5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

Внедрение автоматизированных систем учета страхователей, за страхованных, объемов медицинских услуг и контроля их качества, движения финансовых средств

По инициативе Территориального фонда ОМС с 1995 г. в крае было начато создание объединенной базы данных пролеченных больных (далее — база данных).

Для ведения базы данных специалистами Фонда разработаны: «Порядок информационного взаимодействия в системе обязатель ного медицинского страхования Приморского края», «Порядок формирования реестров пролеченных больных в стационаре», «Порядок формирования реестров пролеченных больных в поли клинике». Также были подготовлены справочники простых и ком плексных медицинских услуг, лечебно профилактических учреж дений, отделений, профилей отделений, врачебных специально стей, тарифов и другие. Разработанные документы и справочники были утверждены приказами Фонда.

Специалистами Фонда было разработано программное обеспе чение, позволяющее принимать и анализировать реестры проле ченных больных (далее — реестры). Специалистами Департамента здравоохранения создан комплекс программных продуктов для ве дения персонифицированного учета, формирования медико стати стических отчетов в ЛПУ и предоставления их в единый центр.

Всоответствии с действующим на территории края Порядком информационного взаимодействия лечебно профилактические уч реждения ежемесячно представляют реестры пролеченных боль ных (далее — реестр) в единый центр. Первоначально реестр со стоял из одной таблицы и включал паспортную часть пациента, код основного клинического диагноза, объемы медицинских услуг

идругую информацию, согласно статистической карте выбывшего из стационара и талону амбулаторного пациента. В настоящее время база данных состоит более чем из 100 полей, которые со держат как паспортную часть на каждого пациента, так и выпол ненный объем медицинских услуг (в том числе параклинические услуги, манипуляции, операции и т.д.). Указанная информация используется, в частности, для расчета тарифов (распределение за трат параклинических подразделений по профилям в соответствии с фактически выполненными обьемами).

Впроцессе приема реестры проходят экспресс экспертизу (ис пользуется 150 критериев), медико экономическую экспертизу (85 критериев), идентификацию по регистру застрахованного населе ния. После согласования выполненных ЛПУ объемов реестры вы кладываются на файловый сервер передачи данных в зашифрован ном виде для дальнейшей работы с ними страховых медицинских организаций (проведение взаиморасчетов с ЛПУ, подготовка ин

241

формации для проведения экспертизы качества медицинской по мощи и т.д.).

Сформированная Фондом база данных используется на терри тории края для формирования ведомственной отчетности, в том числе: реестров индивидуальных лицевых счетов неработающих пенсионеров по оплате медицинской помощи из средств ОМС; об оказанной по программе ОМС медицинской помощи и лекарст венных средствах, отпущенным по льготным рецептам лицам, имеющим право на получение ЕДВ.

В соответствии с приказом Фонда специалистами экономиче ской службы ежеквартально проводится мониторинг исполнения объемных и финансовых показателей Территориальной программы ОМС, исполнения муниципального заказа по видам медицинской помощи, профилям заболеваний в разрезе административных тер риторий и лечебно профилактических учреждений. Данные мони торинга для проведения целевых экспертиз и оптимизации ис пользования ресурсов здравоохранения направляются в филиалы Фонда и страховые медицинские организации, а также доводятся до сведения руководителей здравоохранения. Особое внимание при анализе выполненных объемов медицинских услуг в круглосу точных стационарах уделяется уровню госпитализации с заболева ниями, рекомендованными для лечения в дневных стационарах.

Накопленные данные широко используются для проведения Фондом и страховыми медицинскими организациями камераль ных проверок медицинских учреждений, оптимизации территори альных медицинских стандартов, подготовки информации для со вещаний, коллегий, конференций, для принятия административ ными органами края управленческих решений.

Самарская область45

Нововведения в механизмах сбора и аккумулирования финансо вых средств в системе ОМС

Участие в эксперименте Пенсионного фонда по финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи нера ботающим пенсионерам

Участие в эксперименте было предусмотрено приказом Депар тамента здравоохранения администрации Самарской области и Самарского территориального фонда обязательного медицинско го страхования от 12 ноября 2003 г. № 349/671, а также Положе

45 Материал подготовлен В.И. Шевским.

242

нием «О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязатель ного медицинского страхования населения Самарской области» от 1 октября 2003 г. Эксперимент предусматривал дополнительное финансирование бесплатного и льготного предоставления лекарст венных средств для медикаментозного лечения неработающим пенсионерам за счет средств Пенсионного фонда РФ. Объем этих средств обусловлен числом визитов неработающих пенсионеров к врачам амбулаторно поликлинических учреждений. Экспери мент был начат одномоментно во всех муниципальных образова ниях и всех амбулаторно поликлинических учреждениях области. В процессе проведения эксперимента существенных изменений в его условия не вносилось.

