3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

Часть 2

Дисплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли костей

Глава 10

Рабочая клиническая классификация дисплазий и опухолей костей

Появлению в науке нового научного направления, нового взгляда, выделение новой нозологической единицы болезни, опухоли, дисплазий и т.п. предшествует сложный процесс, который вполне закономерен, но оценка заслуг людей, которые способствовали этому, оказывается не всегда справедливой. При этом имена ученых, которые много сделали для развития науки, порой забываются. Совершенно закономерно, что первые мысли, факты, наблюдения и выводы бывают недостаточными, чтобы обосновать выделение новой нозологической единицы, и нужны дополнительные данные, которые накапливаются последующими исследователями. Наконец, необходимо убедить научную общественность не только признать это «новое», но и использовать его в своей научной и практи-

ческой работе.

Бывает и так, что первооткрыватели слишком скромно сообщали о своих исследованиях и наблюдениях, не обладали достаточными данными, а научный мир в силу своего консерватизма еще был не готов принять, осознать нововведение. Но появляется кто-то другой, кто, используя эти данные, ярко и четко описывает новое явление, и его «заслуги» получают широкое признание. Но следует всегда помнить: то, что когда-то было новым, постоянно пополняется еще более новыми данными и получает дальнейшее развитие. Вот почему мы приводим имена специалистов, которые первыми описали некоторые формы опухолей-дисплазий, отметив их отличие от всех известных в то время опухолей, оказав тем самым большую помощь последующим исследователям, «окончательно» выделившим новую нозологическую единицу.

Дисхондроплазия — множественный хондроматоз кости. Первое описание принадлежит A. Maffucci (1881). У больной произошло озлокачествление — превращение в хондросаркому очага плечевой кости и, кроме того, одновременно наблюдались множественные ангиомы. Только в 1900 г. L. Oilier представил описание хондроматоза костей, дав ему название «дисхондроплазия». В литературе это заболевание известно как болезнь Олье, хотя правильнее его называть болезнью Маффучи или Маффучи—Олье. Хондрому описал в 1878 г. М.С. Субботин; хондросаркому — в 1924 г. V.H. Keiller, D.V. Phemister; хондробластому — в 1927 г. A. Kolodny, в 1928 г. — J. Ewing, в 1931 г. — Е.А. Codman (epiphyseal chondromatous giantcell tumor). В 1942 г. H. Jaffe, L. Lichtenstein сообщили о доброкачественной хондробластоме, однако в дальнейшем было показано, что хондробластомы озлокачествляются и даже бывают злокачественные варианты. Хондромиксоидная фиброма в 1924 г. была описана J.C. Bloodgood, однако считается,

что она выделена в 1948 г. H.L. Jaffe и L. Lichtenstein. Этот перечень может быть развит и продолжен.

За последние 70—80 лет были не только выделены основные нозологические формы опухолей вообще, но и костно-суставной системы в частности. Особенно много различных форм было выделено в 40—50-х годах. Однако далее в каждой нозологической форме были открыты многочисленные варианты, переходные формы, так что исследователям и врачам приходится устанавливать не только нозологическую форму, но и вариант данной опухоли. Поэтому мы при описании каждой нозологической формы

152

даем рабочие классификации, основанные на литературных сообщениях, данных, полученных товарищами по работе, и собственных наблюдениях.

К очень интересным выводам, имеющим большое значение для понимания гистогенеза различных опухолей, пришел А. Заварзин (1935), намного опережая других исследователей. «...Сохраняющиеся во взрослом организме камбиальные элементы не являются простыми остатками зародышевой мезенхимы, а только ее малодифференцированными потомками, дающими уже несколько другую продукцию, чем зародышевая мезенхима». «Наличие камбия и постоянного новообразования дифференцированных элементов создает, особенно в тканях мезенхимального происхождения, значительный полиморфизм клеточных элементов, связанных незаметными переходами».

«Согласно этой теории фибробласты и другие клеточные формы взрослой соединительной ткани следует считать дифференцированными или дифференцирующимися необратимо элементами, источником пополнения которых являются сохраняющиеся от зародышевого состояния недифференцированные мезенхимальные клетки, всюду (преимущественно по ходу сосудов) рассеянные во взрослой соединительнной ткани».

Б.В. Конюхов (1980) писал, что эмбриологи считают мезодерму с самого начала ее появления гетерогенным набором разных клеточных типов. Это, очевидно, и объясняет такое разнообразие опухолевых форм костей. Считают, что соединительная ткань имеет до 200 клеток различного типа, поэтому понятно, что разнообразными до своему строению могут быть и являются опухоли костей и других соединительнотканных образований.

