5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

П р и л о ж е н и е 9

Описания нововведений в системах финансирования и управления здравоохранением в наиболее инновативных

регионах в 2001—2005 гг.

Иркутская область40

Новые формы взаимодействия между органами власти субъек та РФ и территориального фонда ОМС

Распоряжением губернатора Иркутской области в 2003 г. ут верждены положение и состав медицинского совета при губерна торе области. Совет призван решать актуальные проблемы здраво охранения области. В состав Совета входит исполнительный ди ректор Территориального фонда ОМС.

Распоряжением губернатора Иркутской области в 2003 г. сфор мирована и действует санитарно эпидемиологическая комиссия администрации области, в состав которой входит первый замести тель исполнительного директора Фонда ОМС. Комиссия призвана совершенствовать механизмы поддержания санитарно эпидемио логического благополучия в регионе, оперативно и комплексно реагировать на неблагоприятные отклонения. Для решения ука занных задач привлекались и средства ОМС. Такая возможность предусмотрена Положением о порядке использования средств ре зерва финансирования предупредительных мероприятий, страхо выми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Иркутской области, утвержденным Правлением ТФОМС области 10 июля 2001 г. На основании решения санитар но эпидемиологической комиссии принимались решения о выде лении страховщиками из указанного резерва средств на профилак тику гриппа, ликвидации последствий природных катаклизмов в части профилактики инфекционных заболеваний. Указанный подход показал высокую медицинскую и экономическую эффек тивность с учетом оперативности действий, централизованного осуществления закупок.

40 Материал подготовлен Н.Н. Абашиным.

201

Новые формы взаимодействия между региональным органом управления здравоохранением, органами местного самоуправления

имуниципальными органами управления здравоохранением

С2003 г. в области заключаются соглашения о взаимодействии по реализации программы государственных гарантий оказания жителям Иркутской области бесплатной медицинской помощи между Главным управлением здравоохранения администрации Ир кутской области, Фондом ОМС, органами местного самоуправле ния. Соглашения содержат перечень обязательств сторон, направ ленных на эффективную реализацию программы государственных гарантий, и ответственность за неисполнение обязательств.

С июня 2004 г. в соответствии с Положением о разработке

ифинансировании выполнения заданий по обеспечению государ ственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицин ской помощи в Иркутской области и контроле за их реализацией, утвержденным Главным управлением здравоохранения админист рации Иркутской области и Фондом ОМС, сформированы и дей ствуют областная и муниципальные комиссии по формированию

иреализации заказов заданий для медицинских организаций, уча

ствующих в реализации программы государственных гарантий. В состав комиссий в обязательном порядке входят представители исполнительной дирекции и филиалов ТФОМС.

Нововведения в механизмах сбора и аккумулирования финансо вых средств в системе ОМС

Участие в эксперименте Пенсионного фонда по финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи нера ботающим пенсионерам

СIV квартала 2005 г. область участвует в эксперименте Пен сионного фонда по финансированию расходов, связанных с оказа нием адресной медицинской помощи неработающим пенсионе рам.

Централизация осуществления страховых взносов за неработаю щее население на уровне субъекта РФ

С01 мая 2004 г. осуществлена централизация платежа на ОМС неработающего населения в соответствии с законом Иркут ской области «О внесении изменений в Закон Иркутской области “Об областном бюджете на 2004 год”» от 05 мая 2005 г. № 18 оз.

Внедрение механизмов компенсации расходов системы ОМС из других источников

Совместно с региональным управлением Прокуратуры РФ подготовлены методические рекомендации «О порядке предъявле ния исков о возмещении средств, затраченных на лечение граж дан, пострадавших от преступных посягательств» от 29 октября 2004 г. по компенсации расходов на оказание медицинской помо

202

щи гражданам, пострадавшим в результате противоправных дейст вий (система взыскания регрессных исков). Указанный документ доведен до всех подразделений Прокуратуры на территории облас ти. Он предусматривает, что ТФОМС вступает в качестве третьего лица на стороне истца в защиту интересов РФ, при этом средства взыскиваются в пользу Территориального фонда ОМС.

Технологию процесса см.: Вестник ОМС. 2005. № 4. с. 9—11.

