195

III. ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Источником этих опухолей являются клетки – меланоциты, имеющие нейрогенное происхождение. Меланоциты содержат меланин, окрашенный в темно-коричневый цвет. Из них возникают невусы и злокачественная опухоль – меланома.

Классификация опухолей и опухолеподобных образований меланинобразующей ткани представлена на рис. 40.

Рис. 40. Классификация опухолей и опухолеподобных образований меланинобразующей ткани.

НЕВУСЫ

Невус (пигментный, невоклеточный, меланоцитарный) –

доброкачественное врожденное или приобретенное опухолеподобное образование нейроэктодермального происхождения коричневого, бурого или черного цвета.

В соответствии с морфологической классификацией различают:

196

пограничный (юнкциональный) невус – располагается на границе эпидермиса и дермы, в основном, в области сосочкового слоя дермы;

Плоский узелок темно-коричневого, темно-серого или черного цвета в диаметре обычно не более 1 см с гладкой, сухой, лишенной волос поверхностью.

Гнезда невусных клеток округлой, вытянутой или полигональной формы с гомогенной или слегка зернистой цитоплазмой, крупным округлым или овальным ядром.

внутридермальный невус – располагается в толще дермы; Папилломатозное, бородавчатое или узелковое образование от бледно-коричневого до черного цвета диаметром от 2 мм до нескольких сантиметров.

Вдерме – гнезда невусных клеток: в верхних слоях дермы

– невусные клетки имеют овальную форму с округлым темным ядром и базофильной цитоплазмой; в глубоких слоях дермы – мелкие, малочисленные клетки, образующие узкие тяжи.

сложный (смешанный) невус – переходная форма от пограничного к внутридермальному; может быть преимущественно пограничным или преимущественно внутридермальным;

Шаровидной формы, плотной консистенции, от светлокоричневого до чёрного цвета.

В дерме на фоне пограничного невуса обнаруживаются гнезда невусных клеток, которые четко отграничены от окружающей ткани. В более глубоких слоях дермы невусные клетки приобретают вытянутую форму.

эпителиоидный (веретеноклеточный) невус;

Плоский или шаровидный одиночный узел, четко отграниченный от окружающей ткани, бледно-красного, желтовато-серого, реже коричневого или черного цвета с гладкой, иногда папилломатозной или бородавчатой поверхностью.

197

В поверхностных слоях дермы – невусные клетки со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами; встречаются эпителиоподобные клетки со светлой пенистой цитоплазмой, а также многоядерные гигантские клетки.

голубой невус.

Округлое или овальное пятно или узелок темно-синего или голубовато-серого цвета, обычно не возвышающегося над уровнем окружающей кожи.

В глубоких отделах дермы – многочисленные мелкие очаги, состоящие из клеток веретенообразной формы с удлиненными ядрами и скудной цитоплазмой.

МОРФОГЕНЕЗ

С течением времени пигментные невусы претерпевают ряд морфологических изменений: от пограничных невусов к смешанным (сложным) невусам, а затем – к внутридермальным (процесс "созревания"). Наиболее "зрелые" невусы расположены в самой глубокой части дермы, где невусные клетки часто приобретают веретеновидный контуры и растут в виде пучков, напоминающих нервную ткань (процесс "нейротизации") (рис. 41).

Рис. 41. Последовательное "созревание" недиспластических пигментных невусов. А – обычная кожа; Б – пограничный невус; В – сложный (смешанный) невус; Г – внутридермальный невус; Д – внутридермальный невус с нейротизацией.

198

Диспластические невусы

Диспластические невусы выделяют в отдельную группу, поскольку они являются предопухолевым состоянием, приводящим к развитию меланомы.

Плоские пятна, слегка приподняты над поверхностью кожи или бляшковидные с более темным приподнятым центром и плоской периферической частью неправильной формы. Могут быть идентифицированы по размерам (крупнее обычных невусов), изменчивости пигментации и неправильным очертаниям.

