3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Осуществляя эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией и «управляемым» коллапсом легкого на сто­ роне операционного доступа при операциях по поводу рака пищевода, мы контролировали газообмен, гемоди­ намику, щелочно-кислотное равновесие и глубину нар­ коза объективными тестами: оксигемометрией, капнографией, электрокардиографией, электроэнцефалографи­ ей, определением показателей щелочно-кислотного баланса с помощью аппарата Аструпа.

Исследования позволяют сделать вывод, что при неосложненном ходе операции, достаточной и своевре­ менной компенсации кровопотери эндотрахеальный нар­ коз с управляемой вентиляцией легкого на стороне опе­ рационного доступа позволяет обеспечить адекватный газообмен, стабильность гемодинамических показателей, сохранить нормальный щелочно-кислотный баланс.

В послеоперационном периоде для удержания лег­ кого в расправленном состоянии в плевральную полость ставятся два дренажа: во втором межреберье спереди для удаления воздуха и в диафрагмальном синусе для удаления плеврального выпота. Оба дренажа подклю­ чаются к водоструйному отсосу для активной дозиро­ ванной аспирации. При обычном течении послеопера­ ционного периода и полном расправлении легкого дре­ нажи удаляются через 2 суток. В дальнейшем удаление плеврального выпота, если он накапливается, осущест­ вляется периодическими пункциями плевральной по­ лости.

В ближайшие дни послеоперационного периода пе­ ред анестезиологической (реанимационной) службой стоят две наиболее ответственные задачи: предупрежде­ ние сердечно-сосудистой недостаточности и профилакти­ ка осложнений со стороны органов дыхания. Что касает­ ся хирургических осложнений, в частности недостаточно­ сти швов анастомоза и связанного с ней медиастинита и плеврита, то последние обычно развиваются на 5—9-е сутки и даже позднее. Эти так называемые поздние осложнения подлежат особому разбору и в данном раз­ деле не освещаются.

Для предупреждения сердечно-сосудистой недоста­ точности у больных в послеоперационном периоде мы применяем: внутривенное введение 40% раствора глю­ козы с коргликоном (или строфантином по 0,25—0,5 мл) 1—2 раза в сутки, гидрокортизон по 50—75 мг 3—4 ра-

184

за внутримышечно, комплекс витаминов (Вь Вб, С), АТФ, общепринятые сердечные средства (камфору, кордиамин), капельное введение полиглюкина в соче­

но выполненных операций по поводу рака пищевода позволяет сказать, что сердечно-сосудистая недостаточ­ ность как самостоятельное ведущее осложнение встре­ чается сравнительно редко. В основном она развива­ лась у ослабленных, истощенных больных и пациентов пожилого возраста, у которых до операции имелись вы­ раженные сопутствующие изменения со стороны сердеч­ но-сосудистой системы и органов дыхания.

В раннем послеоперационном периоде наиболее ча­ сто развивается симптомокомплекс легочно-сердечной недостаточности, связанный с осложнениями со стороны органов дыхания: послеоперационными пневмониями, ателектазами обтурационного и рефлекторного генеза. Причин для этого много: обширная травма средостения и нервнорефлекторных связей, нарушение дренажной функции бронхов с развитием бронхиальной непроходи­ мости из-за скопления секрета в трахео-бронхиальном дереве и др.

Проблема предупреждения легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде, с нашей точки зре­ ния, имеет первостепенное значение в хирургии рака пищевода. Это тем более важно, что нередко причиной смерти являются именно легочные осложнения (при от­ сутствии осложнений сугубо хирургического профиля — расхождения швов анастомоза, развития медиастинита, плеврита и т. д.).

В целях предупреждения осложнений со стороны органов дыхания и профилактики дыхательной недоста­ точности в клинике разработан комплекс мероприятий, которого мы строго придерживаемся в послеоперацион­ ном периоде. Всем больным в первые 2—3 суток после радикально выполненных операций на пищеводе систе­ матически дается закись азота вместе с кислородом (1:1). Анальгезивный «наркоз» применяется несколько раз в течение суток, а иногда в течение 1—2 суток с короткими интервалами, необходимыми для осмотра больного и выполнения отдельных процедур. Примене-

185

Хирургическое лечение рака пищевода

Современная хирургия рака пищевода миновала наи­ более тяжелый период своего развития — период освое­ ния методики и техники радикальных операций, первых успехов и неудач во внедрении их в практику. Создан ряд методов и технических приемов радикальных опе­ раций в зависимости от места расположения опухоли и распространения злокачественного процесса по длиннику пищевода.