Нововведения в распределении финансовых средств

Введение механизмов отбора страховщиков для участия в ОМС

С IV квартала 2004 г. в области осуществляется конкурсный отбор страховщиков для осуществления обязательного медицин ского страхования неработающего населения. На основании кон курсного отбора, осуществленного в соответствии с законодатель ством РФ, в 2005 г. ОМС неработающего населения осуществляют следующие страховщики: «КапиталЪ МС», «Экомед», «Газпром медстрах», «Ангарскмедстрах».

Нововведения в механизмах финансового планирования в системе здравоохранения

Внедрение механизма муниципального заказа для ЛПУ на оказа ние гражданам бесплатной медицинской помощи

По совместной инициативе Главного управления здравоохра нения администрации области и Фонда ОМС с июня 2004 г. в со ответствии с Положением о разработке и финансировании выпол нения заданий по обеспечению государственных гарантий оказа ния гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области и контроле за их реализацией, утвержденным Главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области и Фондом ОМС граждан Иркутской области, сформированы и действуют областная и муниципальные комиссии по формиро ванию и реализации заказов заданий для медицинских организа ций, участвующих в реализации программы государственных га рантий. В соответствии с территориальными программами госу дарственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2004 и на 2005 гг., утвержденными соот ветственно постановлениями губернатора от 25 июня 2004 г. № 338 п и от 10 февраля 2005 г. № 18 па, предусматривалось, что медицинская помощь в рамках территориальных программ ОМС оказывается в объеме согласованных заказов заданий.

Процесс нововведения осуществлялся областной и муници пальными комиссиями по формированию и реализации зака зов заданий для медицинских организаций, участвующих в реали зации программы государственных гарантий. На первых этапах

203

внедрения возникали сложности по корректировке заказов зада ний с учетом сложившихся потоков пациентов, особенно по ли нии «муниципальные медицинские организации — государствен ные медицинские организации». В качестве позитива следует от метить стабилизацию фактических показателей объемов стационарной круглосуточной медицинской помощи, тенденцию повышения оказанных объемов стационарозамещающих техноло гий и амбулаторно поликлинической помощи.

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

Изменения в механизмах финансирования ЛПУ из регионального или муниципальных бюджетов

Проводится разработка механизма финансирования медицин ских организаций субъекта РФ из бюджета области с учетом ко личественных и качественных результатов деятельности.

Изменения в методах оплаты медицинской помощи в системе ОМС

С 2003 г. при расчетах с амбулаторно поликлиническими учре ждениями (подразделениями), оказывающими первичную меди ко санитарную помощь, используется предварительный способ оплаты — подушевое финансирование общего объема внебольнич ной помощи (комплексных амбулаторно поликлинических услуг). Новый способ регулируется Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркут ской области, утвержденным 15 декабря 2002 г. заместителем гла вы администрации области — председателем областной тарифной комиссии по согласованию с областным органом управления здравоохранением, Территориальным фондом ОМС, ассоциация ми страховщиков и медицинских работников, областным профсо юзным комитетом медицинских работников.

Порядок оплаты амбулаторно поликлинической помощи по подушевым нормативам предусматривает оплату собственной дея тельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно диагно стической службы, лечебно оздоровительных служб, специали стов), а также оплату тех видов амбулаторно поликлинических ус луг, которые поликлиника не может предоставить сама застрахованным гражданам и «покупает» в других медицинских учреждениях (внешние консультации и обследования).

Финансирование амбулаторно поликлинической помощи по подушевым нормативам производится с учетом половозрастного состава прикрепленного населения и категории медицинского уч реждения, определенной по результатам проведения экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям, что отража

204

ется в рассчитанных для каждого амбулаторно поликлинического учреждения (АПУ) коэффициентах дифференциации.

При использовании способа оплаты амбулаторно поликлини ческой помощи по подушевым нормативам областная комиссия по согласованию тарифов в системе обязательного медицинского страхования устанавливает в процентном соотношении доли, по которым страховщики из общей суммы средств, предназначенных для финансирования медицинской помощи в соответствующем финансовом периоде, распределяют эти средства на оплату амбу латорно поликлинической помощи.

Внедрение данного способа оплаты предусматривало осуществ ление такого важного организационного момента, как прикрепле ние застрахованных к амбулаторно поликлиническим учреждениям. При этом выбор субъекта для оказания первичной медико санитар ной помощи осуществлялся в рамках договоров с соответствующи ми медицинскими учреждениями застрахованным гражданином, который мог прикрепиться к любой поликлинике как территори ально по месту жительства, так и по месту работы, либо из иных соображений.

