3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

следование биапсийного материала, взятого с места ло­ кализации патологического процесса при эзофагоскопий. Однако приготовление гистологических препаратов тре­ бует специальных условий, оборудования, подготовки персонала и сравнительно много времени. Кроме того, не всегда удачно и точно взятый биопеийный материал иногда не дает возможности на основании гистологиче­ ского препарата определенно высказаться о характере заболевания. Отрицательный (результат гистологическо­ го исследования нельзя расценивать как авторитетное отрицание наличия опухоли у больного.

(В этих случаях важно одновременно с биопсией ис­ пользовать цитологический метод исследования отпечат­ ков с опухоли или мазков с тампонов, которыми осушали слизистую оболочку при эзофагоскопии.

Цитологическое исследование как ответвление гисто­ логии стало возможным в процессе развития понятия «патологическая анатомия злокачественного роста». Именно патологическая анатомия легла в основу пони­ мания диагностической ценности цитологического иссле­ дования. Метод цитологического исследования стал ус­ пешно развиваться лишь в последние десятилетия.

Как известно, гистологическая диагностика злока­ чественного роста базируется на двух главных призна­ ках, которые отражают этот рост: на деструктивном его характере и особенностях цитологической картины— атипии опухолевой клетки, отличающейся от нормаль­ ной клетки низкой дифференцировкой и полиморфиз­ мом, т. е. морфологической характеристикой.

Еще 20 лет назад диагностика злокачественного рос­ та, как правило, основывалась только на первом его признаке—деструктивном характере роста. Еще в 40-х годах текущего столетия почти всеми гистологами приз­ навалось положение, что морфологических специфиче­ ских признаков злокачественности не существует, а по­ тому степень злокачественности (может определяться только характером роста. Вопрос ставился так: посколь­ ку не существует специфических морфологических приз­ наков раковой клетки, постольку на основании цитоло­ гического исследования нельзя говорить о злокачествен­ ном росте.

В условиях, когда не признавалась сколько-нибудь достоверной диагностика на основании (морфологии от­ дельных групп клеточных элементов, цитологический ме-

136

тод исследования, естественно, не мог получить должно­ го развития. Лишь в последние десятилетия «аметился отчетливый прогресс в понимании его диагностической ценности. С одной стороны, этому способствовали ис­ следования ряда авторов (В. Г. Гаршин и др.), показав­ ших, что деструктивный рост не является бесспорным признаком злокачественности, что и неопухолевые тка­ ни могут обладать способностью к такому росту. С дру­ гой стороны, стали признавать существование морфо­ логической характеристики раковой клетки, которая может быть определена по ряду цитологических приз­ наков.

Благодаря исследованиям морфологов за последние 20 — 30 лет (Gtinz, Schiller, Geren, 1944; Т. С. ШведковаРоше, 1949—1950, и др.) все более подкрепляется мне­ ние, что начальным моментом в развитии злокачествен­ ного роста является выраженная атипия клеток, что атииия предшествует деструктивному росту, а следователь­ но, деструктивный рост является более поздним призна­ кам злокачественности.

Таким образом, для установления злокачественного роста важно распознать и изучить клетки и их комплек­ сы, так как они приобретают свойства злокачественности раньше деструктивного роста всей ткани. Это положе­ ние остается в силе и для плоскоклеточного рака, како­ вым преимущественно поражается пищевод. Сначала наступают изменения в виде атипии и полиморфизма клеток и только в дальнейшем инфильтрирующий рост опухоли.

Большинство патоморфологов в связи с ответствен­ ностью, лежащей на них, ставят диагноз злокачествен­ ной природы опухоли только тогда, когда уже имеются все ее признаки, в первую очередь выраженный деструк­ тивный рост. С такой позиции трудно говорить о ран­ ней диагностике рака.

Цитологический метод диагностики злокачественного процесса базируется на сумме морфологических приз­ наков в клетках и группах клеток, на сложном еимптомокомплексе, появившемся в связи с функциональной перестройкой ткани. В связи с постоянным отторжением тканью отдельных групп клеток, наблюдающимся как в норме, так и при злокачественном процессе, в выделе­ ниях этих тканей может содержаться полноценный ма­ териал для мазка или отпечатка, при цитологическом

137

исследовании (которого на основании суммы морфоло­ гический признаков можно относительно .рано диагно­ стировать рак.

Некоторые авторы стремятся противопоставлять ци­ тологический и гистологический методы. Это в корне не­ верно. Известно, что все 'особенности морфологии рако­ вых «леток изучены главным образом гистологически, а цитологический метод базируется именно на морфо­ логических особенностях строения клеток. Оба метода должны дополнять друг друга.

