3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

УДК 616.329-006.6-080

Автор на современном практическом и научном уровне подробно освещает проблему хирургии рака пищевода. Он описывает не только оперативную тех­ нику, но и рак пищевода как онкологическую проблему.

Автор первым в СССР осуществил успешные чресплевральные резекции

рых дала возможность прозодить эти операции под местным обезболиванием раствором новокаина.

емости раком пищевода и возрастные особенности больных раком пищевода. Применительно к хирургическому лечению рака пищевода изложена хирурги­ ческая анатомия пищевода. На современном уровне онкологических знаний освещено значение предраковых заболеваний пищевода и особенности его географического распространения.

Центральной частью монографии является раздел, посвященный клинике

исовременным методам диагностики рака пищевода. Подчеркивается, что

успех хирургического лечения находится в прямой связи с ранней диагности кой рака пищевода. В монографии подробно излагаются современные возмож­ ности выявления рака пищевода на ранних стадиях его возникновения и раз­ вития. Обращается внимание на необходимость улучшить преподавание онко­ логии в медицинских вузах и институтах усовершенствования врачей, повысить онкологическую грамотность врачей-интернистов поликлиник, к которым пер­ вым обращается больной с ранними симптомами рака пищевода.

Подробно изложены показания и противопоказания к оперативному лече­ нию рака пищевода. Автор призывает при раке III В стадии решительно отка­ заться от расширенных радикальных операций в пользу паллиативных.

Вторая часть монографии посвящена собственно техническим вопросам операций при раке пищевода. Основное внимание уделено выбору того или другого метода операций. Автор настаивает на индивидуальном решении этого вопроса. Он полемизирует со сторонниками операции Торека—Добромыслова как операции выбора. Одномоментный внутригрудной анастомоз после резекции пищевода по поводу рака, по мнению автора, должен быть применен у «сохран­ ных» больных с первыми стадиями заболевания, но с существенной оговоркой: при нечетком выполнении анастомоза, при сомнении, что он наложен без натя­ жения, следует снять анастомоз и закончить операцию по Тореку — Добромыслову.

Отдельный раздел посвящен наркозу при операциях на пищеводе. Под­ робно освещены паллиативные операции при радикально неоперабельном раке пищевода и замещающие операции после его резекции.

Автор считает, что при улучшении диагностики ранних стадий рака пище­ вода и радикальном оперировании больных непосредственная смертность после операции может быть значительно снижена, а отдаленные результаты улуч­ шены.

Казанский Валерий Иванович

ХИРУРГИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Редактор Ю. В. Астрожников

Художественный редактор Я. И. Синякова Корректор Я. М. Рутман Техн. редактор Я. К. Петрова Переплет художника Л. С. Бирюковой

Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/8 11-я типография «Союзполиграфпрома» при Государственном комитете Совета

Министров СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. Москва, 113105, Нагатинская, 1.

К 039(01)0538—286—73 202—73

©Издательство„Медицина" АЛосква-1973

ОТ А В Т О Р А

Четверть века автор изучает рак пищевода и активно оперирует больных этим заболеванием.

Наши первые в СССР успешные операции больных раком пищевода (1944) вселили надежду на скорое раз­ решение этой сложнейшей в хирургии проблемы. Рак пищевода — рак визуальный. Ярким симптомом являет­ ся дисфагия. Казалось, надо только детально усовер­ шенствовать технику операции, разработать методику обезболивания и основная масса больных раком пище­ вода, радикально оперированных в ранних стадиях, будут долго жить, избавленные от этого поистине му­ чительного безнадежного заболевания.

Выдающиеся советские хирурги включились в изы­ скание и разработку новых методов и техники ради­ кальных операций на пищеводе (Е. Л. Березов и Ю. Е. Березов, Б. В. Петровский, М. С. Григорьев,

B. И. Филин, А. А. Полянцев, Б. С. Розанов, А. А. Ру­ санов, А. Г. Савиных, А. И. Савицкий, О. К- Скобелкин,

C. С. Юдин и др.). Старые оперативные методы были пересмотрены и улучшены, созданы новые модифика­ ции, разработаны и внедрены в технику более совершен­ ные методы оперативных вмешательств при раке пи­ щевода. Техническая проблема в хирургии рака пище­ вода была разрешена.

Проведенная в СССР реорганизация анестезиологии и реанимации и подготовка квалифицированных кадров анестезиологов создали предпосылки для тщательного выполнения радикальных операций при раке пищевода, улучшили послеоперационное течение. Таким образом, с успехом была разрешена и патофизиологическая про­ блема.

з

Однако эти достижения в хирургии не дали для ле­ чения рака пищевода нетерпеливо ожидаемых благо­ приятных результатов в смысле значительного снижения послеоперационной летальности и длительности жизни больных, успешно перенесших радикальную операцию. В чем же дело?

