5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

повышены тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых в стационарах.

Централизация осуществления страховых взносов за неработаю щее население на уровне субъекта РФ

Начиная с 2005 г. выплата страховых взносов за все нерабо тающее население области стала осуществлять областная админи страция.

Нововведения в распределении финансовых средств

Введение механизмов отбора страховщиков для участия в ОМС

Отбор страховщиков осуществляется на основе конкурса, ко торый объявляется администрацией области.

Нововведения в механизмах финансового планирования в системе здравоохранения

Внедрение механизма муниципального заказа для ЛПУ на оказа ние гражданам бесплатной медицинской помощи

Внедрение муниципального, а затем государственного заказов на стационарную медицинскую помощь в Новосибирской области начато в 2003 г. по инициативе управления здравоохранения обла стной администрации и Территориального фонда ОМС. Планиро вание объемов указанных заказов осуществлялось на основе реко мендаций Федерального фонда ОМС.

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

Одним из серьезных препятствий, которое сдерживает сокра щение коечного фонда, являются ограничения в оплате работы стационаров, предполагающие полную оплату (100%), при условии что больной проводит в стационаре 80% времени от установлен ного + 1 день; если же он находится там меньше, оплачивается фактическое время пребывания.

Управлением здравоохранения области был проведен экспери мент по снятию ограничений оплачиваемых сроков пребывания. Он показал, что введение такого порядка будет способствовать дальнейшему сокращению коечного фонда.

В целях упорядочения оказания стационарной медицинской помощи в г. Новосибирске управлением здравоохранения мэрии был организован центр госпитализации, который ведет учет сво бодных мест для оказания плановой помощи, информирует спе циалистов поликлиник о них и регулирует направление пациен тов. Кроме того, нуждающимся в госпитализации предоставляется право выбора ЛПУ и времени госпитализации. Указанный центр контролирует своевременность госпитализации и, при возникно вении очереди, совместно со специалистами изучает причины их

231

появления и принимает меры по ускорению госпитализации, либо оказанию помощи вне стационара (дневные стационары при по ликлиниках и др.).

Всвязи со сложностями оплаты лечения лиц без определенно го места жительства управлением здравоохранения города Новоси бирска был издан приказ и утверждено положение о порядке пре доставления медицинской помощи таким лицам. Оплата медицин ской помощи, оказанной лицам без определенного места жительства и занятий, производится за счет средств ОМС (в учре ждениях, привлекаемых к реализации территориальной программы ОМС) или за счет средств соответствующего бюджета (в учрежде ниях, финансируемых за счет бюджетных ассигнований). Подго товка документов для оформления и выдачи страховых медицин ских полисов производится совместно государственными и муни ципальными учреждениями здравоохранения, областным Центром срочной социальной помощи (далее — Центр) и страховыми ме дицинскими организациями, работающими в системе ОМС.

Вцелях осуществления контроля за выполнением государст

венного заказа, качества оплачиваемой медцинской помощи и деятельности ЛПУ в целом по инициативе управления здраво охранения была создана согласительная комиссия (приложение 1) по урегулированию разногласий и споров по выполнению и опла те договорных обязательств субъектов системы обязательного ме дицинского страхования при предоставлении медицинских услуг жителям г. Новосибирска.

Внедрение автоматизированных систем учета страхователей, за страхованных, объемов медицинских услуг и контроля их качества, движения финансовых средств

Расчеты СМО с ЛПУ производятся посредством электронного документооборота с банками, сведения о платежах автоматически передаются в фонд ОМС. Территориальный фонд ОМС осуществ ляет ежедневный контроль за движением средств в страховых ме дицинских организациях.

Изменения в организации лекарственного обеспечения

Закупка лекарственных средств для обеспечения лиц, пользую щимися льготами, установленными областной администрацей, производится централизованно государственным унитарным пред приятием «Фармация» на конкурсной основе с использованием электронного мониторинга цен. Это предприятие осуществляет поставку лекарственных средств аптекам, согласно их заявкам, со ставляемым ими по согласованию с ЛПУ.

