3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Рис. 9. Изъязвившийся рак пищевода.

пилломатоза эпителия и истончения слизистой оболочки (К- А. Макарова). Продольные складки слизистой сгла­ живаются. В запущенных случаях поражен почти весь пищевод. Макроскопически процесс схож с подобным же инфильтрирующим раком в желудке, который рань­ ше расценивался как linitis plastica. При эндофитной форме рака истинную раковую инфильтрацию стенок пищевода следует отличать от воспалительных пер'ифокальных процессов.

а иногда бугристое затвердение слизистой оболочки пи­ щевода. Изъязвление наступает сравнительно поздно. Рост и распространение опухоли идут по окружности пи­ щевода, циркулярно захватывая стенку, что вызывает медленно нарастающее сужение его просвета, Клиниче-

лием паренхиматозных раковых клеток. Эти мягкие, медуллярные формы рака захватывают большие участ­ ки слизистой оболочки пищевода, обычно на одной его стенке. Они быстро распадаются (рис. 9, 10, 11), что в клинической картине проявляется умеренной дисфагией. Чем больше степень распада опухоли, тем менее выражена дисфагия. Последняя по мере дальнейшего распада опухоли может совершенно исчезнуть. Отсут­ ствие расстройства глотания и сравнительно свободное прохождение пищи по пищеводу создают в этом случае для больного и его близких состояние кажущегося бла­ гополучия.

С к и р р , или ф и б р о з н ы й рак, характеризуется обилием стромы и незначительным количеством раковых клеток. По клеточной дифференциации различают следу­ ющие виды рака.

П л о с к о к л е т о ч н ы й р а к (рис. 12): ороговевающий и неороговевающий. Последний протекает наиболее

50

опухоли поражение близлежащих органов зависит от уровня локализации опухоли по длиннику пищевода и от того, на какой из стенок пищевода она расположена. Опухоль шейного отдела пищевода в случае ее располо­ жения на передней стенке сравнительно быстро вовлека­ ет в процесс заднюю стенку гортани. При образовании опухоли на одной из боковых стенок пищевода поража­ ется тот или другой возвратный нерв, что проявляется изменением тембра голоса, переходящим в дальнейшем

восиплость.

Вверхнегрудном отделе пищевода при локализации рака на той или другой его стенке опухоль в своем эк-

Рис. 12. Плоскоклеточный рак пищевода (ороговевающий). Ув. 20X7.

стенсивном росте вовлекает в процесс крупные сосуды (сонная и безымянная артерии, соответствующие вены), симпатические и блуждающие нервы. При этом может наблюдаться симптом Хорнера. Вначале раковая опу­ холь инфильтрирует и как бы «сжимает» сосуд, а при дальнейшем росте может заполнить его просвет. По дан­ ным Г. Г. Епифанова и Н. М. Николаевой, при про­ растании венозных сосудов кровотечения не бывает. Последнее может возникнуть лишь при прорастании опухоли в артерию и ее распаде.

Наиболее сложные взаимоотношения опухоли с ок­ ружающими органами наблюдаются при расположении рака пищевода на уровне бифуркации трахеи и позади дуги аорты. В этой области оба плевральных листка почти .непосредственно примыкают к пищеводу. Естест­ венно, что при распространении рака опухоль прораста­ ет левый или правый плевральный листок. В этой об­ ласти часто наблюдается не только прорастание опухоли в стенку основного бронха, но и возникновение при рас­ паде опухоли пищеводно-бронхиальных свищей с по-

52

.

Рис. 13. Цилиндроклеточный рак пищевода (аденокарцинома). Ув. 20X7.

следующим развитием абсцедирующей пневмонии или даже гангрены легкого. Прорастание опухоли пищево­ да в аорту может привести к смертельному кровоте­ чению.

Ниже уровня дуги аорты взаимоотношение пищевода с окружающими его органами проще. При росте опу­ холи происходит ее прорастание в ту или другую, медиастинальную плевру. Для прорастания опухоли в пери­ кард яеобходимы ее расположение на передней стенке пищевода и очень быстрый экстенсивный рост, что имеет место сравнительно редко.

Опухоли пищевода, располагающиеся в области диафрагмального отверстия или перешедшие на пищевод

Прорастание опухолью диафрагмальных нервов и ветвей симпатических сплетений приводит к разнообраз­ ной клинической картине в зависимости от уровня ло­ кализации опухоли. Много раз сообщалось, что при по­ ражении раком нижних отделов диафрагмальных нер-

53

BOB у больных возникают типичные припадки сте­ нокардии и рак пищевода остается невыявленным, замаскированным «типичными приступами стенокардии» (А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский). В нашей клинике А. Н. Марандов специально изучал патологические изменения в основных нервных стволах и интерорецепторах при раке пищевода и кардии, пере­ шедшем на пищевод. Окраска препаратов производилась путем импрегнации азотнокислым серебром по методи­ ке Рассказовой (препараты консультировались патоло­ гоанатомом проф. Б. К. Белецким). А. Н. Марандов установил, что в процессе роста раковая опухоль денервируется. В рецепторах и в пучках нервных волокон отмечаются явления перерождения (дистрофия) с при­ знаками, характерными для раздражения нервных во­ локон: сильное набухание их, набухание четок и четкообразных волокон. Это явление особенно выражено вокруг опухоли в местах, где еще нет опухолевого роста.