Ответ на этот вопрос дает приводимая ниже табли­ ца, отражающая результаты лечения больных раком пи­ щевода в нашей клинике за 1964—1968 гг.

Из таблицы видно, что за 5 лет из 241 больного ра­ ком пищевода и раком пищевода, перешедшего с верх­ него отдела желудка, радикальную операцию удалось произвести только у 46. Основная же масса больных-— это больные с запущенным раком, у которых радикаль­ ная операция, если даже технически ее можно осущест­ вить, бессмысленна. Число радикально неоперабельных больных остается таким же недопустимо большим, как 25 лет назад (81%).

С первыми жалобами больной обращается в поли­ клинику, как правило, к врачу-интернисту. Онкологиче­ ская же подготовленность поликлинических врачей явно недостаточна.

4

Краткая история развития хирургии рака пищевода

Развитие хирургии рака пищевода целесообразно раз­ делить на три периода.

П е р в ы й п е р и о д характеризуется поисками до­ ступов к пищеводу и попытками разработки основных технических приемов операции на этом органе. Интерес к проблеме был обусловлен трудами В. А. Басова (1842), разработавшего на трупах операцию гастростомии, и Sedillot, выполнившего ее на человеке (1849) при раке пищевода и тем спасшего больного от голод­ ной смерти.

Первым в истории хирургии начал разрабатывать целенаправленно доступ к пищеводу И. И. Насилов.

И. И. Насилов (1842—1907) был профессором кафедры опера­ тивной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии, а с 1886 по 1895 г. — начальником кафедры академиче­ ской хирургии. Воспитанник Петербургской военно-медицинской ака­ демии, он прошел через горнило хирургического мышления Н. И. Пирогова и, как только стал работать на кафедре топографической анатомии, начал изыскивать возможности оперативного доступа к пищеводу. В 1883 г. он разработал на трупах внеплевральный до­ ступ к пищеводу через заднее средостение. Круговое иссечение пи­ щевода И. И. Насилов заканчивал наложением швов, сшивая отрез­ ки пищевода конец в конец. Сообщение о своих экспериментах он опубликовал в 1888 г. в журнале «Врач» ', а затем в американском журнале «Annals of Surgery».

Для доступа к верхнегрудному отделу пищевода И. И. Насилов производил разрез слева на задней стен­

полнительные разрезы по направлению к левой лопатке и откидывая кожно-мышечный лоскут кнаружи. Затем он резецировал паравертебральные участки III, IV, V,

7

Попытку реабилитировать внеплевральный доступ по Насилову предпринял в 1937 г. Н. Ф. Березкин. Он не­ сколько видоизменил доступ Насилова, назвал его медиастинолапаротомией и применил для подхода к ниж­ нему отделу пищевода. Н. Ф. Березкин оперировал из этого доступа 3 больных, из них 2 радикально. Все боль­ ные погибли.

A. В. Вишневский более 30 раз оперировал на пи­ щеводе, пользуясь внеплевральным доступом Насилова, но также без успеха.

Б. С. Розанов вначале пользовался доступом Добромыслова, но, потерпев ряд неудач, произвел несколь­ ко операций из доступа по Насилову. В дальнейшем он от него отказался, считая, что при этом доступе рана глубока, а зона доступности мала и не обеспечивает простора действий при выделении пищевода. Б. С. Ро­ занов указывает, что эта операция очень травматична, что всегда имеется реальная опасность ранения плевры и возникновения открытого пневмоторакса.

Указанное обстоятельство послужило основанием для поисков других доступов к пищеводу, в частности разработки чресплеврального подхода к нему.

Прозектором кафедры топографической анатомии и оператив­ ной хирургии у И. И. Насилова был Э. Г. Салищев (1851—1901). Он занимал это место с 1885 до 1890 г., т. е. в течение тех 5 лет, когда И. И. Насилов разрабатывал оперативный доступ к пищеводу. Есте­ ственно, Э. Г. Салищев был в курсе экспериментальных работ своего шефа и, вероятно, ассистировал ему во время экспериментов на тру­ пах при разработке внеплеврального доступа к заднему средостению

ипищеводу. В 1890 г. Э. Г. Салищев перешел в Томский университет

истал профессором кафедры топографической анатомии и оператив­ ной хирургии, а с 1892 г. руководил госпитальной хирургической клиникой. В 1896 г. в клинику Э. Г. Салищева был назначен ордина^ тором только что окончивший медицинский факультет Томского уни­

кпищеводу.

B.Д. Добромыслов решил проблему подхода к пи­ щеводу чресплевральным путем. Он выявил, что пище­ вод в верхней части, до корня легкого, лучше доступен справа, а ниже корня легкого — слева. В экспериментах на собаках В. Д. Добромыслов выкраивал кожно-мы- шечный лоскут с резекцией трех ребер и вскрывал пле­ вральную полость. Применяя у животных наркоз, он про­ изводил трахеотомию, соединял трахею с кузнечным

9