает также возможность определять аденомы при их

расположении внутри ткани щитовидной или вилочковой железы, обнаружить их в атипичном месте, например позади трахеи. Так, нами была опе-

рирована больная 56 лет с выраженной картиной гиперпаратиреоза: во время операции мы обнаружили и удалили больших размеров (1,5x2,5 см) аденому околощитовидной железы слева внизу. После операции состояние больной стало прогрессивно улучшаться, но через 3 мес вновь появились признаки гиперпаратиреоза. Больная длительное время не обращалась за помощью, в результате наступила внезапная смерть, что характерно для больных при кальциемии, достигающей критического уровня. На вскрытии

93

обнаружена вторая аденома околощитовидной железы, располагавшаяся высоко за гортанью — за перстневидным хрящом; аденома не сразу была обнаружена даже опытным патологоанатомом, который специально ее разыскивал.

В.И. Корхов и Л.Г. Стуккей в 1965 г. сообщили о больных с множественными аденомами. В сборном литературном материале, касающемся 300 больных, и на основании данных, полученных у 500 оперированных больных, множественные аденомы были обнаружены у 3 % пациентов, причем в 97 % случаев они были одиночные, а 10 % аденом располагались в средостении. Мы считаем, что последняя цифра завышена, поскольку хирурги сообщают о большем проценте больных с расположением аденом в средос-

тении.

Среди наблюдаемых нами пациентов умер только один больной, у которого аденома располагалась в заднем средостении ниже дуги аорты. Несомненно, при резко атипичном расположении аденомы для выяснения ее локализации надо применять все необходимые методы исследо-

вания.

L. Solbiati и соавт. (1983) под контролем сонографии у 42 больных тонкой иглой проводили аспирационную биопсию выявленного образования. По их мнению, это помогает уточнить диагностику, дифференцировать аденомы от коллоидных кист околощитовидных желез. У 8 больных образования находились внутри щитовидных желез, и при помощи аспирационной биопсии удалось установить, что у 3 больных это были образования из клеток околощитовидной железы, а у 5 — коллоидные кисты щитовидной железы. По опыту указанных авторов, если цитологический дифференциальный диагноз между опухолями околощитовидной и щитовидной желез и узловым зобом не представляет особых затруднений, то провести дифференциальный диагноз с аденомой щитовидной железы бывает нелегко, поэтому если размеры и расположение клеток, а также особенности расположения капилляров не помогают диагностике, нужно прибегнуть к элек-

тронной микроскопии.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО удаление аденомы околощитовидной железы подтверждено гистологическим исследованием у 92 больных. По возрасту пациенты подразделялись следующим образом: 15-20 лет — 8 больных, 21—30 лет - 20, 31-40 лет — 23, 41-50 лет — 15, 51—60 — 19, 61—70 лет — 6 и 73 лет — 1 больной. Мужчин было 32, женщин — 60. Сравнительно часто аденомы располагались атипично, чаще в нижних и реже в верхних отделах шеи, в верхнем отделе заднего средостения у пищевода. У 4 больных аденомы находились в ткани щитовидной железы (атавистический признак), у 5 — располагались в переднем средостении и были удалены доступом с верхней стернотомией. У одного умершего пациента во время вскрытия аденома была обнаружена в заднем средостении ниже бифуркации трахеи. У 4 больных выявлено по 2 аденомы. При гистологическом исследовании у 86 больных обнаружены аденомы околощитовидных желез, у 4 пациентов отмечен выраженный полиморфизм и у двух — рак околощитовидных желез. Умерло 2 больных, об одном уже было упомянуто, а второй умер от гиперпаратиреоидного криза в первую ночь после поступления в стационар до оперативного вмеша-

тельства. Спасти его могла только срочно выполненная в день поступления операция. Е.А. Leacy (1988) и рядом других авторов описаны 9 больных с липоаденомой околощитовидных желез, вызывавшей повышение паратиреоидного гормона в крови с клиническими проявлениями гиперпаратиреоза.

94

4.3. Оперативное лечение

Больным с резкими деформациями, возникшими на месте неправильно сросшихся переломов, произведено 27 корригирующих остеотомии. Кроме металлических фиксаторов, нами использовались консервированные аллогенные, кортикальные аллотрансплантаты, которые очень быстро рассасывались в послеоперационном периоде.