Являются, как правило, смешанными невусами и характеризуются как тканевой, так и клеточной атипией. Гнезда невусных клеток большие и часто сливаются друг с другом. Одиночные невусные клетки начинают заменять базальный слой клеток вдоль границы с эпидермисом, приводя к развитию лентигинозной гиперплазии.

Прогрессия диспластических невусов может привести к развитию меланомы (рис. 42).

Рис. 42. Потенциальные этапы прогрессии опухоли в диспластическом невусе. А – лентигинозная меланоцитарная гиперплазия; Б – лентигинозный пограничный невус; В – лентигинозный смешанный невус с признаками тканевой и клеточной дисплазии (диспластический невус); Г – начальная стадия меланомы; Д – меланома (фаза вертикального роста).

200

Взависимости от преимущественного направления роста опухоли

впределах кожи различают фазы радиального и вертикального роста

меланомы. Рост опухоли в первой стадии идет за счет клеток, проникших в базальный и шиповатый слои, где они распространяются

вгоризонтальном направлении. Таким образом, эффект роста опухолевых клеток проявляется клинически медленным радиальным увеличением первичного очага. В фазе вертикального роста происходит глубокое проникновение опухолевых клеток в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку.

Первичный очаг меланомы может иметь вид папилломы, язвы или образования неправильной, округлой или овальной формы с различной степенью пигментации. В ряде случаев (беспигментная меланома) пигментация отсутствует.

Эпидермис утолщен, характеризуется гиперкератозом, частично замещен большими атипичными меланоцитами (могут быть эпителиоподобные клетки, веретенообразные клетки, гигантские клетки). Множество митозов. Выраженная инфильтрация дермы лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. Могут присутствовать очаги некроза и кровоизлияний (см. фото № 9).

Выделяют следующие клинико-морфологические формы меланомы:

поверхностно-распространяющаяся меланома – самая распространенная форма; характеризуется горизонтальным ростом и имеет относительно благоприятный прогноз по сравнению с другими формами меланомы; макроскопически представляет собой плоское пятно с неровными краями. У мужчин она встречается на голове, туловище и шее, у женщин – на голенях, бедрах.

узловая (нодуляная) меланома – характеризуется ростом в толщу кожи и имеет самый неблагоприятный прогноз; Обычно черного цвета, но может быть и коричневой, красной, серой, телесной. Помимо открытых участков, опухоль может развиться на волосистой части головы, ладонях, под ногтями и на слизистых. Самый агрессивный тип, определяется примерно у 20-25 процентов больных.

акролентигинозная меланома (подногтевая меланома) (acral lentigo maligna) – преимущественная локализация – на кончиках пальцев, ладонях; Наиболее злокачественная форма. Этот вид меланомы встречается у лиц с темным цветом кожи.

201

лентигинозная меланома (lentigo maligna) – характеризуется горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз из всех форм меланомы; Представляет собой плоское слегка приподнятое пятно, с коричневыми вкраплениями. Чаще всего развивается на открытых участках тела – лице, шее, ушах у пожилых людей.

ахроматическая (беспигментная) меланома – редкая форма.

Морфологически меланому классифицируют по следующим признакам: выраженность лимфоидной инфильтрации, клеточный вид, пигментация, инвазия по Кларку, изъязвления, толщина по Бреслоу.

Различают 4 вида меланоцитов: веретенообразные, эпителиоподобные, невоклеточные, смешанные.

Снижение интенсивности лимфоидной инфильтрации свидетельствует об ухудшении прогноза. Присутствие изъязвления также говорит о том, что прогноз ухудшается.

Стадии развития меланомы (по Кларку) (рис. 43):

1.все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны;

2.клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы;

3.опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы;

4.опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы;

5.опухоль прорастает в жировую клетчатку.

Рис. 43. Стадии меланомы по Кларку.