232

Для децентрализованного приобретения медикаментов ЛПУ, работающими в системе ОМС, и другими, оказывающими по мощь при социально значимых заболеваниях (туберкулез, рас стройства психики и др.) указываются поставщики, у которых ре комендуется приобретать медикаменты (поставщики определяются по результатам мониторинга цен).

Изменения в организации лекарственного обеспечения про изошли в рамках реализации ФЗ № 122 от 22 августа 2004 г. На чиная с 2005 г. организация обеспечения медикаментами групп населения, имеющих право на льготное обеспечение лекарствами передано в ведение департамента здравоохранения Новосибирской областной админитрации.

За счет приобретения медикаментов по результатам электрон ных торгов экономия составила около 70 млн. руб. в связи со снижением цен на 15—20%.

Во всех ЛПУ Новосибирской области осуществляется персо нифицированный учет, что отнимает значительное количество времени у врачей. В 2006 г. будет внедрена компьютерная про грамма, которая позволит упорядочить эту работу и сократить время на заполнение врачами рецептов для «льготников».

Централизация закупок для медицинских учреждений

Приобретение мебели, медикаментов, мягкого инвентаря, ме дицинского оборудования производится централизованно на кон курсной основе с использованием электронного мониторинга цен. Победители конкурса определяются комиссией при главе админи страции области. Закупки оборудования и мебели для ЛПУ за счет средств ОМС и бюджетных средств осуществляются на кон курсной основе соответственно территориальным фондом ОМС, областной и муниципальными администрациями в соответствии с утвержденными программами переоснащения ЛПУ. Часть обо рудования и мебели приобретается ЛПУ самостоятельно — за счет средств, полученных от коммерческой деятельности (платные ме дицинские услуги, ДМС, договорные работы, аренда и т.д.).

Для приобретения продуктов питания, по результатам отсле живания стоимости их на рынке, финансовыми органами устанав ливаются предельные цены на все виды продуктов. Все договора на поставку продуктов питания в обязательном порядке согласу ются с финансовыми органами, и в случае превышения установ ленных цен договор не оформляется.

233

Новые формы оплаты труда в государственных и муниципальных ЛПУ

Происходит внедрение в ЛПУ области коллективных форм ор ганизации и оплаты труда. С 2004 г. в г. Бердске, а затем г. Иски тиме начат эксперимент по совершенствованию амбулаторно по ликлинической помощи населению в связи с организацией общей врачебной практики. Он, в частности, предусматривает формиро вание фонда развития общей врачебной практики из следующих источников:

•разница между финансовыми средствами, поступающими по подушевому финансированию, и средствами, подлежащими выплате по реестрам за медицинские услуги, оказанные по ликлиникой;

•экономия от сокращения ставок врачей специалистов;

•средства, образуемые при снижении расходов на лаборатор но диагностические исследования.

Средства фонда распределяются один раз в квартал руководи телями общих врачебных практимк по соглашению с главным врачом больницы:

•на стимулирование труда работников ОВП до 30%;

•на материально техническое развитие ОВП до 50%;

•на оплату труда консультантам ОВП до 20%.

Приморский край44

Нововведения в распределении финансовых средств

Совершенствование методов распределения средств между стра ховщиками

До 2002 г. страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования Приморского края, не осуществляли функцию оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованному населению. С 2003 г. страховые ме дицинские организации стали выполнять все функции, предусмот ренные законодательством РФ. Это потребовало разработки по рядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного меди цинского страхования Приморского края. В 2002 г. совместным приказом Территориального фонда обязательного медицинского

44 Материал подготовлен О.Н. Шекаловой.