Значительный период нашей работы протекал в то время, когда, кроме клинико-рентгенологических симптомов, уровня Са, Р, щелочной фосфатазы, а потом выделения оксипролина с мочой, не было других методик исследования. Поэтому мы первым этапом всегда планировали операцию поисков аденомы (всегда под местной анестезией) на шее. Если мы не обнаруживали аденомы, а в диагнозе не было сомнения, вторым этапом под эндотрахеальным наркозом через доступ путем продольной остеотомии грудины обследовали переднее средостение, начиная с тщательного осмотра

вилочковой железы.

Т е х н и к а о п е р а ц и и : продольный разрез от яремной вырезки грудины по средней линии над рукояткой и большей частью тела с рассечением надкостницы. Введение до 250 мл 0,25 % раствора новокаина парастернально и над вырезкой. У мужчин с очень прочными фасциальными образованиями возможно отделение распатером мягких тканей от верхнего конца рукоятки грудины или отделение их по средней линии пальцем, отделение тканей переднего средостения от внутренней поверхности рукоятки грудины и продольное рассечение рукоятки и тела грудины приблизительно до уровня прикрепления IV ребра, разведение ранорасширителем обеих половин грудины и тщательные поиски аденомы, начиная от уровня обоих грудиноключичных суставов, в клетчатке переднего средостения, ткани вилочковой железы и затем в промежутках между сосудами.

Нами была произведена стернотомия 5 больным, у 4 из них удалось найти и удалить аденомы; в последующем больные выздоровели. У 5-го больного — мальчика 15 лет, несмотря на тщательные поиски, мы не смогли обнаружить аденому, что нас очень огорчило, так как состояние больного

было плохим: сильнейшая слабость, боль, мальчик с трудом ходил. Во время поисков аденомы мы, приподнимая вилочковую железу и пальпируя, так ее

мобилизовали, что решили удалить, что и сделали. Мы не могли забыть о своей неудаче и считали, что состояние больного должно прогрессивно ухудшаться. Через год мы послали вызов для повторного обследования; каково же было наше удивление и радость, когда приехал практически здоровый молодой человек, который учился в техникуме и, не желая прерывать занятия, отказался от госпитализации. Лишь позднее мы предположили, и наверное обоснованно, что первичный наш диагноз был ошибочен — у больного была миастения, и удаление вилочковой железы вылечило его.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больная К., 29 лет, поступила с диагнозом: эозинофильная гранулема левой подвздошной кости. Ввиду того что очаг был расположен в труднодоступной области, данные рентгенографии и пункционной биопсии не позволяли достоверно определить характер патологического процесса.

При поступлении выделение оксипролина было резко повышено — в 20 раз выше нормы (455,4 мг/сут). Наряду с этим установлены высокая концентрация кальция (4 ммоль/л) и повышенная активность щелочной фосфатазы — 1747 ммоль/л в сутки в сыворотке крови при нормальном содержании неорганического фосфора. На основании этих данных был поставлен диагноз паратиреоидной

95

остеодистрофии, который впоследствии был подтвержден дополнительными данными рентгенологического и клинического обследования.

Аденома околощитовидной железы удалена, диагноз подтвержден гистологическим исследованием. На 25-й день после операции экскреция оксипролина с мочой и содержание кальция в сыворотке крови снизились до нормы.

При повторном поступлении больной для обследования (через 1 год и через 3 года) значительного изменения биохимических показателей не отмечено.

Напротив, у больной Д., 58 лет, с длительностью заболевания 4 года и резко выраженными изменениями во всех костях скелета экскреция оксипролина с мочой до лечения достигала 307 мг/сут, отмечались и нарушения минерального обмена. После удаления аденомы околощитовидной железы нормализации исследуемых биохимических показателей не наступило даже после проведенного курса лечения ТКТ. При повторном поступлении отмечено резкое повышение оксипролина, кальция и активности щелочной фосфатазы. Больная вскоре погибла. При вскрытии обнаружена еще одна большая аденома.

Следовательно, в послеоперационном периоде повышенное выделение оксипролина с мочой служит надежным показателем поражения костной ткани при гиперпаратиреозе.

Различные механизмы (почечная экскреция, снижение кишечной абсорбции кальция и др.) поддерживают настоящий уровень кальция в крови

даже у здоровых людей после приема средних доз лактата, глюконата кальция; через 4 ч его содержание в сыворотке крови после некоторого подъема

возвращается к норме. Длительное поступление в желудочно-кишечный тракт Са не вызывает гиперкальциемию — срабатывает «феномен адаптации» по К.Е. Мерзону*.

