3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Обезболивание при операциях на пищеводе

Из опубликованных ранее сообщений известно, что пер­ вая удачная в СССР чресплевральная резекция пище­ вода при раке грудного отдела его была выполнена на­ ми под м е с т н ы м о б е з б о л и в а н и е м . Эти мате­ риалы доложены Московскому хирургическому обществу в 1945 г., а затем опубликованы в печати. С тех пор прошло более 25 лет. Естественно, что в вопросах обезбо­ ливания произошли существенные изменения.

Современному молодому поколению хирургов и анес­ тезиологов мало известны те трудности и опасности, которыми были чреваты операции на пищеводе, когда они выполнялись под местным обезболиванием. Опери­ рующий хирург вкладывал большие усилия в производ­ ство операции, занимаясь одновременно и обезболива­ нием. Теперь забыты переживания и крайнее эмоцио­ нальное напряжение больных, находящихся в течение 4—5 часов на операционном столе с широко открытой грудной и брюшной полостью, испытывающих порой мучительные боли из-за недостаточной анестезии ре­ флексогенных зон грудной полости и задыхающихся от недостатка кислорода.

Тем не менее именно местная анестезия, разработан­ ная для этих оперативных вмешательств советскими хирургами А. В. Вишневским, В. И. Казанским,

Б.В. Петровским, Б. Э. Линбергом, Б. К- Осиповым,

А.А. Полянцевым, позволила указанным авторам успе­

писали, что заслуга советских хирургов, разрабатыва­ ющих чресплевральные методы операций на пищеводе, состоит не только в разрешении технической проблемы, но и в умении преодолеть тяжелые патофизиологические сдвиги, возникающие при этих операциях.

На первом этапе хирургического лечения рака пи­ щевода (1945—1955) при отсутствии современной нар-

175

козной аппаратуры и квалифицированных кадров ане­ стезиологов местная анестезия была методом выбора и единственным выходом при необходимости выполнить радикальную операцию. Десятилетнему периоду хирур­ гии рака пищевода нередко сопутствовали тяжелые осложнения у больных как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Наи­ более опасными и серьезными осложнениями были опе­ рационный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточ­ ность, коллапс и острая дыхательная недостаточность с явлениями далеко зашедшей гипоксии.

Все эти осложнения рассматривались как «плевропульмональный шок» и «медиастинальный синдром», профилактика и устранение которых представляли боль­ шие трудности для оперирующего хирурга. Нередко указанные патологические синдромы являлись непо­ средственной причиной смерти больных во время опера­ ции или в ближайшие дни после нее. Мы не ставим здесь задачу дать анализ взглядов на патогенез и раз­ витие операционного шока при подобного рода опера­ циях. Они достаточно полно выражены в трудах отечест­ венных ученых В. А. Стефаду (Аграненко), П. А. Ку­ приянова, М. С. Григорьева, Ю. Е. Березова, Л. И. Краснощекова, посвященных предупреждению и лечению шока при трансплевральных операциях на пи­ щеводе.

В этот период хирург, оперируя больного раком пи­ щевода, был ограничен в своих действиях, поскольку его внимание нередко отвлекалось поступавшим тре­ вожным сигналом: «нет пульса», «потерял сознание», «нет дыхания» и т. д. Это заставляло хирургическую бригаду делать перерывы в операции, а иногда отказы­ ваться от радикальной операции при явно операбельной опухоли. Этим самым пополнялось число безнадежных больных, страдающих злокачественными новообразова­ ниями пищевода.

Выполнение комплекса разработанных противошоко­ вых мероприятий, остановка операции, дополнительная анестезия рефлексогенных зон не всегда и не у каждого больного давали положительный эффект. При прогрессировании и усугублении кардиопульмональных расст­ ройств, особенно при длительно затянувшихся операци­ ях, развивался «операционный шок», нередко являвший­ ся непосредственной причиной смерти больных на

176

операционном столе или в ближайшем послеоперацион­ ном периоде.

Мы говорим об этом не для того, чтобы отнести не­ удачи и осложнения того времени только за счет мест­ ной анестезии и тем самым как бы принизить ее роль в хирургии рака пищевода. Наоборот, в период освое­ ния и разработки чресплевральных операций местная анестезия дала возможность проводить хирургическое лечение злокачественных новообразований пищевода, и забывать о ее роли не следует. Вместе с тем надо трезво и объективно оценивать возможности местной анестезии в сравнении с современным эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и

вральных операциях на пищеводе контролируется ком­ плексом контрольно-диагностической аппаратуры, кото­ рая дает анестезиологу объективную информацию о состоянии жизненно важных функций больного и позво­ ляет своевременно устранять их нарушения. С этой целью применяются электроэнцефалография, электро­ кардиография, оксигенометрия, оксигенография, капнография. У ряда больных с помощью современного элект­ рохимического метода на аппарате Аструпа определяется состояние щелочно-кислотного равновесия (А. И. Ка­ баков и др.).