При практическом применении этих методов боль­ шое значение имеет правильный выбор оперативного доступа к месту поражения пищевода раком. Неправиль­ ный доступ, затрудняя действия хирурга, отражается на технике операции и может не только привести к тя­ желым осложнениям в послеоперационном периоде, но и повлечь за собой смертельный исход.

При обосновании выбора того или другого опера­ тивного доступа к пищеводу необходимо исходить как из топографо-анатомических соображений, так и ин­ дивидуальных патофизиологических данных. Учет топо­ графо-анатомических особенностей обеспечивает удоб­ ство маневрирования во время удаления пищевода, приводит к сравнительно меньшей травме и укорачивает время операции. Знание патофизиологических особен­ ностей позволяет избежать осложнений со стороны сер­ дечно-сосудистой системы и органов дыхания как во время операции, так и после нее.

Исходя из этих позиций и стремясь по возможности избрать наилучший — наикратчайший и наименее трав­ матичный подход к пораженным раком различным от­ делам пищевода, мы предлагаем при выборе доступа руководствоваться следующей схемой деления пищевода.

П р и р а с п о л о ж е н и и о п у х о л и в п и щ е в о д - но - глоточном о т д е л е наиболее целесообразным

187

является доступ по типу двустворчатой двери по Гаври­ лиу. Верхний разрез начинается отступя 3—4 см от угла нижней челюсти и, проходя по передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости, переходит на другую сторону, не достигая другого угла нижней челюсти так­ же на 3—4 см. Нижний разрез начинается от середины верхнего края ключицы, переходя по передней поверх­ ности до середины верхнего края другой ключицы.

При расположении опухоли в ш е й н о м о т д е л е пищевода наилучшим является Н-образный доступ по Ратнеру по передней поверхности шеи. Продольные разрезы начинаются от углов нижней челюсти и спуска­ ются вниз до проекции середины каждой ключицы. Поперечный разрез проводится по уровню щитовидного хряща. Сразу рассекаются кожа, подкожная клетчатка

иплатизма. Лоскуты откидываются соответственно кверху и книзу. Рассекается перешеек щитовидной же­ лезы, поперечно пересекается трахея, в которую вводит­ ся трахеотомическая трубка, трахея откидывается квер­ ху. При этом широко открываются поверхность глотки

ився шейная часть пищевода.

188

1. При расположении опухоли в месте перехода шей­ ной части пищевода в верхнегрудную рекомендуется левосторонний доступ (Gavriliu, Kohn). Разрез начина­ ют слева на шее на уровне верхне-срединного отдела внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы, ведут вниз до пересечения с передней третью левой ключицы, спускаются строго вниз на переднюю груд­ ную клетку до верхнего края III левого реберного хря­ ща и здесь заворачивают влево на 5 см. Резецируют медиальную часть левой ключицы и часть I и II ребер.

2. Опухоль пищевода, расположенную на уровне верхнего края дуги аорты и выше, можно обнажить правосторонним доступом по передней поверхности пра­ вой половины грудной клетки (А. С. Лурье). Разрез проводят от верхнего края правого грудино-ключичного сочленения вниз по правому краю грудины до четвертого межреберья, затем делают поворот вправо кнаружи до задней аксиллярнои линии. Спереди пересекают хрящи II, III, IV ребер. Участок грудной стенки (вместе с мо­ лочной железой у женщин) отодвигают кверху и книзу. Вскрывают плевральную полость. Верхнюю долю право­ го легкого отодвигают кпереди, книзу и юнутри. При распространении процесса выше I ребра после отделе­ ния от подключичной вены его «выкусывают» в медиаль­ ной части кусачками Люэра.

Р е т р о - б и ф у р к а ц и о н н ы й о т д е л п и щ е в о -

уровня половины шеек ребер, проводят разрез по пя­ тому межреберью до передней аксиллярнои линии. Вво­ дят грудной ранорасширитель. При вращении расши­ ряющего разрез винта ребра надламываются обычно у самого позвоночника. Некоторые хирурги предпочита­ ют рассекать ребра как можно ближе к позвоночнику. Легкое отводят кпереди, вену azygos перевязывают и рассекают между двумя лигатурами.