Одним из существенных преимуществ цитологичес­ кого метода перед гистологическим, которое и опреде­ ляет возможность ранней диагностики, является то, что при ранних стадиях ракового поражения, когда измене­ ния в тканях могут глазом еще не улавливаться или не­ доступны для осмотра, в мазке могут содержаться клетки именно из этих мест. Попадание раковых клеток в ма­ зок позволяет обнаружить «самые начальные фазы ра­ ка..., т. е. такие фазы, которые не отражены и не имеют своего места в принятых классификациях по клиниче­ ским стадиям» (Т. С. Шведкова-Роше). Именно поэтому в настоящее время цитологический метод получил столь большое развитие в онкологии.

Мало того, цитологический метод дает возможность наблюдать по цитограммам в динамике ранние процес­ сы малигнизации, которые затем можно проверять и биопсией. Это со временем может положить начало изучению вопроса о ранних фазах злокачественного роста, а вместе с этим лечения злокачественных опухо­ лей в самые ранние фазы их развития.

По данным Link и Strand, первые попытки цитологической диагностики были сделаны довольно рано. Еще в 1845 г. вышел атлас Donne с картинами нормальных и раковых клеток с препара­ тов-мазков. В 1853 г. Donaldson описал аналогичные картины с та­ ких же препаратов. Основные положения клеточной теории задолго до Schleiden и Schwann изложены П. Ф. Горяиновым в его работе о клеточном строении организма, опубликованной в 1834 г. на ла­ тинском языке. Значение клеточных элементов как фактора, пока­ зывающего состояние реактивности организма, изучено И. И. Меч­ никовым в 80-х годах прошлого столетия.

В условиях клиники пункция внутренних органов с диагно­ стической целью стала проводиться уже во второй половине XIX ве­ ка. Русские медицинские школы С. П. Боткина и А. А. Остроумова явились местом, где нашел обоснование и практическое применение этот клинико-лабораторный метод. В одной из клиник А. С. Парцевский (1883) производил с диагностической и лечебной целью

138

пункцию селезенки. А. А. Белоголовый (1900), изучая патогенез ост­ рой инфекционной желтухи, осуществил пункцию печени. П. А. Яппа (1902) описал случай первичного рака, диагностированного с по­ мощью пункции легкого.

В 1920 г. А. Н. Крюков с диагностической целью исследовал отпечатки с полученных при биопсии лимфатических узлов. С 1920 г. диагностической пункцией стал пользоваться И. Л. Фаерман.

За границей цитологическая диагностика стала распростра­ няться после сообщения Papanikolau (1928) о присутствии раковых клеток в секрете матки при раке. Автор впервые высказал взгляд, что при всех опухолях, имеющих свободную поверхность, с нее постоянно отторгаются раковые клетки.

В последние 30 лет в Советском Союзе и за рубежом над внедрением в практику клинико-лабораторных методов цитологиче­ ского исследования при различных патологических процессах рабо­ тали С. Л. Эрлих, М. И. Аринкин, Н. Д. Стражеско, Н. А. Шмелев, Д. Н. Яновский, А. Я. Альтгаузен, И. А. Кассирский, Andres, Ba­ bes и др.

С. Л. Эрлих, А. Я. Альтгаузен, Г. А. Дерман и др. для цитоло­ гической диагностики злокачественных новообразований использо­ вали обрывки опухолевых тканей, обнаруженные в мокроте, рвот­ ных массах или моче. Эти кусочки измельчали на предметном стек­ ле и препарат исследовали в нативном состоянии. Однако цитоло­ гическое исследование приготовленных таким образом препаратов затрудняется наличием «измятых» клеточных элементов паренхимы и стромы, а также тем, что часто не получается однослойный про­ зрачный препарат.

В этом отношении значительно более выгоден метод «биопсической пункции», или «аспирационной биопсии», предложенный Mar­ tin и Ellis. В 1946 г. из клиники И. А. Кассирского вышла диссер­ тация М. Г. Абрамова «Диагностическое значение цитологического исследования пунктатов лимфатических желез и некоторых орга­ нов», в которой подробно освещены вопросы цитодиагностики и указаны приемы пункции. Тем не менее один из существенных не­ достатков метода остается: не всегда удается получить нужный пунктат даже при наличии заранее обнаруженной опухоли.

Позднее получил распространение метод препаратов-отпечатков, впервые широко примененный в 1945 г. М. С. Макаровым. Указан­ ный метод привлек к себе внимание многих авторов, так как в смысле изучения цитограмм он выгодно отличался от всех других методов цитологического исследования. Дело в том, что на препа­ рате-отпечатке рассматривается главным образом сама паренхима опухоли, которая и определяет все ее свойства. Соединительная ткань опухоли, как правило, на отпечатке своих элементов почти не оставляет или они в скудном количестве разбросаны среди па­ ренхимы.

