3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Искусственный пневмомедиастинум

Искусственный пнаамомедиастянум впервые был предло­ жен, IB частности, для диагностики состояния переднего' и заднего средостения гари раке пищевода. Введение га­ за в средостение может осуществляться различными пу­ тами.

В1931 —1934 гг. были сделаны первые попытки контрастирования средостения. Rehn, Danelius, Martines, Pannevitz заполняли средосте­ ние абродилом и перабродилом или другими жидкостями, не пропу­ скающими рентгеновы лучи. Эти попытки вскоре были оставлены, так как применявшиеся вещества раздражали ткани средостения, плохо диффундировали и плохо рассасывались. Проведенные этими авторами исследования послужили стимулом для дальнейшей раз­ работки проблемы контрастирования средостения.

В1936 г. Condorelli ввел воздух в переднее и заднее средосте­ ния 40 больным и впервые высказал предположение о возможности использования этого метода для рентгенодиагностики. В дальнейшем он и его сотрудники описали рентгенологическую картину межтрахеоэзофагеального пространства после введения воздуха передним путем транстрахеальным доступом. Вскоре появились отдельные сообщения о применении этого метода в других странах. Все они касались - в основном физиологических обоснований для введения небольших количеств газа в средостение и основывались на малом количестве наблюдений.

Довольно подробно описывают методику передней пневмомедиастинографии Degoi и Di Rienzo (1949), применявшие ее у детей для диагностики патологии зобной железы. Они вводили газ путем позадистернальной пункции.

Нами в 1954 г. разработан метод пневмомедиастинографии с пункцией средостения специально согнутой иглой через яремную ямку. Он нашел широкое применение в практике. Е. П. Потемкина для пневмомедиастинографии пользуется боковым околопозвоноч­ ным доступом, разработанным Paolucci и Giacobini. С целью пунк­ ции заднего средостения Romanini в 1950 г. предложен латеро-тра- хеальный, или надгрудинный, доступ.

iB 1948 г. Rivas IB США предложил метод забрюшинного введения газа, известный под названием «ретропневмоперитонеум». При этом методе газ вводят в клет­ чатку забрюшинного пространства путем предкопчиковой пункции. Через забрюшинное пространство газ по­ падает IB заднее средостение. Недостатком этого досту­ па является невозможность дозирования газа, так как для того чтобы газ проник в средостение, его приходит­ ся вводить под сравнительно большим давлением. Это ведет к излишнему расслаиванию забрюшинной клет­ чатки.

Использовании его у 18 больных различными заболева­ ниями. Среди этих больных у 2 диагностирован р,ак пи­ щевода. По данным Д. А. Датуашвили, этот метод в урологической практике у 52 больных заболеваниями почек и надпочечников дал хорошие (результаты.

Однако в литературе имеются указания об отрица­ тельных сторонах использования этого (метода для пневмомедиастияографии. Газ из забрюшинной клетчатки поднимается в средостение непостоянно и в незначитель­ ном количестве. Описаны случаи тазовой эмболии. Сама манипуляция продолжительна и 'болезненна. Рентгенов­ ские снимки средостения не всегда достаточно контраст­ ны, так как для получения хорошего контраста необхо­ димо ввести в средостение большое количество газа. Сказанное касается также предбрюшияного метода, раз­ работанного в 1948— 1949 гг.

Как внебрюшинный, так и позадибрюшинный метод следует использовать лишь в тех случаях, когда приме­ нение прямых методов введения газа в средостение не­ возможно или противопоказано.

Как уже указывалось выше, Condorelli в 1949 г. предложил передний транстрахеальныи метод введения газа (в средостение. Иглой, идущей по средней линии над грудиной в строго сагиттальном направлении, про­ калывают обе стенки трахеи, причем конец иглы про­ никает в межтрахеоэзофагеальное пространство. Вво­ дят от 400 до 700 мл газа порциями по 50 мл. Bariety и Coury, применившие этот метод в 75 случаях, отозва­ лись о нем с похвалой. Однако он противопоказ'ан при различных заболеваниях трахеи. Кроме того, опасность может возникать при ранении мелких вен (гематомы). Не исключена возможность проникновения инфекции из просвета трахеи, а также при случайном проколе пище­ вода.

Paolucci, di Valmaggore и Gacobiny в 1951 г. предло­ жили новый боковой околопозвоночный или парамеди- алвно-задний метод пункции средостения для «ведения газа непосредственно в заднее средостение, однако тех­ ника метода сложна.