больного на правом боку. Разрез производят, начиная от передней аксиллярнои линии до проекции поперечных отростков на коже. Ребра не рассекают, а разводят ранорасширителем; иногда происходит их надлом. Если верхний, не пораженный раком отдел пищевода для

189

наложения одномоментного пищеводно-желудочного ана­ стомоза предполагается перевести сверху в положение впереди и слева от дуги аорты, надлом ребер обязате­ лен, так как это дает просторный доступ для хирурги­ ческих манипуляций.

С р е д н е г р у д н о й о т д е л п и щ е в о д а хорошо доступен из классического левостороннего межреберно­ го разреза по седьмому межреберью. Разрез начинают от задней аксиллярной линии, переходят на переднююгрудную стенку, пересекают реберную дугу и продолжа­ ют до средней линии живота. Наружные косые и левую прямую мышцы живота пересекают. После рассечения диафрагмы по направлению к пищеводному отверстию

рако-абдоминального доступа. Однако больные перено­ сят такой доступ хуже, чем абдоминальный. Имеется несколько подходов к пищеводу через брюшную по­ лость. Мы применяем чрезбрюшинный доступ, разрабо­ танный нашими сотрудниками Л. И. Крейцером и О. А. Нарычевой. Доступ этого же типа, но более ши­ рокий и травматичный, предложен В. И. Колесовым и Е. В. Колесовым.

«Верхнюю расширенную поперечную лапаротомию»^ как именуют ее авторы, начинают на уровне седьмого межреберья. Между реберными дугами поперечно рас­ секают кожу и мягкие ткани. Вскрывают брюшную по­ лость. Если опухоль радикально операбельна, то разрез

Вводят мощный ранорасширитель и медленно расширя­ ют рану его браншами. В момент раздвигания браншей и расхождения краев раны происходит разрыв плевры в области реберяо-диафрагмального синуса с возник­ новением открытого пневмоторакса. Его образование можно предотвратить путем подшивания диафрагмы к межреберным мышцам и другим мягким тканям груд­ ной стенки.

190

Указанный доступ обеспечивает отличную видимость всего поддиафрагмального пространства и верхней по­ ловины брюшной полости. Нижняя поверхность левого купола диафрагмы, диафрагмальные ножки, брюшной отдел пищевода, желудок, поджелудочная железа, две­ надцатиперстная кишка, селезенка, поперечно-ободочная кишка и левая доля печени открываются для хирурги­ ческого воздействия.

При выборе доступа к диафрагмальному или абдоАшнальному отделу пищевода, пораженному раком вследствие перехода злокачественного процесса с кардии или верхнего отдела желудка, следует учитывать, что чрезбрюшинные доступы к пищеводу при всех свя­ занных с ними технических трудностях выполнения радикальной операции переносятся больными лучше и дают меньшую смертность по сравнению с транстора­ кальными или торако-абдоминальными. В тех случаях, когда это возможно, следует предпочесть чрезбрюшинный доступ.

Чресплевральный доступ с рассечением диафрагмы и проникновением в брюшную полость трансторакалько разработан нами, а также Б. В. Петровским и в даль­ нейшем широко применялся Е. Л. Березовым, А. А. Ру­ сановым, А. А. Полянцевым, С. В. Гейнацем, Ф. Г. Уг­ ловым и др. Этот доступ дает свободу манипулирования в грудной и брюшной полостях. Анастомозы в средосте­ нии накладываются сравнительно легко. Однако этот доступ значительно травматичнее, чем чрезбрюшинный. При нем имеется больший риск возникновения тяжелых гехмодинамических расстройств и дыхательной недоста­ точности.