У больных же после удаления аденомы околощитовидной железы, когда значительное количество Са фиксируется в костной ткани, гипокальциемия через эти же 4 ч возникает вновь, поэтому тяжелым больным, длительно имевшим аденому, необходимо вводить кальций внутривенно капельно не менее 3 раз в сутки, для чего лучше поставить в вену катетер. В противном случае, особенно если нет постоянного лабораторного контроля за уровнем Са в сыворотке крови, возможен гипокальциемический криз в поздние сроки. Так, В.А. Мацкевич и соавт.** описали больного, которому после удаления аденомы ежедневно внутривенно вводили по 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, а на 17-й день возник тяжелейший гипокальциемический криз, уровень кальция сыворотки крови составил 1,6 ммоль/л, т.е. вводимого кальция было явно недостаточно.

Особого внимания заслуживает наблюдение над больным Д., 35 лет.

Болен с 1965 г. В 1970 г. в клинике, специально занимающейся гиперпаратиреозом, поставлен диагноз гиперпаратиреоза, и 17.06.71 г. в Ленинграде произведена ревизия околощитовидных желез на шее; аденома не обнаружена. Состояние больного ухудшалось, и 16.07.71 г. были выполнены стернотомия и ревизия переднего средостения — аденома не обнаружена. С 13 переломами костей, в очень тяжелом состоянии больного переводят в отделение костной патологии ЦИТО (рис. 4.1). Решено начать с повторной ревизии на шее, которая произведена 29.12.71 г. Начало операции трудное, поскольку пришлось рассечь множество послеоперационных

*Мерзон К.А. Сдвоенная нагрузочная проба в оценке состояния гомеостаза кальция//Регуляция фосфорно-кальциевого обмена в норме и патологии. — Рига: РМИ, 1987.

**Майкевич В.А., Лейниекс А.А., Штифте А.К. Гипокальциемический криз после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза//Регуляция фосфорно-кальцие- вого обмена в норме и патологии. — Рига: РМИ, 1987.

96

Рис. 4.1. Больной 35 лет. Резчайший остеопороз, 12 несрастающихся переломов костей, камни в почках, нарушения функций сердечно-сосудистой и нервной систем.

рубцов после двух предыдущих операций, но затем, когда мы вышли к пищеводу и передней поверхности позвоночного столба, мы обнаружили нормальные ткани без признаков рубцов, что дало возможность осторожно пройти пальцем справа вдоль пищевода в заднее средостение и на глубине вытянутого указательного пальца, т.е. приблизительно 7—8 см, нащупать гладкое плотное образование, которое после мобилизации его боковых поверхностей постепенно стало смещаться вверх, а затем нам удалось бескровно удалить цилиндрической формы аденому околощитовидной железы диаметром 1,8 см и длиной 4 см. Оказалось, что в течение двух оперативных вмешательств опытные хирурги не осмотрели эту очень типичную для расположения аденом зону. В связи с двусторонним выраженным нефролитиазисом 7.01.72 г. у больного наступила анурия. Диагностирована закупорка правого мочеточника камнем. Урологом В.Л. Симоновым произведены пиелолитэктомия, уретролитэктомия, нефростомия справа. Состояние больного стало улучшаться, однако 10.01.72 г. я был срочно вызван к больному: пульс 150—160 в 1 мин, очень слабого наполнения. Я решил, что имеет место гипокалиемия (срочного анализа произвести было невозможно), начато капельное переливание раствора калия, после переливания 2 г калия пульс постепенно стал более редким и полным, всего было перелито 4 г калия. В послеоперационном периоде мы очень внимательно следили за больным. Он выздоровел, все 13 переломов срослись. Нефролитиазис оставался. Больной жил в Ленинграде, и мы не имели возможности регулярно обследовать и лечить его. Он умер в 59 лет при явлениях недостаточности почек.