234

страхования и Департамента здравоохранения администрации края утвержден «Порядок определения дифференцированных подуше вых нормативов» (далее — Порядок), согласно которому расчет производился с применением двух показателей: коэффициента предыдущих затрат и численности застрахованного населения. По ловозрастной коэффициент принимался равным единице. В даль нейшем алгоритм расчета несколько раз обновлялся по результа там анализа соотношения доходов страховых компаний с их рас ходами на оплату медицинских услуг. Затраты на медицинскую помощь застрахованным в одной и той же половозрастной катего рии могут отличаться в несколько раз в силу объективных причин (в частности, если в одной из компаний количество застрахован ных в возрасте 40—45 лет на территории невелико и большая часть из них инвалиды).

В действующем Порядке половозрастные коэффициенты (оп ределяются для 16 половозрастных групп) рассчитываются для ка ждой из 5 страховых медицинских организаций по каждому из 38 муниципальных образований в составе края на основе данных из интегрированной базы пролеченных больных края и регистра за страхованного населения. Расчеты производятся ежемесячно, по скольку периодически меняются тарифы, обновляются структура и количество застрахованных по страховым медицинским органи зациям.

Нововведения в механизмах финансового планирования в системе здравоохранения

Развитие методов планирования объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий

При формировании территориальной программы государствен ных гарантий оказания гражданам Приморского края бесплатной медицинской помощи расчет планового количества посещений для ЛПУ при формировании муниципального заказа на оказание амбулаторно поликлинической помощи производится на основа нии количества прикрепленного населения, количества врачей, рассчитанного в соответствии с рекомендованными Минздравом штатными нормативами, нормативных затрат времени на одно врачебное посещение, утвержденных Согласительной комиссией по принятию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, бюджета рабочего времени должности с учетом коэффициента ис пользования рабочего времени. Плановое количество посещений для каждой врачебной специальности рассчитывается в эквива лентных единицах (все посещения приведены к первичному посе щению в поликлинике с лечебно диагностической целью). На ос

235

нове расчета нормативных объемов амбулаторно поликлинической помощи для каждой территории происходит согласование плана посещений с учетом наличия (или отсутствия) врачей и перерас пределение потоков пациентов в другие ЛПУ, получается муници пальный заказ для каждой территории.

При формировании объемов стационарной помощи для муни ципальных образований учитываются наличие на территории ме дицинских учреждений, их специализация, а также результаты анализа интегрированной базы данных пролеченных больных на территориях Приморского края. Такой анализ проводится по сле дующим направлениям:

•потоки пациентов по уровням оказания медицинской помо щи;

•занятость койки в течение года;

•соответствие профиля использованного медицинского стан дарта профилю койки, на которой была оказана пациенту медицинская помощь;

•соответствие примененного медицинского стандарта клини ческому диагнозу, выставленному пациенту.

Анализ базы данных пролеченных больных позволяет выявить зоны неэффективного использования коечного фонда. На этой основе, учитывая специализацию и мощность учреждений, плани руется перераспределение профилей коек между муниципальными образованиями.

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

Изменения в методах оплаты медицинской помощи в системе ОМС

По инициативе Территориального фонда обязательного меди цинского страхования Приморского края и «МУЗ Поликлиника № 12 г. Владивостока» в 1996 г. Согласительной комиссией было принято решение по экспериментальной отработке технологии оплаты медицинской помощи методом подушевого финансирова ния с учетом модели конечного результата на базе «МУЗ Поли клиника № 12 г. Владивостока». В процессе эксперимента возни кали определенные проблемы в технологии взаимодействия и на ходились пути их решения. Так, при экспертизе историй болезни пациентов, закрепленных за «МУЗ Поликлиника № 12 г. Владиво стока» и госпитализированных в стационары г. Владивостока, вы явлено, что за 11 месяцев 1997 г. пролечено 509 больных, из ко торых только 257 человек (50,5%) имели направления данной по ликлиники. Остальные были направлены другими лечебно профи

236

лактическими учреждениями, в том числе 27% — службой скорой медицинской помощи. Таким образом, неуправляемый поликли никой поток составляет 23% от общего числа госпитализирован ных.

В связи с этим в территориальную программу государственных гарантий были внесены следующие изменения:

•направление на госпитализацию выписывается на бланках ЛПУ, подлежащих строгому учету;

•направление на плановую госпитализацию оформляется ам булаторно поликлиническими учреждениями, за которым пациент закреплен по полису ОМС.