Позитивным последствием эксперимента явилось увеличение финансирования бесплатного и льготного лекарственного обеспе чения при амбулаторном лечении неработающих пенсионеров.

Негативные последствия — разрушение функционировавшей

вобласти эффективной системы оплаты амбулаторной помощи, обусловливающей размер оплаты медицинских услуг поликлиники ее усилиями по оптимизации объемов скорой и стационарной ме дицинской помощи. При разработке и проведении эксперимента не учитывался фактор риска стимулирования неоправданного уве личения числа врачебных визитов в погоне за увеличением суммы субсидирования.

Применение нововведения в других субъектах Российской Фе дерации целесообразно при условии отказа от требования приме нять показатель «врачебное посещение» не только в качестве рас четного показателя для определения размера дополнительно выде ляемых средств, но и как единицы оплаты амбулаторной помощи.

Централизация осуществления страховых взносов за неработаю щее население на уровне субъекта РФ

Централизация уплаты страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию была осуществлена путем заключения

в1998 г. договоров между администрацией области и администра циями муниципальных образований о передаче от муниципальных образований к администрации области функции по уплате взно сов по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения. Позднее это было закреплено в законе Самарской об ласти «О бюджете Самарской области на 1999 год» и в аналогич ных законах, принятых в последующие годы.

243

Инициатором нововведения была администрация области. Оно было вызвано экономическим кризисом 1998 г., особенно остро ударившим по экономике муниципалитетов, и заключалось в цен трализации основных функций страхователей неработающего на селения на уровне области. В последующем функции страхователя по обязательному медицинскому страхованию неработающего на селения были полностью переданы администрации области.

При централизации функций страхователя по обязательному медицинскому страхованию был риск снижения ответственности муниципальных органов власти за деятельность учреждений здра воохранения. В целом централизация осуществления страховых взносов позволила смягчить негативное влияние экономического кризиса 1998 г. на систему здравоохранения, хотя в отдельных случаях наблюдалось снижение ответственности муниципалитетов за оказание медицинской помощи.

Централизация осуществления страховых взносов за нерабо тающее население на уровне области сохраняется на конец 2005 г.

Нововведения в распределении финансовых средств

Введение механизмов отбора страховщиков для участия в ОМС

Механизм отбора страховщиков для участия в ОМС установ лен Постановлением Губернатора Самарской области от 4 апреля 1998 г. № 137 «О проведении конкурса на право заключения дого воров обязательного медицинского страхования неработающего населения Самарской области». Инициатором нововведения была администрация области.

С целью выбора из многочисленных страховых медицинских организаций наиболее профессионально подготовленных был ус тановлен порядок их конкурсного отбора на основе критериев их финансовой устойчивости, предшествующего опыта обязательного медицинского страхования и уровня профессиональной подготов ки персонала. Существенных изменений в порядок отбора в по следующем не вносилось.

Легитимизация применения конкурсного отбора страховых ме дицинских организаций страхователем требует устранения проти воречия между ст. 9 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499 I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741 I с изменения ми от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.), предоставляющей право выбора страховой медицинской организации страхователю, и ст. 6 этого же Закона, предоставляю

244

щей такое же право непосредственно гражданам Российской Фе дерации.

Нововведения в механизмах финансового планирования в системе здравоохранения

Развитие методов планирования объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий

Инициаторами нововведения явились Главное управление здравоохранения администрации Самарской области и Самарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Нововведение введено постановлением Губернатора Самарской области «Об утверждении «Территориальной программы государ ственных гарантий медицинской помощи населению Самарской области на 2000 год» и «Положением о порядке оплаты медицин ских услуг в системе обязательного медицинского страхования на селения Самарской области в 2000 году», утвержденным Главным управлением здравоохранения администрации Самарской области по согласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией, Ассоциацией медицинских страховых компаний Самарской облас ти и Самарским областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.

В процессе формирования Территориальной программы госу дарственных гарантий медицинской помощи на очередной год разрабатываются укрупненные нормативы медицинских услуг на одного жителя, дифференцированные по муниципальным образо ваниям. В договорах страховых медицинских организаций с меди цинскими организациями на оказание медицинских услуг в рам ках государственных гарантий медицинской помощи отражаются плановые объемы медицинской помощи. Указанные объемы рас считываются совместно сторонами договора с учетом дифферен цированных нормативов Территориальной программы и численно сти населения, получающего медицинскую помощь в соответст вующей медицинской организации. При этом описываются процедуры особых условий оплаты в случае отклонений от зара нее согласованных объемов.

Описанный порядок планирования объемов медицинской по мощи при формировании и реализации программы государствен ных гарантий бесплатной медицинской помощи был внедрен од новременно для всей территории области и действует на конец 2005 г.

Нововведение способствовало существенной оптимизации структуры медицинской помощи, в первую очередь стационарной.

