119

заболеваниях. Хроническое воспаление в слизистой оболочке нередко сопровождается нарушением регенерации эпителиальных клеток с развитием атрофии или гипертрофии.

Исход: благоприятный – полное выздоровление. Хроническое катаральное воспаление опасно развитием атрофии или гипертрофии слизистой оболочки.

7. Смешанное воспаление

Смешанное воспаление наблюдается в случаях, когда к одному виду экссудата присоединяется другой. В результате возникают серозно-гнойное, серозно-фибринозное, гнойно-геморрагическое и другие виды воспаления.

Этиология: появление комбинированного экссудата связано с морфогенезом воспаления, со вторичным инфицированием либо изменением реактивности организма.

Морфология: определяется сочетанием изменений, характерных для различных видов экссудативного воспаления.

Исход. Чаще неблагоприятный.

ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ (ПРОДУКТИВНОЕ) ВОСПАЛЕНИЕ

Пролиферативное воспаление характеризуется преобладанием процессов пролиферации клеток гематогенного и гистиогенного происхождения.

Этиология: продуктивное воспаление может быть вызвано первично биологическими, физическими или химическими факторами, на фоне особой реактивности организма, а также наблюдается при переходе острого воспаления в хроническое (например, вокруг заживающих язв, абсцессов и пр.). Также данное воспаление возникает в случае персистенции повреждающего агента в связи с несовершенной экссудативной реакцией (часто обусловленной дефектами полиморфноядерных лейкоцитов) либо в связи с особыми свойствами самого возбудителя (устойчивость к действию фагоцитов – незавершенный фагоцитоз).

Морфология: формируется диффузный или очаговый инфильтрат, состоящий преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, который часто располагается в межуточной ткани (интерстициальное воспаление).

Течение пролиферативного воспаления может быть острым, но в большинстве случаев – хроническим:

острое пролиферативное воспаление – наблюдается при ряде инфекционных (брюшной и сыпной тифы, туляремия, бруцеллез),

120

инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм, острый гломерулонефрит);

хроническое пролиферативное воспаление – протекает с периодическими обострениями в виде вспышек экссудативного воспаления.

Наиболее частым исходом пролиферативного воспаления является склероз ткани с развитием атрофии и сморщивание органов с нарушением их структуры – цирроз.

Выделяют 4 формы пролиферативного воспаления:

интерстициальное (межуточное) воспаление;

гранулематозное (неспецифическое, специфическое) воспаление;

гиперпластические разрастания в виде полипов и кондилом;

воспаление вокруг инородных тел и паразитов.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ (МЕЖУТОЧНОЕ) ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Этиология: возникает при хронических вирусных инфекциях, аутоиммунных процессах, длительных химических интоксикациях. Локализация: возникает в строме паренхиматозных органов – миокарда, печени, почек, легких.

Органы изменены незначительно. Незначительное увеличение их размеров, неравномерность кровенаполнения сосудов и дряблая консистенция.

Очаговый или диффузный воспалительный клеточный инфильтрат в строме миокарда, печени, почек и легких. В паренхиме органов обнаруживаются выраженные дистрофические, а иногда и некробиотические изменения.

Исходы и осложнения. В исходе диффузно разрастается соединительная ткань, что может привести к нарушению функции органа. Так, в исходе межуточного миокардита нередко развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, лежащий в основе хронической сердечной недостаточности. Интерстициальные заболевания легких часто приводят к возникновению интерстициального фиброза с формированием, так называемого, сотового легкого и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Если интерстициальный склероз сопровождается деформацией органа, перестройкой паренхимы и сосудов, то говорят о циррозе (напр., цирроз печени, пневмоцирроз, нефроцирроз и др.).

121

ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Гранулематозное воспаление – форма хронической воспалительной реакции, при которой образуются узелки и диффузные тканевые инфильтраты; преобладающим типом клеток в инфильтратах являются клетки моноцитарно-макрофагалъного происхождения: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки инородных тел и клетки Пирогова-Лангханса.

Классификация гранулем:

по этиологии:

инфекционные гранулемы (связанные с бактериями, вирусами, риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);

неинфекционные гранулемы (вокруг инородных тел – частиц органической и неорганической пыли);

гранулемы неустановленной этиологии (при саркоидозе,

болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.).

по патогенезу:

иммунные гранулемы (чаще отражают реакцию гиперчувствительности замедленного типа) – большинство инфекционных гранулем или возникающих при внедрении пылевых частиц растительного либо животного происхождения; при инфекционных заболеваниях гранулемы отражают относительную резистентность организма в отношении возбудителя (нестерильный иммунитет).

Морфология: чаще эпителиоидно-клеточная гранулема, в зависимости от стадии развития могут быть построены из макрофагов и содержать гигантские клетки ПироговаЛангханса, а также примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток, а на более поздних стадиях и фибробластов.