По данным математиков, из 200 различного типа клеток может возникнуть колоссальное количество вариантов различных опухолей, что и подтверждается жизнью. За последние годы открыто большое количество опухолей из костной, хрящевой и фиброзной тканей, и можно не сомневаться, что этот процесс будет продолжаться.

Невозможно заниматься изучением патологических процессов в костях — метаболических, диспластических, опухолевых, не остановившись на некоторых положениях, высказанных эмбриологами. Считается, что в клетках эмбрионов большая часть генов неактивна и даже в дифференцированных клетках транскрибируется менее 10 % генома. Детерминация клеток, т.е. ее подготовка к определенному пути развития, а в дальнейшем и дифференцировка клеток происходят в результате ряда сложнейших процессов, имеющих строгую последовательность во времени и месте. Процессы детерминации, а затем дифференцировки клеток осуществляются в результате активации генов веществами-регуляторами, которые образовались на предыдущей более ранней стадии развития. Как указывает Б.В. Конюхов (1980), эмбриологи уже давно, возможно первыми, объясняли детерминацию клеток, специфических тканей предшествующей детерминацией химических процессов.

Таким образом, клетки-предшественники тканей по сути являются, во-первых, прародителями клеток той или другой ткани, а во-вторых, — маркерами ткани, по которым можно судить о развитии, «здоровье», биологическом состоянии ткани. В первую очередь это относится к костной и хрящевой ткани, о состоянии которых судят в настоящее время по клет- кам-предшественникам, находящимся в костном мозге. «...Генетический контроль дифференцировки клеток начинается уже на стадии ранней гаструлы, когда происходит детерминация стволовых или инициаторных клеток. Со стадии гаструлы все клетки зародыша генетически детерминированы, т.е. их будущее развитие запрограммировано. Стволовая клетка

153

должна пройти несколько так называемых критических клеточных циклов, каждый из них депрессирует часть генома и продвигает клетку на определенную ступень дифференцировки» [Holtzer H., 1970; цит. по Б.В. Конюхову, 1980].

Данные эмбриологов, специально занимавшихся изучением этих процессов на эмбрионах, свидетельствуют об ошибочности мнений М.В. Волкова и других авторов, считавших, что при фиброзной, хрящевой дисплазии костей их развитие задерживается на фиброзной или хрящевой стадии развития кости. Это утверждение неправомерно.

Если идет последовательный процесс превращения, развития ткани, ему ничто не может помешать достигнуть конечной детерминации. Если же на месте костной ткани развивается фиброзная или хрящевая, то, значит, это было генетически предопределено.

Морфогенез скелета, конечностей человека происходит не только в результате пролиферативных процессов и деления клеток, но и вследствие генетически запрограммированной гибели, резорбции клеток в ряде участков эмбриона. Только при согласованности этих двух процессов возможно образование скелета, конечностей и чуда природы у человека — пальцев. Хорошо известно, что когда на определенной стадии развития не происходит гибели мезенхимальных клеток в определенных местах, например на участке между будущими берцовыми костями, локтевой и лучевой костями, появляются уродливые костные образования, а на кистях — различные формы синдактилии. Генетически запрограммированные процессы развития и отмирания клеток имеют сложную детерминированность (зависимость). Так, мутантные гены «...могут увеличивать или уменьшать зону некроза клеток... Генетически запрограммированная смерть клеток в онтогенезе также обусловлена депрессией новых генов, как это характерно для других клеточных систем, которые имеют программу на дальнейшее развитие» [Конюхов Б.В., 1980].

На процесс отмирания клеток в организме воздействуют различные факторы — гормоны и другие вещества, относящиеся к различным химическим группам. В.В. Фролькис (1975) считает, что раз существует активный механизм гибели клеток в онтогенезе, при старении, то существуют и реальные механизмы, замедляющие фатальное развитие процесса гибели клеток и, таким образом, увеличивающие продолжительность жизни. К ним, кроме различных химических веществ, относятся улучшение условий жизни, социальной среды, экологических условий, взаимоотношений в семье, совершенствование здравоохранения, что способно не только продлить жизнь человеку, но и отсрочить начало старения, продлить активность, работоспособность человека.

Поэтому, несмотря на генетическую закодированность человека в эмбриогенезе, его дальнейшего биологического существования в течение жизни и недостаточную расшифрованность в настоящее время процессов развития с позиций молекулярной биологии, последующие достижения науки позволяют надеяться на возможность не только диагностировать, но и лечить самые сложные, генетически обусловленные заболевания.

