47

Уменьшение размеров и количества адипоцитов, уменьшение количества гранул гликогена. Атрофия клеток. Липофусциноз – отложение пигмента липофусцина, который светооптически выявляется в виде зерен золотистого или коричневого цвета в цитоплазме клеток.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХОЛЕСТЕРИНА И ЕГО ЭФИРОВ

Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе широко распространенного во всем мире заболевания – атеросклероза. Подробная информация о данном нарушении метаболизма жиров представлена в разделе "Сердечно-сосудистая патология. Атеросклероз".

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ

Выделяют два основных типа стромально-сосудистых углеводных дистрофий:

1.Стромально-сосудистые дистрофии, связанные с нарушением баланса гликозаминогликанов (мукополисахаридоз).

2.Стромально-сосудистые дистрофии, связанные с нарушением баланса гликопротеидов (ослизнение тканей).

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗ

Термином "мукополисахаридоз" обозначают группу генетических заболеваний, которые обусловлены дефицитом лизосомальных ферментов, обеспечивающих распад мукополисахаридов (гликозаминогликанов). В отсутствие этих ферментов гликозаминогликаны накапливаются в лизосомах в различных тканях и органах организма.

Синдром гаргоилизма: массивный череп, короткая шея, западающая широкая переносица, толстые губы, высокое небо, сросшиеся брови, большой язык. Костные деформации: уменьшенные и уплощенные позвонки, межпозвонковые диски грибовидной формы, трубчатые кости искривлены, эпифизарные линии изогнуты, зазубрены.

Гепато- и спленомегалия, поражение клапанного аппарата сердца и т.д.

48

Мукополисахариды накапливаются обычно в мононуклеарных фагоцитах, эндотелиальных клетках, гладкомышечных клетках и фибробластах. Пораженные клетки увеличены в размерах с характерными просветлениями цитоплазмы за счет многочисленных ШИК-положительных вакуолей. Наиболее часто поражаемые органы – селезенка, печень, красный костный мозг, лимфатические узлы, сосуды и сердце.

ОСЛИЗНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Ослизнение тканей – относится к дистрофиям обмена гликопротеидов и характеризуется замещением волокон соединительной ткани слизеподобной массой, образующейся при распаде протеогликанов и высвобождении из них гликозаминогликанов. Причины возникновения ослизнения тканей:

кахексия

выраженный гипотиреоз (микседема).

Фиброзная, жировая и хрящевая ткани становятся полупрозрачными, набухшими. Клетки приобретают звездчатую отростчатую форму, коллагеновые волокна замещаются слизеподобной массой.

Процесс может быть обратимым, однако его прогрессирование ведет к некрозу ткани с образованием кист, заполненных мукоидом.

СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

Смешанные дистрофии – дисметаболические процессы с морфологическими проявлениями нарушенного метаболизма, как в паренхиме, так и в строме и стенках сосудов органов и тканей, возникающие при нарушении обмена сложных белков: хромопротеидов, нуклеопротеидов и липопротеидов, а также минералов.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ (ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ)

Хромопротеиды – это сложные белки, содержащие собственно белок и пигмент. Представлены эндогенными пигментами (рис. 14). Помимо этого, выделяют также экзогенные пигментации, характеризующиеся отложением в коже пигмента при применении некоторых препаратов с косметической или лечебной целью, например: татуировка, применение препаратов ртути. Также иногда наблюдается импрегнация кожи открытых частей тела угольной, пороховой пылью.

49

Рис. 14. Классификация эндогенных пигментов.

1.ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ

Внорме из гемоглобина образуются (физиологические пигменты):

ферритин – железосодержащий пептид, содержится в печени, селезенке, костном мозге и лимфатических узлах;

гемосидерин – железосодержащий пигмент, аморфный,

коричневого цвета, в норме образуется в небольших количествах, образуется при расщеплении гема и является полимером ферритина; специфическая окраска – реакция Перлса (синий цвет);

билирубин – основной желчный пигмент, образуется при метаболизме гема из биливердина, железа не содержит.

Наибольшее значение имеют нарушения обмена гемосидерина

(гемосидероз) и билирубина (желтухи).

ГЕМОСИДЕРОЗ

Гемосидероз – избыточное отложение гемосидерина в тканях организма.

В зависимости от распространенности может быть местным и общим.

Причины развития гемосидероза:

1.Общий (распространенный) гемосидероз:

основная причина – внутрисосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов):

50

гемолитические анемии, гемобластозы;

отравления гемолитическими ядами;

инфекционные заболевания (возвратный тиф, бруцеллез, малярия);

переливание несовместимой группы крови, резус-конфликт.

первичный гемохроматоз – наследственное заболевание, связанное с дефектом ферментов тонкой кишки, которое приводит к избыточному всасыванию железа;

вторичный (приобретенный) гемохроматоз – приобретенная ферментопатия, сопровождающаяся накоплением железа в организме.