Вблизи от опухоли и в ней самой отмечается гибель нервных волокон, их фрагментация, которой предшест­ вует пунктирность нервных волокон. Набухание мие­ лина нервных волокон и атрофия тонких и толстых ак­ сонов наблюдаются даже вдали от опухоли. Это касает­ ся также их извилистости и штопорообразностп. Встречаются волокна с множественными крупными чет­ ками и натеками.

Изредка в ткани самой опухоли попадаются единич­ ные пучки старых нервных волокон с незначительными явлениями раздражения; регенерации нервов в опухоли не обнаруживается. В стволах блуждающих нервов от­ мечаются спиралевидность и утолщение толстых аксо­ нов, их набухание, извитость, дегенерация толстых чув­ ствительных волокон с их перерывами. Явления реге­ нерации в виде колб роста чрезвычайно редки.

Закономерности метастазирования при раке пищево­ да. Поиски закономерностей метастазирования в онко­ логии не всегда легки. Если точное знание лимфотоков, идущих от различных отделов пораженного раком ор­ гана, отчетливые анатомические представления о лимфобарьерах для оттекающей лимфы позволяют доста­ точно обоснованно прогнозировать метастазирование по путям лимфооттока, то о распространении метастазов по току крови судить крайне трудно. Могут появиться метастазы в различных органах и тканях, предугадать

54

которые невозможно. Нахождение в кровотоке клеток рака предопределяет беспорядочность метастазирования. Хирург, берущий на себя обязанность оперировать по поводу рака, должен стремиться блокировать пути от­ тока в лимфу и кровь в момент оперативных манипу­ ляций «а пораженном раком органе. Только блокиро­ вание путей оттока лимфы и крови до выделения опу­ холи, соблюдение во время операции принципов абластического оперирования могут до некоторой степе­ ни предупредить поступление в кровь и лимфатические пути клеток рака из опухоли, неизбежно травмируемой в процессе ее выделения.

Радикально оперированные больные, даже после опе­ рации Торека—Добромыслова, при которой вместе с опухолью удаляется наиболее значительный участок пищевода, впоследствии умирают в основном от мета­ стазов. Это подтверждают данные Центральной клини­ ческой больницы Министерства путей сообщения (К. А. Макарова).

Б. В. Петровский приводит материалы Wodmen, отмечавшего особенно быстрое метастазирование при раке пищевода. Wodmen в эксперименте вводил обезь­ янам метиленовую синьку в лимфатическую систему пищевода. Через 12 дней обезьян умерщвляли. Синька была обнаружена в лимфатических узлах основания шеи, средостении, межреберьях, реберной плевре. По мнению автора, в ранних стадиях рака пищевода, до момента прорастания опухолью стенки органа, лимфа­ тическая система остается незараженной. Как только опухоль прорастает всю толщу стенки пищевода, диссеминация рака происходит быстро и широко. Б. В. Пе­ тровский этой точки зрения не разделяет.

А. И. Фельдман приводит собственные данные и на­ блюдения других авторов о зависимости метастазиро­ вания от локализации рака в различных отделах пище­ вода. По его данным, при раке верхней трети пищевода максимум метастазов обнаруживается в органах, рас­ положенных на шее, надключичных лимфатических уз­ лах и шейных позвонках. В. И. Николаева указывает на возможность метастазов в глотку, легкие, трахею, мягкое небо, надгортанник, почки и надпочечники. Повидимому, расценивать поражение глотки, мягкого неба, надгортанника и трахеи при раке пищевода надо не как метастазы, а как распространение рака per conti-

56

Рис. 14. Метастазы рака в подслизистом слое пищевода. «Кинжаль­ ные метастазы». Ув. 20x7.

nuitatem. Имеется также указание на возможность метастазирования рака верхнего отдела пищевода в кости нижних конечностей, черепа, подвздошные кости и т. п. (Б. К. Рабинович, А. Е. Халявин, Я- В. Плавинский и др.).

Рак средней трети пищевода в первую очередь дает метастазы в лимфатические узлы средостения, особен­ но расположенные в области бифуркации трахеи, в перибронхиальные лимфатические узлы, а также изо­ лированные метастазы в легкие.

Рак нижней трети пищевода метастазирует в лим­ фатические узлы средостения, преимущественно заднего. Метастазы могут появляться в надключичных лимфати­ ческих узлах (вирховский метастаз) и узлах, располо­ женных позади грудино-ключично-сосковых мышц, про­ никать вниз в узлы по ходу брюшной аорты и спускать­ ся в параректальную клетчатку (шницлеровскии метастаз). При этой локализации рака пищевода можно встретиться также с метастазами в печень.

К