неиммунные гранулемы – большинство гранулем вокруг инородных тел, состоящих из частиц неорганической пыли, шовного материала, паразитов.

Морфология: гигантоклеточная гранулема, состоящая из макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. В сравнении с иммунной гранулемой отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

по клеточному составу:

макрофагальные гранулемы;

эпителиоидноклеточные гранулемы;

гигантоклеточные гранулемы;

122

гранулемы смешанного состава – образованы клетками разных типов.

по морфологии:

неспецифические;

специфические.

МОРФОГЕНЕЗ

Классификация гранулем по клеточному составу отражает морфогенез гранулемы, который складывается из 4-х стадий:

1.накопление моноцитов в очаге воспаления;

2.трансформация моноцитов в макрофаги (макрофагальная гранулема);

3.трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки

(эпителиоидно-клеточная гранулема);

4.трансформация эпителиоидных клеток в гигантские клетки

(гигантоклеточная гранулема).

Эпителиоидная клетка имеет крупное бледное ядро овальной формы и бледно-розовую зернистую цитоплазму. Они обычно не формируют вторичных лизосом, что свидетельствует о низкой фагоцитарной активности. В то же время в этих клетках развита шероховатая эндоплазматическая сеть и синтезируются разнообразные цитокины, стимулирующие процессы склероза в тканях.

Гигантские клетки Пирогова–Лангханса имеют крупные размеры (до 40–50 мкм), большое (до 20) количество ядер, которые располагаются эксцентрично с одной стороны в форме подковы. В

гигантской клетке инородных тел встречается до 30 ядер, которые располагаются хаотично, преимущественно в центре клетки. Оба типа гигантских клеток отличает незначительное количество лизосом, поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигантские клетки не в состоянии их переварить, т. е. фагоцитоз в них имеет незавершенный характер.

Схематическое изображение типичной гранулемы представлено ниже на рис. 29.

123

Рис. 29. Схематическое изображение гранулемы.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ

Данные гранулемы не имеют отличительных морфологических особенностей.

Этиология: примером может служить воспаление вокруг инородных тел и животных паразитов. Например, альвеококкоз печени.

Печень увеличена, альвеококк занимает большую часть печени и представлен белым плотным узлом без четких границ, напоминающим опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида. Инфильтрирующий рост альвеококка объясняет распространение его по сосудам в легкие, мозг и другие органы, в которых возникают вторичные узлы.

Выявляют пузыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, интенсивно окрашенной в розовый цвет. Вокруг видна зона некроза, на границе с которой определяется разрастание гранулематозной ткани с обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов; снаружи формируется соединительнотканная капсула.

Исход: в случае гибели альвеококка он подвергается петрификации.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ

Специфические гранулемы – это гранулемы, образование которых связано со специфическими возбудителями:

микобактериями туберкулеза – туберкулома;

микобактериями лепры – лепрома;

124

бледной трепонемой – гумма;

палочкой риносклеромы – склерома.

Гранулемы всех 4-х типов возникают при заболеваниях, которые имеют хроническое волнообразное течение, т.е. с периодами обострения и ремиссий.

Морфологическая специфичность относительна. Поэтому для установления диагноза болезни необходимо, помимо морфологических данных принимать во внимание результаты клинических, бактериологических, иммунноцитохимических, серологических и других исследований.

1. Туберкулома Локализация: наблюдаются при туберкулезе легких и других органов.

В ткани легкого видны многочисленные бело-желтые бугорки величиной с просяное зерно (при милиарном туберкулезе).

Многочисленные гранулемы, в центре которых – небольшой участок казеозного некроза, вокруг – вал из эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова–Лангханса (при окраске по Циль-Нильсону можно обнаружить микобактерии туберкулеза). По периферии гранулемы – вал из лимфоцитов. В туберкулезной гранулеме полностью отсутствуют сосуды (см. фото № 15).

Исход: при благоприятном течении гранулемы склероз и рубцуются и гиалинизируются, а зона казеозного некроза подвергается петрификации. При неблагоприятном течении происходит увеличение экссудативных и некротических изменений, развиваются инфильтративные и деструктивные формы туберкулеза, приводящие к легочной или дыхательной недостаточности и смертельным аррозивным кровотечениям. Нередко заболевание осложняется развитием кахексии и вторичного амилоидоза.

2. Гумма

Гуммы характерны для третичного периода сифилиса (возникающего после заражения спустя несколько лет).

Локализация: гумма может локализоваться в разных органах и тканях: костях, коже, печени, головном мозге и др. При третичном сифилисе, помимо гумм, может возникнуть диффузный вариант гранулематозного воспаления – гуммозный инфильтрат.

125

Узел размером от 0,3–1,0 см (на коже) до величины куриного яйца (во внутренних органах). На разрезе из этих узлов выделяется желеобразная масса желтого цвета, напоминающая клей гуммиарабик (аравийскую камедь)

В центре большой очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается гранулематозная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками и примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа Пирогова– Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии формируется соединительнотканная капсула.