245

Уровень госпитализации снизился до 170—180 на 1000 населения в год.

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

Разработка и внедрение клинико статистических групп (КСГ) и медико экономических стандартов, используемых для расчета та рифов при различных методах оплаты медицинской помощи в систе ме обязательного медицинского страхования

Инициатором разработки клинико статистических групп и ме дико экономических стандартов, их практического внедрения в практику планирования и тарифообразования явилось. Управле ние здравоохранения администрации Самарской области. Разра ботка и введение в действие клинико статистических групп и ме дико экономических стандартов проводилась в соответствии с приказом Управления здравоохранения администрации Самар ской области в 1992 г.

До 1991 г. оплата медицинской помощи (в рамках «Нового хо зяйственного механизма») проводилась за амбулаторные услуги — по подушевому нормативу (выполняющему функцию тарифа) с учетом показателей стационарной и скорой помощи (полное фондодержание), за стационарные услуги — за законченный слу чай госпитализации в профильное отделение.

При переходе к обязательному медицинскому страхованию в 1993 г. была сохранена система оплаты амбулаторных услуг по подушевому нормативу и принцип полного фондодержания поли клиник. Для оплаты стационарной помощи была разработана сис тема расчета тарифов на стационарную помощь, основанная на клинико статистических группах заболеваний, близких по тяжести течения и с примерно равными затратами на диагностику и лече ние.

Фактором осознанного риска при разработке и внедрении сис темы КСГ и медико экономических стандартов являлось несоот ветствие структуры клинико статистических групп и официальной системы медико экономического учета и отчетности. Это создава ло и создает определенные, однако вполне преодолимые сложно сти при проведении медико экономического анализа.

На протяжении всего периода использования системы клини ко статистических групп и медико экономических стандартов в нее периодически вносились определенные изменения (как в порядок технических расчетов тарифов, так и в состав клини ко статистических групп), обусловленные изменениями медицин ских технологий. На конец 2005 г. тарифы на стационарную по

246

мощь рассчитываются на основе 611 клинико статистических групп.

Применение клинико статистических групп позволило осуще ствить доказательные расчеты объема ресурсов, необходимых для

в максимально возможной степени поставить размер вознагражде ния персонала в зависимость от конечного результата труда.

Развитие механизмов контроля выполнения муниципальных зака зов, качества оплачиваемой медицинской помощи, деятельности ме дицинских организаций

Инициатором нововведения явилось Управление здравоохране ния администрации г. Самары. Нововведение осуществлено рас поряжением Управления здравоохранения г. Самары 14 января 2004 г. № 13 «О проведении балансовых слушаний».

Введенный механизм контроля предусматривает ежекварталь ное публичное рассмотрение результатов деятельности медицин ских организаций в Управлении здравоохранения. Заслушиванию

иобсуждению результатов деятельности предшествует автоматизи рованная обработка и сравнительный анализ показателей деятель ности медицинских организаций. Анализу подвергаются объемные

ифинансовые показатели деятельности, их соответствие заранее согласованным объемам медицинской помощи, ее структура, ба ланс доходов и расходов, результаты внедрения ресурсосберегаю щих организационных технологий, показатели производительно сти труда, динамика удельных расходов и другие медико экономи ческие показатели.

Автоматизированная система «Балансовые слушания» позволя ет проводить анализ не только оперативно, но и наглядно, иллю стрируя динамику показателей различными формами наглядного представления данных. Система автоматизированного мониторин га и анализа деятельности медицинских организаций, а также практика ежеквартального проведения балансовых слушаний вне дрена на территории г. Самары. Структура и содержание системы «Балансовые слушания» претерпевают определенные изменения по мере изменения актуальности и приоритетности тех или иных сторон деятельности медицинских организаций.

На конец 2005 г. нововведение успешно применяется на тер ритории г. Самары. Нововведение позволило повысить уровень контроля деятельности медицинских организаций и принимать оперативные решения по выполнению планов оказания медицин

247

ской помощи и принятия, в случае необходимости и целесообраз ности, корректирующих воздействий.

Внедрение автоматизированных систем учета страхователей, застрахованных, объемов медицинских услуг и контроля их качества, движения финансовых средств

Инициаторами разработки и внедрения автоматизированной системы учета субъектов обязательного медицинского страхова ния, системы оказания медицинской помощи и их деятельности были Главное управление здравоохранения администрации Самар ской области и Самарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Система была введена в эксплуатацию «Положением об информационном обмене», утвержденным в 1994 г. Главным управлением здравоохранения администрации Самарской области и Самарским территориальным фондом обяза тельного медицинского страхования по согласованию с Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарской областной врачебной ассоциацией.