Для снижения нагрузки на службу скорой медицинской помо щи и уменьшения уровня госпитализации закрепленного контин гента в поликлинике № 12 г. Владивостока было продлено время приема вызовов на дом до 18 часов. Ежемесячно сотрудниками поликлиники производился анализ всех вызовов скорой медицин ской помощи к закрепленному за поликлиникой населению, по выcилась активность работы на дому с пациентами, наиболее час то обращавшимися к услугам скорой медицинской помощи. Была разработана внутренняя для поликлиники модель конечного ре зультата деятельности, рассчитаны ее показатели для каждого уча сткового терапевта. В результате количество вызовов скорой меди цинской помощи снизилось на 34%, что соответственно привело к снижению уровня госпитализации прикрепленного населения.

Учитывая положительные результаты применения указанного метода, с 1999 г. подушевое финансирование применялось для всех поликлиник г. Владивостока, обслуживающих взрослое насе ление.

Подушевое финансирование амбулаторно поликлинической помощи было введено с 1 апреля 2003 г. на территории г. Артема и Надеждинского района. Сразу же были получены положитель ные результаты. В Надеждинском районе за первые три месяца 2003 г. количество госпитализированных по профилям, входящим в МКР, в среднем составляло 208 человек, а после вхождения в систему подушевого финансирования, со II квартала 2003 г. и до конца года — в среднем 158 человек в месяц, что, соответственно повлекло за собой снижение расходов на дорогостоящую стацио нарную помощь. Параллельно с внедрением подушевого финанси рования главный врач Надеждинской ЦРБ начал проводить рабо ту по оптимизации коечного фонда и штатного расписания в ста ционарном отделении ЛПУ. В г. Артеме также сократилось

237

количество койко дней в стационаре и увеличились объемы амбу латорно поликлинической помощи.

Поскольку основным показателем используемой модели ко нечного результата для поликлиник является уровень госпитализа ции, измеряемый в койко днях и количестве случаев, поликлини ки вынуждены вести профилактическую работу с прикрепленным населением, работать с пациентами, часто пользующимися услуга ми скорой медицинской помощи, развивать стационарозамещаю щие виды помощи, повышать уровень обследований в поликлини ке, в том числе при подготовке к плановой госпитализации, так как качественная диагностика снижает длительность пребывания в стационаре.

Введение на территории Приморского края порядка госпита лизации с применением номерных направлений позволило упоря дочить потоки больных по управляемым нозологиям, повысило ответственность лечебных учреждений за соответствие состояния пациента уровню оказания медицинской помощи.

В результате внедрения подушевого финансирования амбула торно поликлинической помощи и модели конечного результата деятельности поликлиник уровень госпитализации жителей г. Вла дивостока, г. Артема и Надеждинского района значительно ниже, чем в большинстве территорий края.

Разработка и внедрение медико экономических стандартов (кли нических протоколов, клинических рекомендаций) и клинико стати стических групп (КСГ) для использования при расчете тарифов на оплату медицинской помощи

Оплата стационарной помощи в Приморском крае с 1995 г. производится «за пролеченного больного» на основе единых меди ко экономических стандартов, утвержденных совместным прика зом Управления здравоохранения и Территориального фонда обя зательного медицинского страхования Приморского края (далее — Фонд). Однако структура и наполнение разработанных стандартов не позволяли производить расчет их себестоимости в автоматизи рованном режиме. Главной проблемой была оценка стоимости ме дикаментов, подлежащих оплате из средств системы ОМС.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхова ния совместно с Департаментом здравоохранения администрации Приморского края (далее — ДЗАПК) и Владивостокским государ ственным медицинским университетом (далее — ВГМУ) в 1998 г. заключили трехстороннее соглашение о внедрении на территории края интегрированной системы «Планирование медицинской по мощи», разработанной Краснодарским медицинским информаци

238

онно вычислительным центром. Эта система включает в себя ин формационно поисковую систему «Банк медицинских услуг» (да лее — БМУ) и др., а также базы данных моделей простых и комплексных медицинских услуг».