При этом для каждого застрахованного остается возможность обратиться в любое амбулаторно поликлиническое учреждение, участвующее в системе ОМС, не по месту его прикрепления и га рантированно получить там необходимый объем медицинской по мощи (при экстренной ситуации либо при консультативном обра щении). Это право застрахованного обеспечивается системой фи нансовых взаиморасчетов между поликлиниками, осуществляемых через страховщиков. Расчеты за амбулаторно поликлиническую помощь, оказанную застрахованным в медицинских организациях, к которым они не прикреплены, осуществляются по стоимости одного посещения, согласованной в установленном порядке обла стной согласительной комиссией.

Еще одним существенным компонентом, выгодно дополняю щим этот способ оплаты, установленный Положением, является дополнительное финансирование поликлиник за эффективную профилактическую деятельность и перемещение объемов помощи на амбулаторный этап за счет специально сформированного на основании решения правления территориального фонда ОМС от дельного фонда стимулирования поликлиник. Дополнительное финансирование осуществляется ежеквартально на основе рас смотрения комиссией итогов деятельности АПУ. В состав комис сии включаются представители территориальных органов управле ния здравоохранением, территориального фонда ОМС, медицин

205

ских учреждений. Распределение средств, предназначенных для стимулирования поликлиник за эффективную лечебно профилак тическую работу, обеспечивающую снижение уровня госпитализа ции прикрепившегося населения, производится с учетом коэффи циента достижения результата, рассчитанного по модели оценки эффективности.

Модель оценки эффективности деятельности поликлиники представляет собой числовую оценку эффективности использова ния лечебно профилактическими учреждениями финансовых средств обязательного медицинского страхования и результатов ее профилактической работы.

Модель оценки эффективности содержит:

•набор показателей, характеризующих результаты деятельно сти:

число врачебных посещений в году на одну врачебную должность, число койко дней на 1000 прикрепившихся,

отношение количества пролеченных в дневном стацио наре к количеству пролеченных в стационаре, доля охваченных комплексными медосмотрами из со стоящих на диспансерном учете,

количество обоснованных жалоб (по данным СМО

ифонда ОМС);

•нормативные значения, установленные по каждому показа телю;

•экспертную оценку некоторых показателей, характеризую щих результаты деятельности поликлинического учреждения:

смертность и инвалидизация от управляемых причин, организация первичной профилактики в поликлинике, результативность профилактической работы;

•фактически достигнутые результаты и их числовую оценку (коэффициент соответствия).

Средства, полученные по итогам оценки, используются в АПУ, в том числе на стимулирование персонала, чей трудовой вклад и позволил достигнуть высоких показателей.

Процесс нововведения был организован территориальным фондом ФОМС, включая филиалы, и страховщиками.

Первоначально в процесс были включены 4 муниципальных образования (медицинские организации независимо от организа ционно правовой формы), в последующем поэтапно все муници пальные образования области.

206

Работающие в системе ОМС медицинские учреждения осна щены программными комплексами «Управление поликлиникой», «Управление стационаром», использование которых позволяет рас считывать большинство показателей модели оценки эффективно сти в автоматизированном режиме.

Перевод амбулаторно поликлинических учреждений на новые условиях оплаты привел к следующим результатам.

1.Увеличилась доля высококвалифицированных врачей, имею щих высшую и первую категории в амбулаторно поликлинических учреждениях, функционирующих в системе ОМС.

2.При отсутствии экономических стимулов к увеличению чис ла посещений их уровень стал приближаться к расчетному норма тиву объема амбулаторно поликлинической помощи в рамках тер риториальной программы ОМС (ранее в системе ОМС области оплата амбулаторно поликлинической помощи осуществлялась по посещениям).

3.Наметилась тенденция перемещения объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап лечения.

4.Возросла доля пациентов, пролеченных в дневном стацио наре. В связи с этим четко обозначилась целесообразность и не обходимость открытия дневных стационаров при их отсутствии.

5.Динамика показателей охвата комплексными осмотрами лиц, состоящих на диспансерном учете, различна для разных ка тегорий лиц.

6.Средний интегрированный показатель уровень качества ме

дицинской помощи в большей части АПУ имеет тенденцию

кувеличению.

7.Количество обоснованных жалоб достоверно снизилось.

Нововведения в системе информатизации

Территориальный фонд ОМС обязательного медицинского страхования граждан поэтапно осуществляет разработку и внедре ние новых информационных технологий в деятельность участни ков системы ОМС.