Очень интересные и ценные данные получены А.В. Смольянниковым, Д.С. Саркисовым, А.А. Пальцевым (1984). Используя метод электронномикроскопической радиоавтографии, они показали, что клетки, синтезирующие ДНК, т.е. обладающие пролиферативной активностью, в наибольшем количестве располагаются в стенках мелких сосудов и в непосредст-

154

венной близости от последних и постепенно исчезают на некотором рас-

стоянии от сосуда.

Аналогичные находки были сделаны в десмоидных фибромах, фибросаркомах, характеризующихся местно-деструктирующим ростом. В этих опухолях синтез ДНК и РНК был обнаружен в стенках прекапилляров, капилляров, венул; на отдалении от сосудов клетки не синтезировали ДНК и РНК и находились в состоянии дистрофии и некроза.

Другая картина была обнаружена в саркомах высокой степени злокачественности: в них, например в злокачественной фиброзной гистиоцитоме, клетки, синтезирующие ДНК и РНК, располагались не только вокруг сосудов, но и в отдалении от них, что и объясняет их большие биологические потенции и более быстрый рост. Авторы делают несколько важных выводов. Они считают, что мельчайшие сосуды и их окружение являются элементарными структурно-функциональными единицами соединительной ткани, они придают ей четкую организованность, наподобие той, которую остеоны придают костной ткани. Стенки мельчайших сосудов содержат полипотентные мезенхимальные клетки, которые являются источником непрерывного физиологического обновления различных видов соединительной ткани (фиброзной, сосудистой, жировой, гладкомышечной, костной и

т.д.).

Заключительный вывод работы А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова, А.А. Пальцева (1984) звучит так: «Вопрос о том, какая из клеток сосудистой стенки (эндотелиоцит, перицит, адвентициальная) является полипотентной и в силу каких причин она в одном случае дает начало фиброме, в другом — липоме, в третьем — ангиолейомиоме и т.д., остается открытым». Однако успехи молекулярной биологии, возможно, позволят нам разъяснить и этот вопрос. Так, Lash и соавт. еще в 1961 г. показали, что развитие хрящевой,

костной ткани происходит в том случае, когда в тканях появляется особое вещество-индуктор типа нуклеопептида. К. Schmidt (1989) выделил из кости вещество — остеопектин, после введения которого в тканях (мышечной, соединительнотканной) развивается костная ткань. О существовании подобных веществ уже давно сообщали эмбриологи. В настоящее время планируется их получение с помощью генной инженерии.

Имеющиеся в настоящее время данные о существовании онкогенов — опухолевых генов, определяющих, в каком направлении пойдет развитие тех или иных клеток, позволяют предположить наличие диспластгенов — генов, обусловливающих развитие различных диспластических процессов в различных тканях, в том числе и костях.

Поиск и открытие новых онкогенов продолжаются, и не это ли направление, а именно — генная инженерия — сможет в дальнейшем более актив-

но и успешно предотвращать развитие злокачественных опухолевых процессов.

Возможно, мнение А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова, А.А. Пальцева (1984) отражает более общую закономерность, чем данные И.Я. Фри-

денштейна и соавт. (1986), получивших культуры костномозговых колониеобразующих клеток — фибробластов КОКф, которые являются клоноген-

ными клетками с высоким пролиферативным потенциалом и служат общим предшественником для хрящевой и костной ткани. Действительно, наверное, в костномозговой ткани больше фибробластов, способных превращаться в предшественников остеобластов, но хорошо известно, что

костная ткань при определенных условиях может возникнуть в различных органах и тканях, так что естественно предположить, что клетки — предшественники костной ткани существуют во многих тканях и органах.

155

По нашему мнению, возможно, именно поэтому при определенных условиях и наличии онкогена остеогенная саркома может развиться почти одновременно в кости, легких и других органах, что часто наблюдается у больных. Это позволило ряду авторов считать, что термин «системный» следует понимать как наличие полипотентных мезенхимальных клеток, которые под влиянием веществ типа остеопоэтина онкогенных факторов и онкогенов могут давать начало росту онкогенных клеток различных нозологических форм опухолей, причем чаще это происходит в «наиболее благоприятном» локальном участке, более широком «опухолевом поле» как генерализованном процессе. По данным Н.А. Краевского, Ю.Н. Соловьева (1971), особенно часто это наблюдается в периоды ускоренного роста (у подростков и юношей), когда под влиянием эндогенных и даже экзогенных влияний происходят нарушение энхондрального остеогенеза и бластоматозное превращение.