Оптимальная глубина наркоза, управляемое дыха­ ние и адекватная легочная вентиляция, полное возме­ щение кровопотери, своевременное применение сердечно­ сосудистых медикаментозных средств, направленных на стабилизацию гемодинамических показателей, компенса­ ция электролитного баланса — все это при отсутствии грубых манипуляций хирурга и тщательном выполнении всех элементов операции способствовало гладкому те­ чению обезболивания и благоприятному исходу после­ операционного периода.

Тем не менее мы далеки от утверждения, что про­ блема обезболивания при операциях на пищеводе пол­ ностью разрешена. С повестки дня до настоящего вре­ мени «е сходят описания различных осложнений, хотя характер их изменился, они стали менее опасны. Раз­ рабатываются меры по их предупреждению.

Несколько подробнее мы остановимся на вопросах обезболивания при операциях на пищеводе, так как

этот раздел остался наименее освещенным в вышедших: за последние годы монографиях (Ю. Е. Березов, С. И. Бабичев, Б. Е. Петерсон). В этих монографиях достаточно подробно освещены клиника и диагностика рака пищевода, выбор операции, операционного доступа, дается сравнительная оценка различных видов анасто­ мозов, раздел же анестезиологии занимает скромное место.

Подготовка больного к наркозу. В настоящее время анестезиолог не может и не должен ограничиваться только проведением наркоза во время оперативного вме­ шательства. Роль анестезиолога в предоперационной под­ готовке больных, страдающих раком пищевода, настоль­ ко очевидна, что вряд ли это положение может оспари­ ваться, а тем более отвергаться. Если хирург отвечает за техническое выполнение и результат операции в целом, то анестезиолог — за обезболивание и состояние жизне­ деятельности физиологических систем. Именно анесте­ зиологу, а не хирургу приходится обеспечивать поддер­ жание жизненно важных функций во время операции на пищеводе и в первые сутки после нее '. В связи с этим он до операции должен иметь ясное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы, функции ды­ хания, а также функциональных нарушениях со сто­ роны печени, почек и надпочечников.

В первые же дни после поступления анестезиолог осматривает больного и совместно с лечащим врачом намечает необходимые исследования. Как правило, опре­ деляется функция внешнего дыхания. Мы не являемся сторонниками обязательного применения раздельной бронхоспирометрии у больных, страдающих раком пи­ щевода, на необходимость которой указывает Е. В. Печатникова в своей монографии. По ее мнению, раздель­ ная бронхоспирометрия позволяет избрать наиболее выгодный для больного операционный доступ в зависи­ мости от показателей внешнего дыхания правого и лево­ го легкого. Эта точка зрения представляется нам недо-

1 За последние годы в большинстве современных крупных хирур­ гических учреждений организованы специальные отделения реанима­ ции и интенсивной терапии, в которых лечебные мероприятия осу­ ществляются специально подготовленными реаниматологами. В Со­ ветском Союзе первое такое отделение было создано в Институте клинической и экспериментальной хирургии, руководимом акад. Б. В. Петровским (Ред.).

178

статочно обоснованной. Обычно у больных этой группы нет разницы в показаниях газообмена левого и правого легкого. По нашему мнению, операционный доступ опре­ деляется в первую очередь локализацией опухоли пи­ щевода, а не данными раздельной бронхоспирометрии.

У больных с подозрением на адренокортикальную недостаточность необходимо выяснить функциональное состояние надпочечников.

Большое значение следует придавать своевременному выявлению сопутствующих заболеваний со стороны сер­ дечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. Ли­ тературные данные, а также наши собственные наблю­ дения убедительно показывают, что поступающие в клиники больные раком пищевода — это в основном люди в возрасте за 50—60 лет, длительно страдающие непроходимостью пищевода, истощенные, обезвоженные, имеющие нарушения белкового обмена, дефицит элект­ ролитов, витаминов. У большинства больных выявляют­ ся сопутствующие заболевания со стороны сердца и легких. Таким образом, с первых же дней пребывания с стационаре проводится предоперационная подготов­ ка, направленная на компенсацию нарушенных функций.