На 920-м заседании Ленинградского научного общества травматологовортопедов 1.10.86 г. Я.Д. Шохман, И.С. Цейхиным и A.M. Луганцевым была демонстрирована больная 39 лет с гиперпаратиреозом и патологическим переломом бедренной кости. Сначала ей произвели интрамедуллярный остеосинтез гвоздем с пластикой костным аутотрансплантатом и дополнительной иммобилизацией гипсовой тазобедренной повязкой, а через месяц удалили аденому околощитовидной железы. Перелом сросся, но конечность оказалась укороченной на 6 см. Следует считать, что такая тактика неверна и даже опасна. После остеосинтеза уровень кальция в крови мог резко подняться и достичь критической величины, что потребовало бы срочной операции удаления аденомы околощитовидной железы (только удаление аденомы может предотвратить увеличение уровня кальция в крови выше 20 мг% — этот уровень считается опасным для жизни).

97

Рис. 4.2. Резчайший остеопороз.

а — почти полная деминерализация 2/з правой плечевой кости и се патологический перелом; б — после удаления аденомы околощитовидной железы для сохранения правильной формы и длины кости на период рекальцинации наложен дистрационный аппарат.

Принята другая тактика:

•накладывают скелетное вытяжение или аппарат для внекостной фиксации;

•удаляют аденому околощитовидной железы;

•добиваются правильного стояния отломков, нормальной длины пораженного сегмента конечности.

После удаления аденомы нормализуются процессы костеобразования и организм больного оказывается в состоянии не только создать костную мозоль в области перелома, но и заместить даже полностью деминерализован-

ные участки кости, которые по рентгенограммам воспринимаются как «дефекты» кости протяженностью 10—20—25 см.

Мы наблюдали ряд подобных больных. У одной пациентки 18 лет на рентгенограмме не было видно почти всей правой плечевой кости, она как бы «исчезла» (рис. 4.2). Был наложен простой аппарат наружной фиксации в модификации С.Т. Зацепина: гвозди Богданова проведены через локтевой отросток и акромиальный отросток лопатки (ввиду резкого остеопороза тонкие спицы легче прорезаются) и соединены раздвижными конструкциями. После удаления аденомы околощитовидной железы и послеоперационного медикаментозного лечения к 2,5 мес на рентгенограммах появилась нормальной длины «исчезнувшая» плечевая кость. Это, во-первых, говорит о том, что при резком, даже резчайшем остеопорозе и обеднении органического матрикса кости все же остается какая-то, в основном органичес-

98

кая, основа, которая служит каркасом для образования нормальной кости, и задачей врача является удаление аденомы, медикаментозное лечение,

способствующее нормализации минерального обмена, создание неподвижности между отломками и нормальной длины сегмента конечности.

При ревизии околощитовидных желез на шее следует осматривать верхние отделы переднего и заднего средостения, область грудиноключичного сочленения, щитовидную железу, так как у нескольких наших больных аденома была обнаружена между пищеводом и передней поверхностью позвоночника, а также в толще щитовидной железы, позади грудиноключичного сочленения. В большинстве случаев аденомы располагались у нижнего полюса щитовидной железы, изредка аденомы были множественными. Противопоказанием к операции может служить запущенность заболевания с неполноценной функцией почек. У наблюдаемой нами больной, у которой была удалена аденома, послеоперационный период осложнился азотемической уремией. С большими трудностями ее удалось вывести из этого состояния.

В послеоперационном периоде больные, перенесшие удаление аденомы околощитовидной железы, нуждаются в тщательном наблюдении, так как у них наступает резкое снижение содержания кальция в крови и возможны явления тетании в связи с гипокальциемией и резким снижением поступления в кровь паратгормона. С целью профилактики указанных осложнений мы в первые дни после операции даем больным паратиреоидин и на протяжении всего послеоперационного периода препараты кальция. Широко пользуемся внутривенным введением лактасола, содержащего ионы кальция, магния, фосфора, калия, натрия, хлора. Потребность в кальции бывает иногда настолько велика, что приходится капельно вводить одномоментно по 40—80 мг глюконата или хлорида кальция. Первые признаки гипокальциемии — явления парестезии в периферических отделах конечностей, сильные, иногда нестерпимые головные боли, боли в области десен — это очень важные симптомы. Если не обратить на них внимания, то могут развиться тетанические судороги и как следствие — патологические переломы. Мы обязательно контролируем минеральный обмен в послеоперационном периоде. Иногда возникает резкая недостаточность не только кальция, но и калия и магния. Нередко происходит сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону ацидоза.