Вся необходимая информация о субъектах медицинского стра хования, их деятельности, медицинских услугах, счетах за все ока занные медицинские услуги и их оплате формируется в виде функционально связанных компьютерных баз данных по единым согласованным форматам, справочникам и кодам. Эта информа ционная система открыта для совместного использования всеми субъектами региональной системы здравоохранения и обязатель ного медицинского страхования. Система информационного взаи модействия постоянно актуализируется с учетом изменений в сис теме организации медицинской помощи и обязательного меди цинского страхования. На конец 2005 г. на всей территории области действует седьмая версия информационной системы.

Изменения в организации лекарственного обеспечения льготников

Инициатором нововведения явились Департамент здравоохра нения Самарской области и Управление здравоохранения админи страции г. Самары. Нововведение осуществлено приказом Депар тамента здравоохранения администрации Самарской области от 17 октября 2003 г. № 336.

Разработана и реализована компьютерная система «Льготное лекарственное обеспечение» для компьютерного информационно го обеспечения:

•планирования объемов лекарственных средств для бесплат ного и льготного лекарственного обеспечения всех льготных категорий граждан при лечении в амбулаторных условиях

248

(на всех уровнях — от врача амбулаторного приема до орга на управления здравоохранением субъекта РФ);

•оценки качества планирования в отношении объемов и ас сортимента лекарственных средств;

•расчета стоимости запланированных объемов лекарственных средств;

•формирования заявок на поставку лекарственных средств;

•персонифицированного учета использования лекарственных средств и затрат на их приобретение;

•непрерывного мониторинга и анализа отклонений от запла нированного объема и ассортимента лекарственных средств.

Внедрению компьютерной системы «Льготное лекарственное обеспечение» во всех амбулаторно поликлинических учреждениях области предшествовала ее отработка на базе поликлиник г. Сама ры. На конец 2005 г. система функционирует на всей территории области.

Внедренная компьютерная система позволила эффективно реа лизовать федеральную и региональную системы льготного лекар ственного обеспечения, не только наладить учет расходования средств на эти цели, но и начать изменение практики лечения не которых хронических заболеваний, таких, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.

Тульская область46

Нововведения в механизмах сбора и аккумулирования финансо вых средств в системе ОМС

До 2005 г. уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения Тульской области осуществлялась органами местного самоуправления муниципальных образований за счет средств, пре дусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Страховые взносы перечислялись в Фонд в соответствии с Дого ворами на ежемесячное перечисление страховых взносов на обяза тельное медицинское страхование неработающего населения му ниципального образования на год (далее — Договор), заключае мыми между муниципальными образованиями и Фондом. По условиям Договоров средства страховых взносов в полном объеме должны были перечисляться в ЛПУ соответствующего муници пального образования.

46 Материал подготовлен Д.А. Соколом и Е.Н. Горячевой.

249

Поскольку не все органы местного самоуправления выполняли взятые на себя договорные обязательства, Фонд предложил с 2001 г. при расчете тарифов на оплату медицинских услуг при менять поправочные коэффициенты, отражающие уровень испол нения администрациями муниципальных образований Договоров на перечисление взносов на ОМС неработающего населения.

Алгоритм расчета величины тарифов на оплату медицинских услуг в системе ОМС, учитывающий исполнение администрация ми муниципальных образований Договоров, был утвержден реше нием Правления Фонда.

В соответствии с утвержденным алгоритмом Фонд ежемесячно непосредственно для каждого муниципального ЛПУ осуществлял расчет тарифов с учетом выполнения администрациями соответст вующих муниципальных образований условий Договоров. Резуль таты расчетов Фонд представлял в Межведомственную согласи тельную комиссию по вопросам оплаты медицинских услуг в ОМС на территории Тульской области для утверждения. Макси мальный и минимальный размер тарифов между ЛПУ на текущий месяц мог отличаться в 2 и более раза. При этом алгоритм расче та тарифов в случае применения понижающего коэффициента предусматривал сохранение объема финансирования муниципаль ного ЛПУ на уровне предыдущего года.

В результате применения при расчете тарифов на оплату меди цинских услуг поправочных коэффициентов, отражающих полноту исполнения администрациями муниципальных образований Дого воров, плановые годовые задания Фонда по сбору страховых взно сов на ОМС неработающего населения за период с 2001 по 2004 г. включительно выполнялись на 86,8 — 99,9% (за 2000 г. план вы полнен на 21,2%).

С 2005 г. в соответствии с действующим законодательством уплату взносов на обязательное медицинское страхование нерабо тающего населения осуществляют органы исполнительной власти Тульской области.

Нововведения в распределении финансовых средств

Совершенствование методов распределения средств между стра ховщиками

При расчете дифференцированных подушевых нормативов фи нансирования СМО применяется коэффициент дифференциации среднего подушевого норматива финансирования, определяемый на основании отчетных данных СМО об оплате медицинской по мощи по программе ОМС с учетом места лечения, объемов лече ния по застрахованному контингенту, сложности оказания меди

250