В период 1994—1998 гг. было создано звено нижнего уровня — программное обеспечение для медицинских организаций (МО) и программа регистрации застрахованных для страховых медицин ских организаций (СМО), были разработаны программы форми рования и приема реестров. Эта информационная система позво лила осуществить взаиморасчеты между медицинскими организа циями и страховыми медицинскими организациями. Уже на этом этапе передача и прием реестров на пролеченных выполнялись в электронном виде по телефонным линиям связи. Были решены

207

Решена задача ведения общего Регистра застрахованных граж дан (РЗГ) с актуальностью данных 1—2 дня. РЗГ представляет со бой реестр полисов с указанием прикреплений к поликлиникам.

Разработаны программные комплексы для разных уровней системы ОМС.

Программный комплекс уровня лечебно прфилактического уч реждения обеспечивает заполнение отчетных форм медицинской статистики, счетов реестров и отчетности по ОМС и их передачу на верхние уровни иерархии системы ОМС (вплоть до ТФОМС) одновременно с ведением баз данных по оказанным услугам непо средственно в МО. Взаимодействие программного обеспечения уровня лечебно профилактического учреждения с программным обеспечением высших уровней системы ОМС строится с исполь зованием информационных каналов связи (электронная почта че рез коммутируемые линии: модем + телефон).

Использование программных комплексов в МО позволяет производить сбор и обработку ведомственной статистической ин формации, автоматизировать деятельность статистических кабине тов, в автоматическом режиме производить формирование и обра ботку реестров на оплату медицинских услуг по ОМС.

Программные комплексы уровня СМО обеспечивают форми рование и ведение базы застрахованного населения, базы прикре пленного населения для получение первичной медико санитарной помощи, прием и обработку реестров, поступающих из МО. С ин тервалом в один месяц все данные о застрахованных от СМО пе редаются на магнитных носителях или посредством электронной почты в центр обработки данных территориального фонда ОМС, где объединяются и анализируются. При этом выявляются двой ные записи, случаи двойного страхования, выполняется эксперти за качества электронного полиса (полнота данных) и формируют ся соответствующие файлы для страховых компаний. После этого объединенная база доступна всем субъектам ОМС в режиме чте ния.

Нормативно справочная информация для субъектов ОМС раз мещена и обновляется на сервере территориального фонда ОМС.

В целях реализации закона № 122 ФЗ в части дополнительно го лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помо щи в виде социальных услуг, информационная система ОМС об ласти прошла адаптацию, в ряд ранее используемых программных продуктов внесены значительные изменения, осуществляются раз работка и апробация новых специализированных программ.

209

Сформирован и поддерживается региональный сегмент «Реги стра граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспе чение». С установленной периодичностью регистр принимается из областного отделения Пенсионного фонда РФ, выполняется обра ботка данных, формируются списки льготников для заинтересо ванных МО, уполномоченной фарморганизации.

Разработана программа, позволяющая всем участникам льгот ного лекарственного обеспечения проверить право обратившегося гражданина на льготу. Программа установлена во всех медицин ских организациях области, участвующих в льготном лекарствен ном обеспечении. Разработаны программы ведения справочников медицинских организаций и регистра врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов.

Изменения позволили автоматизировать выписку льготных ре цептов и тем самым сократить время ожидания пациентов. Про грамма выполняет печать рецепта на бланк установленного Мин здравсоцразвития России образца. Одновременно программа обес печивает строгий учет выписанных льготных рецептов и формирует реестры для фарморганизации и, при необходимости, для СМО.

Развитие механизмов обеспечения прав застрахованных по ОМС

В области утвержден совместный приказ Комитета здравоохра нения администрации Иркутской области и Территориального фонда ОМС от 22 февраля 2002 г. № 88/13 «О совершенствовании деятельности по обеспечению и защите прав граждан при получе нии медицинской помощи». Он, в частности, устанавливает поря док информирования населения о правах в области охраны здоро вья и вывешивается, например, в медицинских учреждениях: в ре гистратурах и холлах амбулаторно поликлинических учреждений, в приемных отделениях и сестринских постах — в стационарах.

Калужская область41

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

С 1998 г. в регионе осуществлялся проект «Реформа здраво охранения в Калужской области» с использованием средств Все мирного банка. В составе проекта был реализован компонент

41 Материал подготовлен С.В. Ворониным.

210