Большое внимание уделяется профилактике патологических переломов и лечению уже имевшихся несросшихся или неправильно сросшихся переломов. Патологические переломы при ГПО до удаления аденомы срастаются медленно, особенно при наличии больших очагов деминерализации костей, и в большинстве случаев срастаются неправильно, так как лечению переломов у этих больных не уделяется должного внимания. В послеоперационном периоде у больных, у которых удалена аденома, сращение отломков наступает быстрее, чем при обычном переломе, но при наличии очагов декальцинации необходимы активные меры для того, чтобы произошло сращение. Как правило, больных с патологическими переломами мы укладываем на скелетное вытяжение и добиваемся правильного стояния отломков, если сращение еще не наступило или костная мозоль недостаточно прочная. Мы начали пользоваться электростимуляцией кости (совместно с Г.Н. Зацепиной. С.В. Тульским, 1971) для улучшения условий консолидации при замедленном сращении. В некоторых случаях показана дополнительная костная пластика пристеночным гомотрансплантатом. С первых дней послеоперационного периода в комплекс лечения включают лечебную гимнастику и массаж мышц конечностей и спины.

99

4.4. Атипичное расположение аденом околощитовидных желез

В 95—97 % случаев аденомы околощитовидных желез располагаются на шее и в типичных для этих желез местах или с некоторой степенью атипизма. Еще сравнительно недавно, когда не существовало методик дооперационного обнаружения аденом, очень многое зависело от опытности хирурга. В 70-х годах нами были неоднократно повторно оперированы больные после безуспешных попыток найти аденому в других больницах и городах. В большинстве случаев хирурги обследовали типичные места расположения и н е о б с л е д о в а л и ш и р о к о различные участки шеи, поэтому мы сначала с трудом проходили места, полные рубцов после предшествующих операций, а затем обнаруживали аденому, окруженную неповрежденной нежной жировой тканью, куда хирурги не

доходили.

Как известно, верхняя околощитовидная железа довольно постоянна в своем расположении: в 90 % случаев — сзади верхнего полюса щитовидной железы. Однако ее смещению способствуют отрицательное давление в средостении и акт глотания; она может спуститься до верхнего отдела заднего средостения и располагаться рядом с передней поверхностью шейного отдела позвоночника и пищеводом. Обнаружить аденому можно, вводя палец, который встречает плотное образование с округлой верхней поверхностью. Осторожно мобилизуя аденому пальцем, можно вскоре хорошо видеть ее, так как перемена давления при дыхании постепенно «выталкивает» ее в рану. «Мигрирующие» и «блуждающие» аденомы могут спускаться и за вырезку грудины, область грудиноключичного сустава.

Аденомы из нижних околощитовидных желез из-за эмбриологических связей с вилочковой железой могут обнаруживаться или у угла нижней челюсти, или находиться в переднем средостении, около или в ткани вилочковой железы, спускаться до диафрагмы, располагаться в сердечной сорочке, сзади от дуги аорты, но спереди от трахеальной короны (лодочки) и главного бронха, в аортопульмональном окне.

I.R. Curley (1988) приводит описание 3 больных, у которых были удалены аденомы. 1. Аденома обнаружена передним торакальным доступом глубоко в аортопульмональном окне, сзади дуги аорты. 2. У больной с синдромом МЭН-1 (диагноз МЭН-1 подкреплен сведениями об отце, страдавшем гиперпаратиреозом и раком вилочковой железы, и о брате, у которого диагностирован гиперпаратиреоз с островковой мелкоклеточной опухолью поджелудочной железы). Только во время третьей операции — комбинированном доступе через шею и средостение — опухоль была иссечена в среднепереднем отделе медиастинума тотчас вблизи карины трахеи, спереди главного бронха и задней правой легочной артерии. 3. У больной 50 лет уровень паратиреоидного гормона 12,8 мг/л при норме 0,8 мг/л. Во время первой операции на шее были обнаружены 4 нормальные околощитовидные железы; во время второй операции, выполненной чрезгрудинным доступом, были полностью удалены вилочковая железа и передняя жировая медиастинальная клетчатка, аденома не обнаружена, состояние больной стало тяжелым. Третья операция произведена шейным и чрезгрудинным доступом, аденома 2x2 см обнаружена в глубине среднего отдела средостения, в области карины, спереди от правых главных бронхов и сзади от правой легочной артерии.

Cohn, Silen успешно удалили медиастинальную аденому диаметром 4 см в аортопульмональном углу между аортой и легочной артерией у больного,

100