Трудно предусмотреть возможные нарушения, требу­ ющие компенсации. В каждом конкретном случае хи­ рург и анестезиолог согласовывают объем предопера­ ционной подготовки. Как правило, подготовка к нарко­ зу необходима. По этому поводу можно сказать, что предоперационная подготовка не всегда спасает от ос­ ложнений во время операции, но непроведенная подго­ товка способствует развитию последних.

С целью профилактики послеоперационных легочных осложнений целесообразно в предоперационном периоде обучить больных дыхательной гимнастике, которой они обычно охотно занимаются.

Премедикация. Фармакологическая подготовка боль­ ных к общему обезболиванию, так называемая преме­ дикация, впервые была введена Клодом Бернаром, ког­ да он предложил вводить морфин перед наркозом. В России эту идею внедрил Д. Моллов, опубликовавший свои наблюдения в 1876 г. Идея фармакологической подготовки больных к общему обезболиванию остается незыблемым принципом современной анестезиологии.

При операциях по поводу злокачественных новообра­ зований пищевода, длительность и травматичность ко-

торых общеизвестны, премедикация является первым звеном в общей цепи мероприятий по обезболиванию. От правильно проведенной медикаментозной подготов­ ки во многом зависят течение наркоза и устойчивость больного к операционной травме.

Наиболее распространенным рецептом смеси для: премедикации в нашей клинике является следующий: 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора димед­ рола, 1 мл 0,1% раствора атропина.

Смесь набирают в один шприц и вводят больному внутримышечно за 30—40 минут до начала наркоза. После введения фармакологической смеси у больных наступает общая заторможенность, сонливость, которая может переходить в медикаментозный сон. Указанноесостояние является благоприятным фоном для начала, любого вида обезболивания, в том числе эндотрахеального наркоза, независимо от того, будет ли это наркоз; закисью азота, эфирный или комбинированный. В опе­ рационную больные доставляются на каталке.

Введение в наркоз. Учитывая длительность и объем операции, а также положение больного на операционном столе на боку, мы начинаем обезболивание с венесек­ ции. В целях профилактики закупорки системы в вену вставляется полиэтиленовый катетер, который продви­ гается в просвет вены на 2—3 см и фиксируется к ней лигатурой. Этим обеспечивается надежность системы для внутривенных вливаний, что является крайне необ­ ходимым во время операции и в ближайшем послеопе­ рационном периоде.

Для вводного наркоза применяются различные нар­ котические средства: тиопентал натрия, пентотал, интранаркон, байтинал, кемитал, гексенал и др. В послед­ ние 5 лет для вводного наркоза мы пользуемся исклю­ чительно 1 % раствором тиопентала или гексенала, т. е. малоконцентрированными растворами.

Индукция в наркоз сопровождается обязательным насыщением больного кислородом с помощью маски аппарата. Глубина наркоза доводится до IIIi—Ш2 ста­ дии. В среднем для этого расходуется от 30 до 50 мл 1 % раствора барбитурата, т. е. 300—500 мг. Достаточ­

180

тималвной глубины барбитурового наркоза внутривенно вводится 80—120 мг миорелаксанта деполяризующего типа действия (листенон, миорелаксин). Через 30—40 секунд наступает мышечное расслабление с выключе­ нием дыхания (миопаралитическое апноэ).

Методика интубации в клинике общепринятая, но с обязательным тщательным выполнением местной ане­ стезии области голосовых связок 1% раствором дикаина. Мы строго придерживаемся именно этой мето­ дики, так как предварительное снятие рефлексов с гортани и области голосовых связок надежно преду­ преждает различного рода осложнения рефлекторного генеза — ларингоспазм, бронхоспазм, расстройства рит­ ма сердечной деятельности и др.

Как и в большинстве клиник Советского Союза, нами применяются только комбинированные виды нар­ коза. В последние 10 лет мы совершенно отказались от «мононаркоза» (последний на протяжении всего пе­ риода операции поддерживается только одним нарко­ тизирующим средством — эфиром, закисью азота, фторотаном, циклопропаном). Радикальные операции по поводу рака пищевода, особенно с наложением внутри-

адекватную глубину наркоза (IIIi—ПЬ) только эфиром или фторотаном представляется нам более опасным в связи с возникновением токсических последствий со сто­ роны паренхиматозных органов, центральной нервной системы и сердечной мышцы.