Исход: рубец, при наличии множественных гумм развивается грубая деформация органа.

Гуммозный инфильтрат – аналог гуммы, возникающий в третичном периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером инфильтрата и отсутствием казеозного некроза; возникает в крупных сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.

Локализация: чаще возникает в восходящем отделе и дуге аорты, может привести к развитию аневризмы, недостаточности аортального клапана, стенозу устьев венечных артерий сердца.

В пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима становится неровной, морщинистой с множеством мелких рубцовых втяжений, напоминает "шагреневую кожу". Малоэластичная стенка аорты истончается и выбухает в виде мешка (мешковидная аневризма). К

деструкции средней оболочки, помимо клеточного инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные с продуктивным васкулитом собственных сосудов аорты.

Гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с примесью эпителиоидных клеток и фибробластов преимущественно в средней оболочке аорты; деструкция эластического каркаса аорты. На месте эластолиза разрастается соединительная ткань.

Исход: разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина смерти в третичном периоде сифилиса). При распространении процесса на клапаны сердца возникает порок (недостаточность аортальных клапанов). При распространении инфильтрата на коронарные артерии может развиться инфаркт миокарда.

126

3. Лепрома Локализация: преимущественно, гранулемы возникают в коже.

Гранулема при проказе или лепре имеет разную структуру в зависимости от формы болезни.

Различают несколько вариантов течения проказы, в том числе:

форма с высокой резистентностью организма-хозяина –

туберкулоидная;

форма с низкой резистентностью организма-хозяина –

лепроматозная.

Туберкулоидная форма проказы протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением на фоне выраженного клеточного иммунитета.

Поражение кожи диффузное, с множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией пораженных участков. Изменения внутренних органов для этой формы нехарактерны.

Эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляются в редких случаях, что подтверждает развитие лепромы по механизму ГЗТ. Поражение нервов характеризуется диффузной инфильтрацией их эпителиоидными клетками, что проявляется ранними нарушениями чувствительности.

Лепроматозная форма проказы характеризуется развитием диффузного гранулематозного воспаления.

Поражение кожи имеет диффузный характер, в процесс вовлекаются, а затем полностью разрушаются придатки кожи – потовые и сальные железы, повреждаются сосуды. Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к полному обезображиванию внешности ("львиная морда").

Гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны лепрозные клетки Вирхова ("лепрозные шары") – гигантские клетки, в вакуолизированной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю-Нильсону обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде "сигарет в пачке".

Исход: при эффективном лечении возможен благоприятный исход вплоть до полного излечения. Неблагоприятные исходы обусловлены

127

деструкцией тканей с формированием язв, некрозом больших участков ткани вплоть до самоампутации частей тела.

4. Склерома Локализация: воспалительный инфильтрат располагается в слизистой

оболочке и коже преддверия полости носа, носоглотки, хоан, гортани, трахеи, мягкого и твердого неба.

Диффузные или узловые утолщения кожи и слизистой оболочки. Вначале они имеют мягкую консистенцию, а в последующем приобретают хрящевую плотность, не склонны к изъязвлению. Слизистая оболочка в участках поражения ярко-розовая или темно-красная, мелкобугристая, твердая.

Инфильтрат представляет собой грануляционную ткань с сосудами капиллярного типа со скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации – эозинофильных телец Русселя.

Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой – клетки Микулича, в которых визуализируется возбудитель – палочка Волковича-Фриша

(Klebsiella rhinoscleromatis).

Исход: гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиалинозу, что приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ РАЗРАСТАНИЯ В ВИДЕ ПОЛИПОВ И КОНДИЛОМ

Сравнительная характеристика гиперпластических разрастаний в виде полипов и кондилом представлено ниже в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика полипов и кондилом.

128

ВОСПАЛЕНИЕ ВОКРУГ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ И ПАРАЗИТОВ Этиология. Животные паразиты (даже погибшие) и инородные тела, которые локализуются внутри паренхиматозного органа или ткани не могут быть фагоцитированы или элиминированы. Поэтому вокруг них развивается продуктивное воспаление, направленное на отграничение этих раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

Воспалительный инфильтрат вокруг интрамуральных животных паразитов (альвеококк, трихинеллы, цистицерки) содержит: эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, фибробласты и гигантские клетки инородных тел. В исходе воспаления формируется соединительнотканная капсула.

Если средой обитания паразита являются желчные или панкреатические протоки (описторхии), кишечник и мочевой пузырь (шистосомоз), то продуктивное воспаление развивается в стенке этих органов. Стенки инфильтрируются лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами. В воспалении участвует эпителий слизистых оболочек, образуя реактивные разрастания, что может привести к малигнизации. В исходе воспаления развивается склероз и деформация стенок протоков, кишечника и мочевого пузыря.