3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

В проведении наркоза подкупает тот факт, что при этом виде обезболивания потребность в наркотиках невелика, наблюдаются легкое .и быстрое засыпание, легкий выход из него, отсутствие каких-либо побочных явлений (возбуждение, рвота). Благодаря малому ко­ личеству барбитурата (практически только для вводно­ го наркоза), при проведении наркоза в стадии анальге­ зии возможно полное управление им. В связи с тем что отсутствует какая-либо психическая травма, больные охотно соглашаются на повторные и даже многократ­ ные эндоскопии при необходимости этого. Применяе­ мый метод обезболивания более физиологичен, чем местная анестезия. Спокойная обстановка и отсуствие спешки создают преимущества и для исследо­ вателя.

Проведение эзофагоскопии по указанному методу имеет особенности: наличие интубационной трубки, иду­ щей из трахеи и крепящейся у угла рта, однако не ме­ шающей исследованию, и наличие непривычно спав­ шихся при отсутствии активного дыхания стенок пище­ вода—отсутствие дыхательных движений.

Производство эндоскопии под общим обезболивани­ ем требует соответствующей аппаратуры, препаратов и, главное, квалифицированного медицинского персо­ нала. Однако все это оправдывает те преимущества, которые дает метод.

Стадии рекураризации, т. е. повторного действия курареподного препарата спустя 1—2'/з часа после окончания наркоза, на опасность которой указывают ряд авторов, при применении дитилина и других краткодействующих мышечных релаксантов мы ни разу не наблюдали. С 1955 г. наша клиника перешла на поднар­ козную эзофагоскопию с применением мышечных ре­ лаксантов.

К сожалению, до настоящего времени некоторые врачи не уделяют достаточного внимания эзофагоско­ пии в диагностике патологии пищевода, удовлетворяясь протоколом обычного рентгенологического исследования пищевода. Хотя рентгенологический метод объективен, понимание рентгенограмм весьма субъективно. При эзо­ фагоскопии же исследующий не только видит патологи­ ческие изменения, но может также взять мазки и биоп­ сию и подтвердить обнаруженное результатами цитоло­ гического и гистологического исследований.

127

Непоправимые последствия отказа от использования эзофагоскопии у некоторых больных,, поступивших с по­ дозрением на рак пищевода, убедительно иллюстрирует материал нашей клиники. Изучая истории болезни боль-; ных с заболеваниями пищевода за прошлые годы (1945— 1954), мы встретились со случаями, когда при определен­ ных жалобах больного, указывающих на патологию со стороны пищевода, и наличии соответствующей, хотя не­ достаточно ясной клинической картины обычное рентге­ нологическое исследование пищевода не выявляло пато­ логии со стороны этого органа, эзофагоскопия же не про­ изводилась. Впоследствии у этих больных обнаруживали запущенный рак пищевода. Приводим одну из историй болезни.

Больной С, 65 лет, поступил в клинику 8/ХП 1953 г. с жалоба­ ми на боли в грудной клетке справа и в эпигастрии, отсутствие ап­ петита, общую слабость. При рентгенологическом исследовании пи-, щевода, желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изме­ нений не обнаружено. Эзофагоскопия не производилась. Больной выписан.

128

Вторично поступил 3.'1Х 1954 г. Жалобы те же и дисфагия. Сильно похудел. Рентгенологическое исследование пищевода и же­ лудка: массивный рак нижней трети грудного и брюшного отделов пищевода.

Всех больных с жалобами, касающимися пищевода и желудка, при подозрении на рак необходимо подвер­ гать эзофагоскопии. Особенно важно это в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании органов патологии не выявляется.

Отдельные этапы развития и роста раковой опухоли пищевода весьма различны. Однако гв практической ра­ боте из всех ззофагоскопических картин рака пищевода принято выделять четыре главных типа (по классифи­ кация Штарка): 1) ограниченную очаговую инфильтра­ цию стенки пищевода; 2) раковую язву (рис. 35); 3) иристеночную опухоль (рис. 36) и 4) 'Циркулярную раковую стриктуру (рис. 37).

Несмотря на особую значимость данных эзофагоско­ пии для диагностики рака пищевода, следует учитывать

ограниченность возможностей эзофагоскопического ис­ следования пределами пищевода. Необходимо подчерк­ нуть, что эзофагоскопическое исследование не должно •противопоставляться рентгенологическому. Мы глубоко убеждены, что всестороннее исследование больного с подозрением на рак пищевода может быть достигнуто только при комплексном применении различных диагно­ стических методов, в частности дополняющих друг дру­ га эзофагоскопического и рентгенологического методоз исследования.

Мы уже говорили, что наркоз и мышечные релаксан­ ты при эзофагоскопии несравненно облегчают ее, что, однако, не исключает необходимости овладения тех­ никой этого исследования. В этом отношении показа­ телен случай рокового осложнения, возникшего в самом начале освоения нами эзофагоскопии.