Л. А. Эндер и Л. С. Розенштраух (1956) использова­ ли разработанный на трупах Б. М. Хромовым доступ для пункции переднего средостения. Иглу вводят слева по краю грудины в третьем или четвертом межреберье, конец ее заводят за грудину. Метод был назван авто-

98

Рис. 18. Методы создания искусственного пневмомедиастинума.

/ — по Кондорелли и Казанскому; 2 — по Романини; 3 — по Кондорелли; 4 — по Паолуччи, Фальмажоре и Джакобини; 5—по-Ривас; 6 — по Бетулирес, Палейрак и Тевенету; 7 — по Бариети, Коури и Жимберту; 8 — по Эндеру и Розенштрауху.

рам« (Мвжреберно-за'грудинным. Для создания лнеамомедиастинума вводят от 150 до 400 мм газа. Авторы получили хорошие результаты при исследовании перед­ него средостения у 30 больных.

В1959 г. Е. М. Маекжова >из клиники, руководимой

А.Г. Савиных, опубликовала убедительные данные о применении пневмомедиастинографии в диагностике ра-

ка пищевода у 52 больных. Она (пользовалась различны­ ми методами введения кислорода в средостение.

В 1960 г. пражские исследователи В. Тейхмая, Ц. Бо­ рек, В. Страшек и П. Валько опубликовали данные о применении так называемой париетографии пищевода, основанной на принципе двойного негативного (контрас­ та. Больным с опухолевыми или Рубцовыми стенозами пищевода (позадигрудинным или предкопчиковым мето­ дом авторы (вводили воздух в средостение и одновремен­ но с помощью (пищеводного зонда в пищевод. Затем они осуществляли рентгенологическое исследование с широ­ ким использованием томографии. Авторы убедительно показали важность метода для 'Оценки анатомического состояния стенки пищевода и окружающих его тканей и пришли к выводу, что метод позволяет уточнить диа­ гноз и должен являться дополнительным при исследова­ нии такого рода больных.

В 1960 г. Bariety, Coury и Gimbert опубликовали свои наблюдения по применению пневмомедиастинографии у 440 больных в возрасте от 3 до 75 лет. Пневмомедиастинум создавался различными методами: у 113 человек применен транстрахеальный метод, у 191 —верхний позадигрудинный (в области мечевидного отростка), у 14— предкопчиковый, у 3 — залобковый, у 14 — смешанный. С помощью пневмомедиастинографии авторы обнаружи­ ли рак легкого у 188, первичную опухоль средостения—у 90, ганглионарные опухоли—у 28, сердечно-сосудистые изменения—у 32, прочие изменения—у 35 больных. У 14 больных игасуффл'яция газа была недостаточной (рис. 18).

Создание искусственного пневмомедиастинума до­ ступом через яремную ямку по Кондорелли—Казанско­ му. В настоящее время в нашей стране все большее рас­ пространение получает метод искусственного пневмоме­ диастинума Кондорелли—Казанского. Техника создания пневмомедиастинума проста и основывается на технике анестезии средостения, разработанной и описанной нами в 1951 г.

Пункцию переднего средостения производят 'острой иглой длиной 14—48 см с согнутым под углом 30° перифе­ рическим концом на расстоянии 2,6 см от кончика ее (рис. 19). Больного кладут на стол в положении на спи­ не (С приподнятыми с помощью валика плечами и за­ прокинутой головой. Подбородок устанавливают строго по средней линии тела, Кожу шеи обрабатывают, как

100

Рис. 19. Игла для пункции переднего средостения через яремную ямку по Казанскому.

для операции. Оператор становится оправа от больно­ го, лицом к «ему. Указательным пальцем левой руки он обследует надгрудинную ямку, определяя верхний край грудины. Обычной иглой под кожу над яремной ямкой вводят 2—3 мл 0,5% (раствора новокаина.

Не снимая левого указательного пальца с края вы­ резки грудины, оператор правой рукой вводит согну­ тую иглу тотчас над вырезкой грудины и направляет ее конец за грудину таким образом, чтобы он скользил по ее задней стенке. Иглу продвигают строго по средней линии на глубину 4—8 см, до момента ощущения ее концом препятствия и пульсации дуги аорты, передаю­ щейся по игле на пальцы оператора (рис. 20). Если вы­ пустить иглу из рук и оставить ее лежать свободно в средостении, то отчетливо видно, как павильон иглы со­ вершает колебания, синхронные пульсаторным колеба­ ниям аорты.