Как показал опыт проведения таких наркозов, за­ кисью азота без комбинации с другим более сильным' анестезирующим средством (эфир, фторотан, цикло­ пропан) «е обеспечивает выполнения всех требований, предъявляемых к современному обезболиванию при операциях у подобного рода больных. Пролонгирован­ ное апноэ мы наблюдали чаще всего после радикальных операций на пищеводе по поводу рака, когда наркоз поддерживался только закисью азота. Расход деполя­ ризующих релаксантов в этих случаях достигал 2000— 2500 мг.

Это обстоятельство и ряд других недостатков наркоза: чистой закисью азота послужили поводом для оконча­ тельного перехода на так называемые комбинированные виды наркоза.

181

Наиболее часто мы пользуемся комбинацией закиси азота с эфиром или фторотаном. Опыт применения ука­ занных видов наркоза позволяет определенно выска­ заться в пользу фторотана. Его преимущества при ука­ занном профиле операций сводятся к быстрому наступлению наркотического эффекта, отсутствию раздражающего воздействия на дыхательные пути у больных в ближайшем посленаркозном периоде (умень­ шается гиперсекреция трахео-бронхиального дерева), выраженному бронхолитическому эффекту, что в значи­ тельной мере предупреждает возникновение бронхоспазмов и ателектазов рефлекторного генеза. При исполь­ зовании фторотана количество легочных осложнений (послеоперационные пневмонии) уменьшается. К досто­ инствам фторотана относится легкая управляемость глубиной наркоза в зависимости от этапа выполнения операции и степени травматизации рефлексогенных зон грудной полости. Эта возможность связана со свойством фторотана быстро насыщать организм, а после прекра­ щения подачи его быстро выводится из организма через дыхательные пути.

При операции на пищеводе мы, как правило, при­ меняем интубацию трахеи только двупросветными труб­ ками типа «Карленса», т. е. выполняется эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Указан­ ная методика имеет ряд преимуществ по сравнению с общепринятой. Они сводятся к следующему: сразу же после торакотомии и вскрытия плевральной полости но желанию хирурга и в зависимости от операционной си­ туации можно полностью выключить из акта вентиля­ ции легкое на стороне операционного доступа. Через 3—5 минут легкое спадается (коллабируется) и в нем прекращаются газообмен и кровообращение. Этот при­ ем позволяет избежать развития так называемого ар- терио-венозного шунта. Последний в большей или мень­ шей степени всегда возникает при неколлабированном легком из-за выключения части легочной паренхимы из акта вентиляции вследствие сдавления ее тампонами, инструментами, перегиба магистральных бронхов во вре­ мя отведения легкого от операционного поля и по другим причинам.

Отключенное и коллабированное на стороне опера­ ционного доступа легкое «освобождает» плевральную полость. При этом значительно облегчается доступ к

182

грудному отделу пищевода, упрощается выделение опу­ холи, наложение анастомоза, особенно на уровне дуги аорты или выше ее. При обычной интубации однопро-

действия хирурга как при выделении опухоли, так и при наложении анастомоза.

Таким образом, раздельная интубация двупросветными трубками типа «Карленса» позволяет анестези­ ологу осуществлять эндотрахеальный наркоз с управля­ емой вентиляцией легкого на стороне операционного доступа.

В зависимости от этапа выполнения операции, а так­ же от состояния больного легкое может быть быст­ ро расправлено и включено в акт вентиляции и функции газообмена. Выключение легкого из акта вентиляции и его острое коллабирование легко доступно и осуществля­ ется с помощью специального коннектора-переходника, предназначенного для двупросветных трубок. Срок от­ ключения легкого из акта вентиляции определяется ус­

и тотальном коллабировании одного легкого всегда пред­ ставляется возможность поддерживать газообмен на уровне параметров, адекватных с точки зрения полноцен­

пищевода. Сразу же после торакотомии и выявления операбельности опухоли легкое выключается из акта вен­ тиляции и тотально коллабируется. В течение всей опе­ рации проводится однолегочный наркоз. Только к мо­ менту закрытия плевральной полости легкое расправля­ ется и вновь включается в акт вентиляции. При обеспечении свободной проходимости бронхов расправ­ ление легкого осуществляется, как правило, легко. Если в воздухоносных путях коллабированного легкого ска­ пливается секрет, последний свободно аспирируется от­ сосом с помощью катетера, проведенного непосредст­ венно в бронхи отключенного легкого.

183