5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

округе в сфере здравоохранения в 2004 г. в рамках финансирова ния территориальных программ госгарантий было потрачено в 9,6 раз больше средств по сравнению с Республикой Дагестан1. Рас пределение субъектов РФ по значению этого показателя очень не равномерно: лишь в 19 регионах оно выше среднего уровня (2935 руб. на человека в год), а в большинстве регионов — ниже.

Только в 9 субъектах РФ уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению превысил в 2004 г. 100%. Это означает, что в этих регионах размеры государственно го финансирования территориальной программы (расходы из кон солидированного регионального бюджета и из средств ОМС) были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной

1 Указанные показатели сравниваются без учета поясных коэффициентов удорожания затрат.

11

2 Такой расчет должен был производиться на основе нормативов финан совых затрат на единицу объема медицинской помощи, рекомендованных Правительством РФ (Постановление Правительства Российской Федера ции от 26 ноября 2004 г. № 690 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской по мощи на 2005 год».

12

Доля средств ОМС в государственном финансировании здраво охранения составила в 2004 г. в среднем по регионам страны 48%. Но значение этого показателя для разных субъектов РФ варьирует от 16% (Коми Пермяцкий автономный округ, Республика Тыва) до 94% (Самарская область) (см. рис. 3).

1.2.2. Поступления в территориальные фонды ОМС на обязательное медицинское страхование граждан

По данным Федерального фонда ОМС, из общего числа за страхованных по ОМС граждан на начало 2004 г. работающие со ставили 40,6%, неработающие — соответственно 59,4%3.

Медицинское страхование работающего населения осуществля ется за счет налоговых поступлений (единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход, единого сельскохозяйственного налога), которые достигли в 2004 г. 115,3 млрд. руб. Страховые взносы на ОМС неработаю щего населения производятся из бюджета субъекта РФ и из мест ных бюджетов; в 2004 г. они составили 56,9 млрд. руб.

Согласно закону о медицинском страховании, страхователями неработающего населения до 2005 г. могли выступать органы го сударственной власти субъектов РФ и органы местного само управления. Соответственно взносы на страхование неработающе го населения могли производиться из региональных и местных бюджетов. В 2004 г. в 51 субъекте РФ и в г. Байконур страховые взносы на ОМС неработающего населения осуществлялись из ре гионального бюджета, в 24 субъектах РФ — как из регионального, так и из местных бюджетов, а в 13 субъектах РФ — только из ме стных бюджетов (рис. 4). Таким образом, в большинстве регионов страхователями по ОМС неработающих граждан выступают уже только региональные органы власти. Поэтому предусмотренная новым законодательством о разграничении полномочий передача с 2005 г. функции организации ОМС неработающих граждан в компетенцию органов государственной власти субъектов РФ за крепляет для большинства из них уже сложившееся положение.

В 2004 г. в 32 субъектах РФ в финансировании расходов на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам уча ствовал также Пенсионный фонд Российской Федерации. Допол

3 Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2003 г.: аналитические и статистические материалы. М.: Федеральный фонд ОМС, 2004. С. 7.

13

Рис. 4. Бюджетные источники страховых взносов на ОМС неработающего населения в 2004 г.

Источник: данные из 88 субъектов РФ.

нительное финансирование составило 6,5 млрд. руб., из расчета 580 руб. на одного пенсионера.

1.2.3. Страховые медицинские организации в системе ОМС

Функции страховщиков в системе ОМС в 44 регионах выпол няют исключительно страховые медицинские организации, в 24 субъектах РФ в этой роли действуют и страховые медицинские организации, и филиалы территориального фонда ОМС, а в 20 регионах и в г. Байконур — лишь сами территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Организационные правовые формы страховых медицинских орга низаций

Если посмотреть распределение страховых медицинских орга низаций, участвующих в ОМС, по организационным правовым формам (см. табл. 1), то они, как правило, являются негосударст венными коммерческими организациями. Такие организации дей ствуют в 67 из тех 68 регионов, в которых имеются страховые ме дицинские организации. Вместе с тем в небольшом числе регио нов существуют страховые медицинские организации, являющиеся государственными унитарными предприятиями (в 9 регионах —

14

в Амурской, Иркутской, Волгоградской областях, Красноярском крае, Пензенской и Читинской областях, Ямало Ненецком авто номном округе, Кемеровской области, Чувашской Республике), государственными учреждениями (в одном регионе — Агинском Бурятском автономном округе), негосударственными некоммерче скими организациями (в одном регионе — Тульской области).

Таблица 1

Распределение страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, по организационным правовым формам в 2004 г.

Распределение страхового поля

Среди страховых медицинских организаций 29 действуют в не скольких субъектах федерации. Из 384 страховщиков 146 (38%) являются филиалами крупных компаний. Перечень компаний, имеющих филиалы, по крайней мере, в трех регионах, представ лен в табл. 2. Больше всего региональных филиалов имеют «Газ проммедстрах», «РОСНО» и «МАКС М».

Таблица 2

Показатели деятельности страховых компаний, работающих в системе ОМС нескольких регионов в 2003 г.

15

* Сумма финансирования компании (с филиалами) во всех регионах, де ленная на число застрахованных.

Источник: данные из 56 субъектов РФ.