Примкнув шприц к павильону иглы и потягивая об­ ратно поршень шприца, убеждаются в отсутствии в про­ свете иглы крови. Вводят в средостение от 40 до 60 мл 0,5% раствора новокаина, чтобы создать анестезию средостения для безболезненности последующего (вве­ дения газа. Через 3—5 -минут наступает анестезия. Па­ вильон иглы примыкают посредством канюли к аппара­ ту для наложения пневмоторакса, предварительно за­ ряженного кислородом, с соблюдением установленных правил асептики.

Ряд авторов (Fagerderg, Jinnis и др.) указывают на целесообразность применения для пнеимомедиастинума кислорода, который всасывается быстрее, чем воздух, а

101

Рис. 20. Момент инсуффляции кислорода в средостение до­ ступом через яремную ямку по Казанскому.

при попадании в вену легче связывается с венозной кровью. Благодаря этому в известной степени предо­ твращается возможная эмболия.

Кислород в средостение вводят дробно, по 100 мл в течение 10—12 .минут. ,В среднем вводят 400—800, а некоторым больным до 1000 мл кислорода т зависимо­ сти от объема грудной клетки и индивидуальной пере­ носимости инеуффлящии. По данным А. Н. Кабанова, при одувании кислорода давление, т. е. сила, с кото­ рой газ преодолевает сопротивление клетчатки средо­ стения, вначале составляет от 10 до 15 мм вод. ст. По мере распределения газа по клетчатке переднего средо­ стения и частичного его ухода в окружающую клетчатку и заднее средостение давление газа падает до 3—5 мм вод. ст. К конце инеуффляции, когда средостение начи­ нает все туже заполняться газом, давление в систе­ ме вновь повышается до 5—8 мм вод. ст. Аппарат отмыкают, а иглу удаляют. Место прокола смазывают

102

Рис. 21. Схема сообщения рыхлой клетчатки переднего и заднего средостения по Кондорелли.

йодом и делают небольшую клеоловую наклейку. Тотчас после введения газ располагается преимуще­ ственно в переднем средостении и лишь небольшое его количество проникает в заднее. Затем больного уклады­ вают яа каталку вниз животом, и газ в силу давления проникает в заднее средостение. Примерно через 1 час газ располагается как в переднем, так и в заднем сре­ достении, создавая при исследовании хорошую конт­ растность. После этого -можно производить (рентгеноло­ гическое исследование.

Больные обычно хорошо переносят пиевмомедиаетинум. Боли, как правило, отсутствуют. Только в первые минуты больные жалуются на чувство давления в сре­ достении, которое быстро .проходит. Кислород, инсуффлированный в средостение, полностью рассасывается в течение 2—3 суток. Пневмомедиаетинум должен прово­ диться только в стационаре. Больному в течение 12 ча­ сов после обследования предписывается строгий пос­ тельный режим.

Следует учитывать, что заполнение средостения га­ зом происходит не просто как вхождение таза в свобод­ ное пространство. Это медленное пропитывание газом клетчатки средостения, «импрегнация настоящей клеточ-

103

кие изменения, происходящие в организме больного при введении в средостение загрудинным доступам кислоро­ да в количествах от 400 до 900 мл.

Из субъективных ощущений нужно отметить небо­ лезненное чувство внутри грудного давления во время введения газа. Иногда имеются нерезкие болезненные ощущения за грудиной, но они всегда временны, возни­ кают в самом начале инеуффляции и исчезают без последствий после введения 200—250 мл газа или же к концу введения. Эти ощущения [можно объяснить рас­ щеплением клетчатки переднего средостения газом и смещением сердца. Как правило, инеуффляция безбо­ лезненна, если только производится правильно, медлен­ но, согласно разработанной нами технике.

Наиболее постоянными реакциями на введение ки­ слорода являются изменения со стороны сердца: ослаб­ ление сердечного толчка на верхушке, исчезновение сер­ дечной тупости ври перкуссии и ослабление звучности сердечных тонов при аускультации. В момент введения кислорода иногда слышна крепитация, совпадающая с сердечными танами и меняющаяся при дыхательных движениях. По-видимому, она вызвана усиленной янфильтрацией клетчатки переднего средостения газом. После введения 200—300 мл газа крепитация исчезает.

О том, что введение газа в средостение в подавляю­ щем большинстве случаев хорошо переносится организ­ мом, свидетельствуют нормальные показатели дыхания, пульса, артериального и венозного давления во время и после инеуффляции и данные электрокардиографии. Если же отмечались некоторые физиологические изме­ нения в организме, то они были небольшими, сущест­ венного клинического эффекта не имели и всегда ис­ чезали без последствий. Можно полагать, что они свя­ заны с индивидуальными анатомическими особенностя­ ми средостения и находящихся в нем органов и тканей, степенью накопления или задержки газа в средостении, имеющимся патологическим процессам, а также количе­ ством введенного газа.