При составлении классификации мы исходили из литературных данных, мнения Н.А. Краевского, Т.П. Виноградовой, С.И. Липкина, многочисленных собственных наблюдений, количество и достоверность которых постоянно возрастало и превратилось в уверенность, что каждой доброкачественной опухоли соответствует злокачественный аналог, и наоборот. Между этими крайними вариантами имеются промежуточные, т.е. целый ряд переходных форм. Это приводит к тому, что клиницисты и патологоанатомы вынуждены для каждой нозологической формы опухоли создавать свою классификацию и отмечать в ней постепенный переход от доброкачественных форм к злокачественным и наличие смешанных форм, т.е. клеточных элементов — морфологических признаков различных опухолей, что приводит к особенностям их клинического течения и исхода. Это очень усложняет работу даже опытных патологоанатомов и одновременно требует от врача больших знаний, опыта для выбора наиболее адекватной методики лечения. Отражая эту многоликость каждого вида опухоли, мы разделили их на три группы — доброкачественные, переходные формы и злокачественные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

(по С.Т. Зацепину, 1991)

Остеопороз:

наследственный;

ювенильный; вследствие ограничения резервных возможностей метаболической системы костной ткани; постменопаузальный;

сенильный.

Остеомаляция (различные формы).

Диспластические процессы:

Солитарные кисты кости (кистозные дисплазии хрящевой пластинки роста и локальной дисплазии сосудов).

Аневризмальные кисты кости (прогредиентное — отсроченное проявление локальной дисплазии сосудов).

«Солидный» вариант аневризмальной кисты кости или опухолевидная киста кости с обычным или агрессивным течением

156

157

Глава 11

Кистыкостей

Кисты костей являются наиболее часто встречающимися патологическими процессами костей у детей, подростков и юношей. Процессы явно доброкачественные, но часто сопровождаются патологическими переломами длинных трубчатых костей, при солитарных кистах, наблюдаемых в 75 % случаев как первый симптом болезни [Волков М.В., Бережной А.П., Пастерникова Т.Т., 1985],— болями, нарушением походки в течение ряда лет. По данным М.В. Волкова (1962, 1974), Т.П. Виноградовой (1973), А.П. Бережного (1983), А.А. Коржа и соавт. (1977), G.W.Dominok, H.G.Knoch (1982) и др., кисты костей среди больных с дисплазиями и опухолями костей составляют 20 %, среди детей с доброкачественными опухолями костей — до 57 %. Поэтому понятно, что вопросы диагностики, клиники и лечения кист костей представляют важную практическую и социальную задачу. Мы наблюдали более 250 больных с разными формами кист костей, а оперировали 214 больных. Кисты костей у взрослых встречаются реже, так как часть из них или вылечивается, или исчезает самостоятельно, а у некоторых больных, хотя и обнаруживаются на рентгенограммах, не требуют лечения ввиду отсутствия показаний.

158

В настоящее время всеми авторами признается, что существуют три самостоятельные нозологические формы кист костей: это солитарная

киста кости, аневризмальная киста кости и солидный вариант аневризмальной костной кисты. Словом «киста» мы обозначаем то, что получилось в результате патологического процесса, прибавляя слова-эпитеты: солитарная, юношеская, изолированная, однокамерная, эссенциальная, аневризмальная и т.д. Мы характеризуем лишь какие-то внешние и не самые главные признаки. Совершенно ясно, что кисты костей возникают в результате процессов, протекающих в костях. В настоящее время нет общепринятой теории этиологии и патогенеза кист, их, к сожалению, множество.

М.В. Волков, А.П. Бережной (1979, 1983, 1985), А.А. Корж и др. (1978), Л.М. Буркова (1990) относят кисты к дистрофическим процессам в костях.

Мы позволили себе высказать точку зрения, выдвинуть гипотезу, которая заключается в том, что так называемая солитарная киста кости является следствием особой формы дисплазии зоны роста кости, которая является этиологической основой, а сложный процесс — патогенез приводит к появлению кисты.

Зона роста костей, метафиз — место бесчисленных разнообразных по характеру диспластических процессов — является причиной множества деформаций, заболеваний одной, нескольких или всех зон роста всех костей скелета, поэтому логично предположить, что в природе существует еще одна форма дисплазии, о которой говорят и эмбриологи.

Получены данные о возможных нарушениях в развитии диспластических процессов в зоне роста, что может привести к нарушению оссификации и развитию кисты в результате отклонений в сложнейших биохимических процессах, приводящих как следствие к развитию патологической гиперваскуляризации и мягких тканей этой зоны, и метафизарной зоны кости.