Больной К., 49 лет, поступил в клинику 29/V 1956 г. с жалобами на боли в эпигастрии, дисфагию, Болен с марта 1956 г. Рентгеноло­ гическое исследование пищевода и желудка: рак кардии желудка с распространением на пищевод. Эзофагоскопия под наркозом с миорелаксандей. На глубине ,3,9 см на задней стенке пищевода обнару-

130

жена опухоль, распространяющаяся на остальные стенки пищевода и циркулярно суживающая его просвет. У верхнего полюса опухоли имеется участок распада. К концу исследования сломался проводник внутренней трубки эзофагоскопа Брюнингса. При манипуляцих по извлечению оставшейся в пищеводе внутренней (вставной) трубки концом ее опухоль была незаметно перфорирована у верхнего полю­ са. В дальнейшем развился острый медиастинит. Несмотря на опе­ рацию (дренирование средостения), больной скончался.

Этот печальный факт заставляет еще раз обратить внимание на необходимость постоянного контроля исп­ равности эндоскопического инструмента и особенно бе­ режного отношения к тканям пищевода у больных, на­ ходящихся под наркозом и действием мышечных релак­ сантов. При грубых манипуляциях инструментом по ходу пищеводной трубки, когда при расслабленной мус­ кулатуре тела и самого пищевода эзофагоскоп проходит очень легко, основное преимущество метода—полное расслабление мускулатуры с исчезновением защитных рефлексов—может обратиться для исследователя и больного своей противоположностью. Эзофагоскопия под наркозам с мышечной релаксацией требует «неж­ ного и деликатного» проведения трубки, так как наличие расслабления мышц и полное отсутствие сопротивления тканей при грубом проведении эзофагоскопа может по­ вести к тяжелым осложнениям. Из них на первом месте стоят кровоизлияния в поделизистой оболочке пищевода и травматические разрывы его. Особенно осторожно следует проводить эзофагоскоп через область пораже­ ния пищевода опухолью, что часто необходимо для вы­ явления протяженности опухоли. Провести трубку через область поражения можно только при расположении опухоли на одной какой-либо стенке пищевода и совер­ шенно непозволительно при циркулярном раке. Излиш­ няя настойчивость при проведении эзофагоскопа неиз­ бежно ведет к разрыву пищевода над опухолью, а при распадающихся опухолях — к их прободению.

Вопрос о смертности от внутривенного наркоза, ком­ бинированного с мышечными релаксантами, освещен Becker и Todd. Авторы разработали данные о 600 ODD случаев и установили, что смертность при таком нарко­ зе составляет 1:3700. В последние годы смертность от наркоза значительно снизилась в связи с улучшившейся техникой и большей опытностью анестезиологов. Авто­ ры присоединяются к мнению, что внутривенный наркоз с мышечными релаксантами при массовой эндоскопии

Является действенным методом, а его применение пред­ ставляет 'меньший риск, чем местная анестезия.

Эндоскопическое исследование с осмотром на глаз нормальных и патологических участков слизистой обо­ лочки пищевода таит в себе некоторую долю субъекти­ визма при оценке этих картин. Давно чувствуется не­ обходимость в регистрации эндоскопических картин пу­

ние внутренней поверхности полых органов, а также по­ лостей тела. Она осуществляется путем присоединения малоформатных фотокамер к различным эндоскопичес­ ким инструментам (бронхоэзофагоскоп, гастроскоп и Др.). Эндофотография является фотографией с коакси­ альным бестеневым освещением, когда ось пучка света совпадает с осью фотографирования.

С помощью зафиксированной на фотопленку эндо­ скопической картины можно уточнять диагноз, оценивать эффективность того или иного вида лечения, документи­ ровать патологические изменения для последующего их изучения, а также для учебных целей.

В1957 г. Holinger и Johnson определили основные требования к современной эндофотокинематографии: бе­ зопасность для пациента, легкость манипулирования, визуальный контроль во время введения эндоскопа и съемки, достаточная освещенность, относительно боль­ шая глубина поля зрения. Авторы видят преимущество проксимального освещения по сравнению с диетальным, так как первое более мощно и равномерно.

Всвете проведенного краткого обзора развития эн­ дофотокинематографии и требований, предъявляемых к этому методу, видно, что необходимы значительные усилия в совершенствовании аппаратуры и оборудования,

атакже в популяризации этого важного вида исследо­ вания.

Эндофотография черно-белая и цветная применялась нами (А. Н. Кабанов) с 1961 до 1970 г. Все эндоскопи­ ческие исследования производились с помощью оптиче­ ского бронхоэзофагоскопа Фриделя (рис. 38, а) под наркозом с применением мышечных релаксантов крат­ кого действия и управляемого дыхания. Для цветной и черно-белой фотографии использовался оптический эн­ доскоп фирмы «Movi» с осветительными лампочками, дающими .вспышку при перенакаливании. В момент

132

Рис. 38. Оптические фотоэзофагоскопы.

а — фотобронхоэзофагоскоп Фриделя; б — фиброэзофагоскоп фирмы «Olimpus».