За последние 15—20 лет опубликовано много работ различных авторов, касающихся результатов применения цитологического ме­ тода. Метод завоевал себе «права гражданства» и настолько рас­ пространился, что, по словам Т. С. Шведковой-Роше, «трудно себе представить онкологическое учреждение, которое не пользовалось бы этим методом».

В 1950 г. вышла в свет работа А. Я. Альтгаузена по цитологи­ ческой диагностике злокачественных опухолей путем исследования отделяемого из пораженных участков гортани, пищевода, шейки

139

матки и прямой кишки. В том же году в Киеве состоялась проблем­ ная конференция по цитологической диагностике рака. На ней были подробно обсуждены вопросы цитодиагностики и вынесено решение о необходимости широкого практического применения этого метода. Выступивший на конференции И. Т. Шевченко сообщил об ориги­ нальном методе получения участков поверхностных слоев опухоли пищевода вместе с отделяемым его слизистой оболочки с помощью окончатого зонда, подведенного до уровня опухоли, и последующего отсасывания шприцем содержимого пищевода на этом участке через зонд—методе «отсасывания». В 92 из 100 случаев автор установил диагноз рака пищевода методом цитологической диагностики.

Несомненный интерес представляют работы Н. Г. Алексеева (1955, 1960) по цитологической диагностике рака пищевода путем исследования отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофагоскопии. Автор дал правильное цитологическое заключе­ ние у 78% больных. В написанной им главе о лабораторном иссле­ довании в «Справочнике практического врача» (1956) предельночетко сформулированы цитоморфологические признаки злокачест­ венности.

За последние годы появилась также большая зарубежная лите­ ратура, посвященная этому исследованию при раке пищевода.

Экспресс-метод цитологического исследования с ок­ раской препаратов по Алексееву. Из сказанного выше вытекает, что принципиальная цель, направление и воз­ можности развития цитологической диагностики сводят­ ся к ,pa3pai6oTKe методов наиболее быстрого и .простого выявления ранних форм рака. Подходя к цитологическо­ му исследованию прежде всего с этой принципиальной по­ зиции и изучая современные методы диагностики рака пищевода, мы решили использовать для исследования отпечатки с кусочков (биопсийного материала, а также мазки с тампонов и щипцов при эзофагоскопии.

Вцитологической диагностике большое значение име­ ют методика и техника исследования, которые поэтому постоянно совершенствуются в связи с запросами пов­ седневной практики.

Внашей клинике с 1954 г. при исследовании различ­ ных объектов с 'большим успехом применяется предло­ женный Н. Г. Алексеевым так называемый экспресс-ме­ тод цитологической диагностики. Ответ дается уже че­ рез 5—10 минут. Метод Алексеева предусматривает ускоренную обработку цитологических препаратов азурэозиновыми смесями по принципу Романовского с целью получения привычной цитологической картины.

Учитывая необходимость быстрого и достоверного диагноза при подозрении на рак пищевода, мы широко пользуемся результатами цитологического исследования

140

в диагностике рака этой локализации при эзофагоско­ пии. Все 'Цитологические исследования выполнялись в лаборатории, руководимой Н. Г. Алексеевым.

концов предметного стекла (3—4 препарата). Из не­ высохших тампонов, которыми осушали слизистую обо­ лочку пищевода, также приготовляют на предметном стекле мазки в .виде тонкого слоя (8 — 10 препаратов).

Дальнейшая обработка препаратов может произво­ диться двумя способами:

I. Предметные стекла с высохшими на воздухе пре­ паратами в количестве 3 — 5 штук, укладывают на по­ лочку для окраски отпечатками или мазками кверху. Глазной пипеткой на каждый препарат наносят раствор краски Романовского — Гимзы в количестве 5—8 капель. Краска должна покрыть весь мазок или отпечаток. В таком состоянии препарат оставляют на 60 секунд, в течение которых он фиксируется метанолом, входящим в состав краски, и частично окрашиваются его элементы. Затем к краске на предметных стеклах глазной пипет­ кой добавляют 10—16 капель нейтральной дистиллиро­ ванной воды, нагретой до 50 — 60° и покачиванием сме­ шивают краску с водой. Препарат оставляют на l'/г—2 минуты. Затем струей нейтральной дистиллированной во­ ды из колбы-промывалки, не сливая, омывают краску с препарата. Остаток воды сливают и препарат просу­ шивают проглаживанием между листками тетрадки из фильтровальной бумаги. Окрашенный препарат прос­ матривают под микроскопом сначала с малым увели­ чением, а при нахождении подозрительных мест пере­ ходят на иммерсионный объектив. Остальные мазки оставляют залитыми краской на 3—5 минут на тот случай, если первый препарат окажется бледно окра­ шенным. Первым обычно красится самый тонкий из препаратов, так как он быстрее пропитывается и сушится.