2.Местный гемосидероз:

внесосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов) – при кровоизлияниях.

Чаще всего гемосидерин в избыточных количествах образуется в случае гемолиза (внутриили внесосудистого) при обязательном доступе кислорода. Накопление данного пигмента происходит внутри специализированных макрофагов – сидерофагов, а также во внеклеточном пространстве. В роли сидеробластов выступают макрофаги печени, селезенки, костного мозга, а также гепатоциты, эпителиоциты извитых канальцев почек, потовых и слюнных желез.

При общем гемосидерозе, возникшем в результате гемолиза, печень, селезенка, костный мозг имеют ржавый оттенок. Органы могут увеличиваться, консистенция плотная. При местном гемосидерозе зона бывшего кровоизлияния выглядит как очаг ржавого цвета или полость со стенками такого же цвета.

При распространенном гемосидерозе пигмент в виде коричневых глыбок находится в цитоплазме звездчатых ретикулоэндотелиоцитов печени, в макрофагах селезенки и костного мозга, а также в эпителиальных клетках.

При местном гемосидерозе в зоне бывшего кровоизлияния пигмент выявляется в цитоплазме макрофагов и в виде глыбок внеклеточно. В отдельных тканях гемосидерин, расположенный внеклеточно, может сохраняться неопределенно долго. Реакция Перлса (на железо) – синий цвет.

51

В очагах кровоизлияний гемосидерин появляется через 24-48 часов после их возникновения, а по истечении недели превращается в пигмент гематоидин (патологический гемоглобиногенный пигмент). Гематоидин образуется вне клеток, без доступа кислорода, и железа не содержит. В отличие от аморфного пигмента гемосидерина, гематоидин имеет вид кристаллов ярко-желтого цвета.

Макроскопически старые очаги кровоизлияний вначале меняют красный цвет на коричневый, а затем на жёлтый, благодаря вышеуказанным пигментам.

ЖЕЛТУХА

Желтуха – избыточное накопление билирубина в тканях. При этом окрашиваются кожа, конъюнктива, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы.

КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ

По этиологическому принципу желтуху делят на 3 типа:

1.Надпеченочная (гемолитическая) желтуха – возникает при гемолизе вследствие:

гемолитических анемий, гемобластозов;

интоксикаций (действия гемолитических ядов);

инфекций (сепсис, малярия, возвратный тиф);

переливания несовместимой крови, резус-конфликта;

аутоиммунных заболеваний.

2.Печеночная (паренхиматозная) желтуха – возникает вследствие поражения гепатоцитов при:

вирусном гепатите;

циррозе печени;

токсических поражениях печени;

наследственных гепатозах.

3.Подпеченочная (механическая) желтуха – возникает при нарушении проходимости (обтурация или компрессия) желчных протоков вследствие:

желчнокаменной болезни;

опухолей печени, желчных путей, головки поджелудочной железы;

глистных инвазий;

врожденных пороках развития желчевыводящих путей.

52

МОРФОГЕНЕЗ

Механизмы развития того или иного типа желтухи связаны с особенностями метаболизма билирубина в организме:

фаза непрямого билирубина – при распаде гемоглобина из белковой части гема образуется биливердин, который затем в клетках гистио-фагоцитарной системы превращается в билирубин. Билирубин не растворим в воде, поэтому его транспорт осуществляется в связи с альбуминами плазмы крови. Синонимы: свободный билирубин, неконъюгированный билирубин;

фаза прямого билирубина – после захвата билирубина гепатоцитами происходит его конъюгация с глюкуроновой кислотой и превращение в прямой, связанный или конъюгированный билирубин, после чего он активно секретируется гепатоцитами в желчные капилляры;

фаза выделения – часть прямого билирубина всасывается из желчи обратно в кровь и выводится из организма через почки в виде уробилина, а часть – выводится с калом в виде

стеркобилина.

При гемолитической желтухе патологическое состояние обусловлено накоплением, в основном, непрямого билирубина, т.к. гепатоциты "не справляются" с конъюгацией резко возросшего в связи с гемолизом уровня билирубина. При этом количество прямого билирубина остается в норме.

При паренхиматозной желтухе патологическое состояние обусловлено накоплением как непрямого, так и прямого билирубина, вследствие нарушения захвата и конъюгации билирубина.

При механической желтухе патологическое состояние обусловлено накоплением прямого билирубина, который вследствие нарушения оттока желчи всасывается в кровь. Отсутствие поступления желчи в кишечник обуславливает обесцвечивание кала (низкий уровень стеркобилина).

Гемолитическая желтуха – желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых с лимонно-желтым оттенком; спленомегалия; явления общего гемосидероза. Другие изменения обусловлены причиной развития гемолитической желтухи.

Паренхиматозная желтуха – окрашивание кожи, склер,

слизистых оболочек с красно-оранжевым оттенком; гепато- и спленомегалия. Другие изменения обусловлены причиной развития паренхиматозной желтухи.