Более чем у половины больных умеренное давление на органы и ткани средостения газа, введенного в него,

104

незначительно отражалось на перечисленных выше 'по­ казателях.

У некоторых больных дыхание и пульс ускорялись или замедлялись без связи с количеством введенного газа.

Временное незначительное снижение артериально­ го давления отмечено у 21 из 94 больных, которым про­ изводилась инсуффляция средостения кислородом. По­ вышение его имело место у 9 больных. 'Венозное давле­ ние, измеренное на верхних конечностях, у 42 'больных незначительно повышалось. Электрокардиограмма поч­ ти не менялась; лишь в редких случаях отмечалось не­ значительное понижение вольтажа зубцов. Эти измене­ ния зависят от наличия газовой прослойки между груд­ ной стенкой и сердечной мышцей.

Bariety и Coury, являющиеся сторонниками передне­ го тра<нстрахеального метода создания шгавмомедиастинума, указывают на ряд неудобств загрудинного вве­ дения газа. В случае, если игла неглубоко введена за грудину, возможна эмфизема подкожной клетчатки шеи. Если же игла вошла на достаточную глубину, но откло­ няется вправо, может развиться пневмоторакс. Если же она проведена слишком глубоко и отклоняется влево— возникает пневмоперикард. Иногда игла попадает в толщу позадигрудинного фиброзного слоя, и в этом слу­ чае газ не идет. Наибольшую опасность представляет ранение безымянной вены.

Эти замечания Bariety и Coury можно (принять во внимание, согласиться же можно только с последним из них—о возможности попадания иглы в фиброзный загрудинный слой, (когда г-аз не идет. Мы наблюдали 3 случая, когда через иглу, правильно введенную в средо­ стение, но попавшую в фиброзный слой или плотный лимфатический узел, газ не пошел. После того как чутьчуть оттянули иглу назад, у всех 3 больных газ легко проник в средостение.

Что касается возможности ранения ствола безымян­ ной вены, развития пневмоторакса и тшевмоперикарда, то, строго придерживаясь описанного нами метода, практически невозможно поранить иглой эту вену в силу: 1) положения больного на спине с откинутой на­ зад головой, (наличия специальной иглы с загнутым под углом 30° концом, соответствующей изгибу грудины по отношению к фронтальной плоскости; 2) предваритель­

на

наго введения отслаивающего новокаинавого инфиль­ трата во время анестезии средостения; 3) строго цент­ рального введения иглы и скольжения конца ее ло гру­ дине.

При соблюдении этих условий ранение безымянной вены, плевры или перикарда возможно только при ана­ томической аномалии или очень больших опухолях пе­ реднего средостения, сопровождающихся застоем в шейных венах, т. е. когда имеются противопоказания к применению метода. При использовании указанного ме­ тода ,мы ни у одного из больных не наблюдали ослож­ нений, на возможность которых указывают Bariety и Coury.

Метод пункции средостения по Казанскому применен в настоящее время более чем у 1600 больных без какихлибо осложнений. Осложнения при указанной манипуля­ ции мы относим к элементам случайности или объясняем несоблюдением техники пункции.

Случаев воздушной эмболии во время наложения пневмомедиастинума по этому методу не было. У 23 больных тотчас после введения газа наблюдалась лег­ кая подкожная эмфизема на шее и в области надплечий, которая затем полностью исчезла. У 2 больных наблюдалась глубокая эмфизема шеи с дисфагией и дисфонией. Она также бесследно исчезала через 2—3 дня после иноуффляции.

Давая объективную оценку метода, необходимо ука­ зать следующие его положительные качества: 'большую по сравнению с другими методами физиологичность доступа, максимальное удобство введения иглы и газа по сравнению со всеми другими известными методами пункции средостения, простоту метода, хорошую пере­ носимость введения иглы и газа больным, безопасность. При применении метода Казанского нет риска соз­ дать местную компрессию ввиду равномерной инфиль­ трации средостения газом, а также ухода его из ме-

в зону, заполненную жировой клетчаткой и практиче­ ски лишенную крупных сосудов. Соблюдаются все требования строжайшей асептики. Кроме того, метод имеет все преимущества прямой пневмомедиастинографии: относительное постоянство результатов, чет-

106