Внедрение данной интегрированной системы позволяет решать следующие задачи:

1)расчет себестоимости медицинских услуг;

2)расчет стоимости программы ОМС на базе адаптированного банка медицинских услуг;

3)балансировка расчетной стоимости программы ОМС с ре альным объемом финансовых ресурсов для ее реализации с учетом

коэффициентов применяемости отдельных медицинских услуг

имедикаментов;

4)экономическая оценка переноса объемов медицинской по мощи из стационара в поликлинику;

5)нормирование стоимости и оплата пролеченного больного в соответствии с требуемой квалификацией персонала и стоимо стью самой медицинской технологии.

6)экономическое обоснование принимаемых управленческих решений в системе ОМС.

В период с 1998 по 2000 г. были проведены следующие орга низационные мероприятия:

7) разработка и утверждение «Требований к составлению мо делей простых и комплексных медицинских услуг»,

8). определение перечня базовых лечебно профилактических учреждений (29 единиц);

9)согласование списка разработчиков простых и комплексных медицинских услуг;

10)проведение семинаров для специалистов, с подробным разъяснением цели и задачи внедрения в крае данной системы;

11)оснащение базовых ЛПУ компьютерной техникой с уста новленной информационно поисковой системой «Банк медицин ских услуг» уровня медицинского учреждения.

Были разработаны и утверждены совместным приказом ДЗАПК и Фонда ОМС справочники «Простые медицинские услу ги» и «Комплексные медицинские услуги». Фонд ОМС, используя накопленную базу данных пролеченных больных края, определил перечень часто встречающихся (более 80%) простых и комплекс ных медицинских услуг, на которые были разработаны стандарты по следующим профилям: инфекционные болезни, гематология, неврология, офтальмология, эндокринология, стандарты на про

239

стые медицинские услуги по лабораторным и инструментальным методам исследований.

Вконце 2000 г. разработка стандартов на простые и комплекс ные медицинские услуги по большинству профилей была приос тановлена в ожидании завершения разработки федеральных стан дартов.

В2004 г. работа над стандартами была возобновлена, посколь ку для расчёта стоимости медицинских услуг с использованием информационных технологий необходима достаточно высокая сте пень формализации. Совместным приказом ДЗАПК, Фонда ОМС

иВГМУ были обновлены составы рабочих групп и экспертного совета, а также «Порядок разработки и утверждения стандартов на простые и комплексные медицинские услуги». В отличие от пре дыдущего периода, в состав рабочих групп введены клинические фармакологи для согласования в моделях лекарственных средств

иэкономисты для оценки времени на выполнение медицинских услуг.

Имеющаяся в Фонде ОМС база данных пролеченных больных содержит полный набор простых медицинских услуг, предостав ленных каждому конкретному пациенту. Это дает возможность контроля количественных показателей в моделях услуг.

К концу 2005 г. БМУ был сформирован более чем на 50%. Полностью разработаны стандарты по гематологии, аллергологии, неврологии, офтальмологии, химиотерапии, челюстно лицевой хи рургии, эндокринологии, кардиологии, акушерству гинекологии, гастроэнтерологии, инфекционным болезням, профпатологии, ревматологии, гнойной хирургии, функциональной диагностике, лабораторным исследованиям, анестезиологии и реанимации и др.

С 2005 г. в трех ЛПУ проводится эксперимент по расчету стоимости стандартов комплексных медицинских услуг с учетом входящих в них простых услуг и затрат АУП и АХЧ с разделением по статьям экономической классификации. Для сопоставления действующих финансовых нормативов с результатами расчетов Информационно вычислительным центром г. Краснодара разрабо таны дополнительные таблицы, позволяющие разложить по стать ям затрат стоимость комплексной услуги с учетом входящих в нее простых медицинских услуг и расходов общеучрежденческого пер сонала.

240