Большинство современных морфологов разделяют метаэпифизарный хрящ на 4 зоны. «Для метаэпифизарной пластинки характерно сочетание пролиферационных возможностей клеток II зоны с высокой метаболической активностью клеток III зоны, что обеспечивает в совокупности рост кости в целом» [В.Н. Павлова, 1988], и далее: «Метафизарный хрящ "открыт " для процесса резорбции и замещения костью со стороны диафиза и в то же время относительно "закрыт" для аналогичных процессов со стороны

эпифиза. Здесь значительно менее выражены гибель клеток и кальцификация, а следовательно, и глубина проникновения сосудов, вот почему сам эпифиз бывает изменен очень редко».

Как показали работы В.Н. Павловой (1971), исследовавшей хрящевые клетки зачатков конечностей у плодов ахондропластиков-хондродисплас- тиков, наряду с нормальными клетками были обнаружены некротизированные, гибнущие или уже погибшие клетки. По данным N. Shepard (1972), J.R. Hinchliffe, D.R. Johnson (1983), «отмечены биохимические отличия в энергетическом обмене, отклонения в структуре комплекса Гольджи, свидетельствующие о дефектной секреции компонентов матрикса. Речь может идти об отклонениях в состоянии индивидуальных генов» (цит. по В.Н. Павловой, 1971). Оказалось, что хрящ «может защищаться» от врастания в него сосудов, обызвествления и окостенения. К.Е. Kuettner, В.U. Pauli (1983) установили, что хрящ, выделяющий специфический антиинвазивный фактор АУГ, не подвергается перечисленным выше процессам и по этой же причине противостоит опухолевому разрушению.

Мы могли бы привести и другие данные, но дело не в количестве, а в необходимости еще глубже изучать процессы, происходящие в зоне возникновения кист.

159

Клиническая картина, данные рентгенологического, ангиографического исследования, по нашему мнению, основанному на многочисленных клинических наблюдениях, операционных находках, особенностях послеоперационного течения, знании литературных данных, позволяют считать, что солитарная киста кости и аневризмальная киста кости — два самосто-

ятельных процесса, имеющих различные этиологические, пусковые причины.

Но поскольку процесс протекает при том и другом заболевании в кости и идентичных организмах с одинаковыми биологическими, биохимическими процессами, то и часть патогенетических процессов идентична, схожа, хотя различные объективные показатели «количественно» отличаются: разная сила боли, один процесс протекает скрытно, второй имеет острое начало, один всегда связан с ростковой пластинкой кости, второй происходит в метафизарной зоне, спонгиозной кости, где имеется достаточно хорошо развитое кровообращение, при одних кистах внутрикостное давление повышено в 3 раза, при других — в 6 раз и т.д.

11.1. Солитарная киста кости — кистозная дисплазия зоны роста кости

Это наиболее часто встречающаяся патология у детей, подростков, молодых людей. Процессы, приводящие к развитию кисты, несомненно доброкачественные, но сопровождаются переломами, болями, невозможностью заниматься спортом, лишают детей и юношей возможности вести нормальный образ жизни в том возрасте, когда движения — основа жизни. В связи с этим таким патологическим процессам должно быть уделено большое внимание и очень серьезное отношение, поскольку точки зрения врачей на этиологические причины и патогенез различны, что приводит к разным методам и объему лечебных мероприятий. Кистам костей посвящена колоссальная литература, и мы не ставили целью подробный разбор всех точек зрения и мнений, но считали нужным высказать свою точку зрения, которая схожа с мнением некоторых авторов, но не была подтверждена данными, полученными к настоящему времени. Очень важно, что принимается за первопричину пусковой механизм патологического процесса. Дело в том, что имеющиеся фактические данные можно трактовать по-разному, следствие и причина трактуются каждым исследователем по-своему, вследствие чего логическое построение патогенеза, процесса на каком-то этапе может быть диаметрально противоположным.

С кистами костей больные, очевидно, не рождаются, каждая киста возникает вследствие каких-то причин, хотя H.L. Jaffe наблюдал кисту кости у ребенка в возрасте 2 мес. Поэтому диагноз «киста кости» с добавлением различных эпитетов (юношеская, изолированная, солитарная, эссенциальная) не является достаточным, чтобы трактовать это как определенную нозологическую единицу.

В последние годы исследованиями были обнаружены многочисленные факты, которые, по нашему мнению, необходимо учитывать при рассмотрении процесса возникновения и патогенеза кист костей. Некоторые авторы отдельно приводят данные, касающиеся патогенеза солитарных кист костей и аневризмальных кист. H.L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили в 1942 г. и описали две кисты, которые клинически и рентгенологически отличались от солитарных кист костей, и назвали их аневризматическими кистами костей, положив начало тем самым новой нозологической форме, которая благодаря более выраженной клинической картине была хорошо известна

160