Чрезбрюшинный доступ по Савиных с низведением пищевода через пищеводное отверстие, с предваритель­ ной внеплевральной сагиттальной диафрагмо-круроме- диастинотомией и пересечением левого или обоих блуж­ дающих нервов позволяет избежать образования пнев­ моторакса. Он дает возможность относительно свободно низвести в брюшную полость диафрагмальный и наддиафрагмальный отделы пищевода и наложить внутримедиастинальный пищеводно-желудочный или пищеводнотонкокишечный анастомоз. Если из разреза на шее одновременно обнажить шейный отдел пищевода и вскрыть верхний отдел заднего средостения, освобож­ дая, таким образом, пищевод как онизу, так и сверху,

191

К.П. Сапожковым и применялся С. С. Юдиным. Опубликован ряд вариантов. Простейшим из комби­

нированных абдомино-торакальных доступов является срединная лапаротомия с ревизией верхнего отдела же­ лудка и абдоминального отдела пищевода. При уста­ новлении возможности произвести радикальную опера­ цию производится межреберная торакотомия без рас­ сечения ребер и реберной дуги и трансторакальная диафрагмотомия. Этим доступом охотно пользовались Б. С. Розанов и А. А. Полянцев.

Комбинированный абдомино-торакальный доступ од­ ним разрезом но седьмому межреберью, от задней аксиллярной линии до середины белой линии живота с рассечением реберной дуги по Гарлоку, применяется Б. В. Петровским и его школой. Недостатком этого до­ ступа является трудное срастание рассеченной реберной дуги.

Более удачен, по нашему мнению, вариант этого доступа, разработанный Т. И. Шрайером из клиники, руководимой П. Н. Напалковым, состоящий в попереч­ ной эпигастрально-левоподреберной лапаротомии для выяснения возможности произвести радикальную опера­ цию. В дальнейшем разрез расширяется на восьмое — десятое межреберье. Ребра и реберная дуга сохраня­ ются. Плевра отслаивается кверху, что дает возмож­ ность произвести радикальную операцию внеплеврально.

Для расширения доступа к абдоминальному отделу пищевода и нижнему отделу заднего средостения Ю. Е. Березов дополнительно производит резекцию ме­ чевидного отростка, а Б. А. Петров предлагает произ­ водить частичную продольно-поперечную стернотомию. То и другое предложения позволяют получить больший простор для манипуляций в средостении и облегчить наложение анастомоза. Однако доступ с рассечением грудины может привести к ряду осложнений: пневмото­ раксу, травме перикарда, ранению внутренней грудной артерии, остеомиелиту грудины.

192

Таким образом, единого стандартного доступа к диафрагмальному и абдоминальному отделам пищевода нет. Степень распространения злокачественного процес­ са, удобство подхода к опухоли и свобода хирургиче­ ских манипуляций при наложении анастомоза предо­ пределяют выбор доступа к этим отделам пищевода. Кроме того, хирург должен учитывать индивидуальные физиологические особенности больного (П. П. Фирсов,

Е.А. Печатникова, Ахмет Нагиб).

Е.А. Печатникова справедливо указывает, что без учета функции легких оперативный доступ может быть произведен через плевральную полость более полноцен­ ного легкого, что неминуемо приведет к развитию тяже­ лой легочной недостаточности или смерти больного в ближайшем послеоперационном периоде. Она рекомен­ дует применять предоперационную раздельную бронхоспирометрию и, исходя из ее показателей, выбирать правосторонний или левосторонний доступ. Во время операции надо выключать из акта дыхания то легкое, которое функционально недостаточно и играет меньшую роль в дыхании. При двусторонней дыхательной недо­ статочности легких следует воспользоваться чрезбрюшинной задней медиастинотомией по Савиных.

Радикальные операции

Наибольшим признанием как советских, так и зарубеж­ ных хирургов при раке пищевода пользуются три ос­ новных вида радикальных операций: операция Торека— Добромыслова с одномоментным или отсроченным предгрудинным проведением для реконструкции пищевода тонкой или толстой кишки, резекция грудного отдела пищевода с одномоментным созданием эзофагогастроанастомоза путем мобилизации желудка и поднятия его в грудную полость (возможны как высокие, так и низ­ кие эзофагогастроанастомозы) и резекция средне- и нижнегрудного отдела пищевода с тотальным удалени­ ем желудка и одномоментным эзофагоеюноанастомозом.

Три ооновных вида операций резекции пищевода при поражении его раком претерпевают ряд усовершенст­ вований и изменений, обусловленных неудовлетворен­ ностью хирургов как непосредственными, так и отдален­ ными результатами хирургического лечения этого за-