Окраска по этому методу тканевых и опухолевых клеток и лейкоцитов почти не отличается от окраски их в препаратах, обрабатываемых обычными цитологиче­ скими методами. При этом четко выделяется структура ядер, хорошо видны нуклеолы, зернистость и включения протоплазмы. Эритроциты частично гемолизируются, что облегчает исследование.

141

II. Приготовляют 0,4% раствор сухой краски Лейшмана в метаноле (метиловый спирт). Для ускорения растворения краски ее можно в закрытом флаконе по­ местить в водяную -баню при 60° «а 1 час, 'помешивая. При охлаждении краску следует профильтровать. Рас­ твор стоек.

Препараты укладывают на полочку для окраски, по­ крывают нетолстым слоем раствора краски Лейшмана (12—15 капель на каждый препарат) и оставляют их на 20—30 секунд. Затем, не сливая краски Лейшмана со стекла, добавляют к пей раствор краски Романов­ ского—Г имзы «а нейтральной дистиллированной воде (1,6 капли на 1 мл воды), нагретый до 50—60°, в коли­ честве, способном удержаться на стекле. Первый пре­ парат смывают через 2'/г—3 минуты, остальные -докра­ шивают. Препарат высушивают фильтровальной бума­ гой и исследуют под микроскопом. Микроскопическая картина при этом способе окраски более яркая, чем при первом. Эритроциты сохраняются. Особенно четко вы­ ступают темные нуклеолы на нежно окрашенных ядрах. Дистиллированная вода для разведения краски и смы­ вания ее с препаратов должна иметь рН 6,8—7,0.

Основные цитоморфологические признаки злокачест­ венного процесса. Для определения наличия злокачест­ венной опухоли при изучении цитограмм пользуются комплексом цитоморфологических признаков злокачест­ венного процесса. Дело в том, что, теряя способность к прогрессивному развитию, клетки опухоли часто не достигают конечной степени зрелости, и это приводит к образованию среди них большого количества форм с атипичной структурой. В изменении морфологических свойств злокачественной клетки играет роль также на­ рушение химического и коллоидного равновесия. Это обусловливает различное отношение злокачественной клетки к окраске по сравнению с нормальными клет­ ками.

На рис. 40 приведена цитограмма мазка с нормаль­ ного многослойного плоского эпителия. Различная сте­ пень зрелости клеток опухоли дает в препарате-отпе­ чатке картину полиморфизма, характерную для злока­ чественного роста. Величина клеток чаще прямо пропорциональна степени дифференцировки их; более низко дифференцированные клетки имеют большую ве­ личину. Кроме жизнеспособных опухолевых элементов,

142

Рис. 40. Нормальный многослойный плоский элителий. Цитограмма. Мазок с тампона при эзофагоско­ пии.

в паренхиме злокачественной опухоли всегда имеются клетки с дегенеративными изменениями вплоть до мерт­ вых.

Соединительная ткань отвечает на злокачественное новообразование лишь слабым проявлением раздраже­ ния. Даже при распаде опухоли и наличии инфекции в препарате редко встречаются фиброциты и макрофаги; чаще имеются лишь лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Кроме того, в препарате вокруг злокачественных обнаруживаются эпителиоидные и гигантские клетки.

Наконец, как поздний признак злокачественного роста появляется гетеротопия клеток опухолевой парен­ химы. Гетеротопное расположение атипичных клеток на­ блюдается при всяком злокачественном росте и в ряде случаев окончательно решает проблему диагностики, по­ этому должно расцениваться в комплексе характерных признаков злокачественного процесса в препаратах-от­ печатках.

143

Рис. 41. Цитологическая картина рака пищевода.

а — плоскоклеточный рак. Отпечаток с кусочка опухоли, взятого при эзофаго­ скопии; б — железистый рак. В центре и справа нормальный цилиндрический эпителий. Слева внизу крупные полиморфные малодифференцированные клет­

Исходя из особенностей процессов, характерных для злокачественного роста, основные цитаморфологические признаки его можно кратко сформулировать следую­ щим образом.

1. Резкий или значительно выраженный полиморфизм по величине и форме как самих клеток, так и их ядер. Этот признак является наиболее яркой особенностью опу­ холевых клеток, характеризующихся увеличением их размеров с колебанием величины от 6—7. до 90 мк. Та­ ким образом, клетки опухоли могут превышать размеры своих предков в 10 раз и более (рис. 41).

2. Удельно большие по отношению к слою прото­ плазмы ядра «леток. В поле видны большие (до 50— 60 мк) ядра и лишь маленькая полоса протоплазмы