Механическая желтуха – желтушное окрашивание кожи,

53

склер, слизистых с зеленоватым оттенком; увеличение печени. Другие изменения обусловлены причиной развития механической желтухи.

Микроскопически выявляемое накопление билирубина в клетках различных органов и тканей, стенках сосудов (например, в эпителии извитых канальцев при желтушном некротическом нефрозе, в нейронах при билирубиновой энцефалопатии).

В случае механической желтухи в печени – очаги некроза с последующим их замещением соединительной ткани и развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз); расширение желчных протоков и их разрыв.

В условиях патологии из гемоглобина образуются следующие пигменты:

гематоидин (см. подраздел "Гемосидероз");

гематины:

солянокислый гематин (гемин) – образуется из гемоглобина под влиянием соляной кислоты (при желудочных кровотечениях);

формалиновый пигмент – образуется в гистологических препаратах при их фиксации в кислом формалине (артефакт, практического значения не имеет);

гемомеланин (малярийный пигмент) – темно-бурый пигмент, накапливающийся в цитоплазме возбудителей малярии; при разрушении возбудителей гемомеланин захватывается ретикулоэндотелиоцитами, окрашивая органы в темно-бурый или черный цвет.

порфирины – предшественники гемоглобина, близки по строению к билирубину. Накопление порфиринов приводит к заболеванию – порфирия. Заболевание характеризуется гиперпигментацией кожи, повышением светочувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам.

2.ПРОТЕИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ

Кпротеиногенным (производным тирозина и триптофана) пигментам относят:

меланин;

пигмент энтерохромаффинных клеток;

адренохром.

Наибольшее значение в практике имеют нарушения обмена меланина.

54

Адренохром – продукт окисления адреналина. Встречается в виде гранул в клетках мозгового вещества надпочечников. Природа пигмента изучена недостаточно.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток – является производным триптофана, содержится в клетках APUD-системы. Образование пигмента связано с синтезом серотонина и мелатонина. Повышенное содержание этого пигмента в опухолях из этих клеток (карциноиды).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕЛАНИНА

Меланин – это пигмент буро-черного цвета, который синтезируется из тирозина в клетках меланинообразующей ткани – меланоцитах. Пигмент содержится в эпидермисе, дерме, радужке, сетчатке, мозговых оболочках, стенках кишки.

Ниже представлена классификация нарушений обмена меланина (рис.

15).

Рис. 15. Классификация нарушений обмена меланина.

Распространенная приобретенная гиперпигментация кожи (меланоз);

причины:

кахексия

авитаминозы (пеллагра, цинга)

патология надпочечников инфекционной или опухолевой природы (Аддисонова болезнь)

гипогонадизм, гипопитуитаризм.

Распространенная врожденная гиперпигментация (пигментная ксеродерма) – наследственное заболевание, связанное с реактивным увеличением пролиферации меланоцитов. Заболевание сопровождается повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам.

Местная (очаговая) гиперпигментация (меланоз):

55

опухолевый характер (наследственные и приобретенные меланоцитарные невусы, меланома);

реактивный характер – встречается при многих заболеваниях и патологических процессах: гипермеланоз кожи при хронических дерматитах, гипермеланоз толстой кишки при длительных запорах и т.д.;

черный акантоз – особая форма приобретенного местного меланоза, характеризующаяся утолщением шиповатого слоя эпидермиса и гиперпигментацией. Является неспецифическим

паранеопластическим процессом, то есть сопутствует развитию злокачественных новообразований.

Распространенный врожденный гипомеланоз – альбинизм –

врожденное отсутствие пигмента меланина, который придает окраску коже, волосам, радужной и пигментной оболочкам глаза. Может быть полным или частичным.

Очаговый наследственный гипомеланоз – витилиго – нарушение пигментации, выражающееся в исчезновении пигмента меланина на отдельных участках кожи.

Очаговый приобретенный гипомеланоз – лейкодерма:

инфекционный тип – при сифилисе ("ожерелье Венеры"), лепре;

эндокринный тип – при гипотиреозе, сахарном диабете, гиперпаратиреозе.

3.ЛИПИДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ

Кэтим пигментам относятся липофусцин, цероид и липохромы.

ЛИПОФУСЦИН

Липофусцин – гликолипопротеид, располагающийся в цитоплазме клеток всех органов и тканей в виде мелких желто-бурых гранул. Липофусцин – "пигмент старения". Образуется, предположительно, из продуктов распада митохондрий и ядра клетки.

Наиболее распространенными причинами накопления липофусцина являются:

кахексия;

хронические заболевания различной природы;

недостаток витамина Е.

При атрофии органов придает им бурый цвет, приводя к бурой атрофии.

ЦЕРОИД

Цероид – липопигмент, образующийся в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов. Содержит нерастворимые остатки