Путем суммирования данных о числе застрахованных и объе мах финансирования в компаниях и их филиалах, действующих в разных регионах, были получены оценки количества застрахо ванных и средних размеров финансирования на одного застрахо ванного в страховых организациях с учетом их филиальной сети. Распределение этих данных за 2003 г.4 представлено на рис. 5 и 6. При большом количестве действующих страховщиков распределе ние страхового поля между ними характеризуется довольно высо ким уровнем концентрации. Первые по размеру 10% страховщи ков имеют 48,1% от общего числа застрахованных (страховыми медицинскими организациями) и получают 47,1% от всех средств ОМС, передаваемых страховщикам. Лидеры по численности за страхованных — компании «МАКС М» (10,9 млн. человек), «РОСНО» (5,5 млн. человек), «Солидарность» (1,99 млн. человек), «Спасские ворота» (1,8 млн. человек).

Максимальные значения подушевого финансирования обычно соответствуют крупным российским компаниям, имеющим фи лиалы в нескольких регионах, а также отдельным компаниям, представленным лишь в одном регионе. По данным за 2003 г., это

ООО «Ленинградская областная страховая медицинская организа ция» (13759 руб.), ОАО «Страховая медицинская компания Медст

4 Данные о числе застрахованных и объемах финансирования за 2004 год были представлены не по всем страховым организациям.

16

Источник: данные из 56 субъектов РФ.

17

рах» в Московской области (12516 руб.), ООО «Медицинская страховая компания “Константа плюс”» в Московской области (11637 руб.), ООО «Страховая компания “Усолье Медстрах”» в Иркутске (9165 руб.), ЗАО «Страховая медицинская компания “Аск — мед”» в Ленинградской области (9049 руб.), ЗАО «Страхо вая медицинская организация “Сосновоборская медицинская страховая компания”» в Ленинградской области (7297 руб.), ком пания «Гармония» (4710 руб.), МУП ПСМК «Пенза Гарант» (4049 руб.), компания «РОСНО» (4005 руб.), компания «Доверие» (3878 руб.).

Интересно, что максимальные значения подушевого финанси рования не всегда соответствуют крупным российским компани ям, имеющим филиалы в нескольких регионах. Достаточно часто это компании, осуществляющие деятельность лишь в одном ре гионе.

Сравнение условий деятельности двух типов страховщиков

Как было уже отмечено выше, в 24 субъектах РФ функции страховщиков в системе ОМС одновременно выполняют и страхо вые медицинские организации, и филиалы территориальных фон дов ОМС. Это дает возможность прямо сравнить численность за страхованных и подушевых объемов финансирования для двух указанных типов страховщиков, действующих в каждом таком ре гионе. Собранные данные позволили провести такое сравнение для 16 из 24 регионов5. Это Алтайский край, Архангельская об ласть, Кабардино Балкарская Республика, Костромская область, Краснодарский край, Мурманская область, Нижегородская об ласть, Омская область, Оренбургская область, Приморский край, Псковская область, Республика Мордовия, Республика Хакасия, Ростовская область, Ульяновская область, Ханты Мансийский ав тономный округ.

Сопоставление численности застрахованных разными типами страховщиков показывает, что в одних регионах большая часть за страхована страховыми компаниями, в других — филиалами тер риториальных фондов. В некоторых регионах показатели числен ности населения, застрахованного обоими типами страховщиков, сопоставимы друг с другом. В то же время прямая или обратная зависимость между количеством застрахованных в СМО и филиа лах ТФОМС в регионах России в целом не наблюдается (рис. 7).

5 Из остальных 8 регионов не были получены данные для филиалов тер риториальных фондов ОМС.

18

Вариация подушевых объемов финансирования филиалов ТФОМС в рассматриваемых регионах составляет 4,5 раза (мини мальное значение — 593 руб., а максимальное — 2688 руб.), но разброс подушевых объемов финансирования СМО гораздо боль ше: здесь минимальное значение составляет 12 руб., а максималь ное — 1289 руб. (рис. 8). В целом просматривается тенденция су щественного превышения размеров подушевого финансирования филиалов ТФОМС по сравнению с СМО. Средний размер поду шевого финансирования филиалов ТФОМС в 3,6 раза превышает размер подушевого финансирования СМО. К сожалению, в на шем распоряжении отсутствуют данные, позволяющие сравнить структуру застрахованных разными типами страховщиков по полу и возрасту, но вряд ли можно объяснить столь большие различия в размерах подушевого финансирования объективными различия ми в структуре застрахованных, обусловливающими необходи мость больших расходов филиалами ТФОМС на оказание меди цинской помощи своим контингентам. Скорее полученные дан

19

ные свидетельствуют о политике экономической дискриминации, проводимой территориальными фондами ОМС по отношению к СМО.

Нормативы финансирования страховых медицинских организаций территориальными фондами ОМС

Во всех субъектах РФ, где действуют страховые медицинские организации, нормативы их финансирования из территориальных фондов ОМС устанавливаются дифференцированно, но в разных регионах — по разному. Применяются три основных метода диф ференциации нормативов финансирования и их различные соче тания — по возрасту застрахованных (в 39 субъектах РФ), по полу застрахованных (в 35 субъектах РФ), по месту жительства застра хованных (по муниципальным образованиям) (в 20 субъектах РФ) (рис. 9).

Нормативы финансирования страховых медицинских органи заций пересматриваются территориальными фондами ОМС, как правило, достаточно часто (в 36 регионах — ежемесячно, в 13 ре гионах — раз в квартал) (рис. 10). Таким образом, финансовые

20