снимка напряжение автоматичеоки повышается с 6 до 24 в. В качестве фотонадсадки применялась фотокамера «Robot», затвор которой работает синхронно со вспыш­ кой.

При тщательном осмотре всех отделов слизистой обо­ лочки пищевода невооруженным глазом и через обычный оптический бронхоэзофагоскоп выбирают объект для фотографирования. Бронхоэзофагоскоп Фриделя остав­ ляют ;в том же положении, оптику удаляют. Фотобронхоззофагоекоп устанавливают .в той же позиции, в ко­ торой находился оптический бронхоэзофагоскоп, и че­ рез видоискатель зеркальной «амеры быстро находят

133

необходимый объект. Производят снимки. При эзофаго­ скопии чаще всего фотографируются объекты, лежащие кпереди от фотобронхоэзофагоскопа. В связи с этим оп­ тические системы фотобронхоэзофагоскопа с различными углами зрения при (фотографировании пищевода приме­ няют значительно реже, чем при фотографировании бронхиального дерева с его боковыми ветвями.

Осмотр всего пищевода через фотобронхоэзофагоскоп делать не следует, так как лампочки его недолго­ вечны и «быстро перегорают. Однако практическое при­ менение даже усовершенствованных моделей негнущих­ ся эзофагоскопов не устраняло значительного количест­ ва трудностей и неточностей диагностики.

Создание шибкого эзофагоскопа с волокнистой опти­ кой и биопсийной приставкой — так называемого фиброэзофагоскопа — открыло новые возможности для уточ­ нения характера патологического процесса и позволило рано диагностировать рак пищевода.

В нашей клинике пользуются фиброэзофагоскопом японской фирмы «Olympus» (ом. рис. 38, б). Длина фиброэзофагоскопа 665 мм, диаметр 42 мм. Фиброэзофагоскоп имеет отдельный канал для биопсии, которая проводится под контролем зрения, приспособление для промывания пищевода и аспирации жидкости из пего, управляемый изгиб дистального конца (угол изгиба до 90° вверх и вниз), что имеет важное значение для исследования абдоминального отрезка пищевода и кардии.

Объектив эзофагоскопа расположен впереди на дистальном торце аппарата. Это дает возможность значи­ тельной инсуффляции воздуха. При этом стенки пищево­ да раздвигаются, складки растягиваются, создавая хоро­ ший обзор слизистой оболочки пищевода.

Основными частями фиброэзофагоскопа являются: фиброскоп с универсальной управляющей насадкой и шлангом для приключения к энергопитанию, аппарат энергопитания, фотоаппарат модели «FLT», диоптриче­ ские линзы, щипцы для биопсии, стержень для прочист­ ки канала фиброскопа, резервуар для промывной жид­ кости и шланг для аспирации, присоединяющийся к отсо­ су. К недостаткам аппарата следует отнести отсутствие зрительного контроля за фотоснимками.

Введение больным эзофагоскопа не требует какой-ли­ бо специальной подготовки. Оно равносильно введению

134

желудочного зонда. Исследование производят натощак. Больной 'при этом лежит на левом боку.

Для цветной фотографии при эзофагоскопии мы пользуемся цветной обратимой пленкой для дневного света, которая позволяет получать негативное изобра­ жение или диапозитив в зависимости от способа прояв­ ления. Диапозитив обеспечивает более точную передачу цветов фотографируемого объекта. С негатива пленки можно печатать и черно-белые фотографии. Снимки по­ лучаются не всегда достаточно резкими из-за сравни­ тельно большой выдержки. Некоторые авторы предпо­ читают для эндофотографии цветную пленку для искус­ ственного света. Следует отметить, что правильная пе­ редача цветов на фотоотпечатках зависит от тщатель­ ного подбора светофильтров при печати на бумаге.

Как цветные, так и черно-белые фотографии исполь­ зуются для документации патологических изменений в пищеводе в целях диагностики (рис. 39). Кроме того, они дают возможность повторно и в деталях изучать эзофагоскопическую картину, а в случаях лучевого ле­ чения рака пищевода наблюдать за изменением патоло­ гического очага. Эндофотографии пищевода являются ценным научным материалом и учебным пособием.

Необходимо отметить, что применение наркоза и краткодействующих мышечных 'релаксантов с управля­ емым дыханием при эндофотографии обеспечивает полное расслабление мускулатуры тела, неподвижность поля обозрения и возможность временной остановки дыхания в момент экспозиции. Все это создает оптимальные ус­ ловия для выполнения эндофотографии пищевода.

Цитологическое исследование

Микроскопическая диагностика рака пищевода не менее важна, чем данные клинической диагностики. Самые со­ вершенные методы клинического исследования могут приводить к неточным или ошибочным заключениям, в то время как знание микроскопической картины но­ вообразования не только позволяет установить точный -диагноз, но и, что самое главное, наиболее точно опре­ делить характер необходимого хирургического вмеша­ тельства.

Наиболее точным и распространенным методом диа­ гностики рака пищевода является гистологическое ис-

135