3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И
.pdf
Рис. 22. Пневмомедиастйнум. Распределение газа п средостении в норме.
/ |
— остаток зобной железы; |
||
2 |
—грудина; 3 — аорта; |
4 — |
|
корень |
легкого; 5 — газ; |
6 — |
|
сердце; |
7 — позвоночник; 8— |
||
диафрагма. |
|
||
кость |
рентгеноконтраста |
в |
области как |
переднего, |
так |
и заднего средостения, возможность опреде |
|||
лять |
манометрические |
и |
объемные |
показатели. |
К противопоказаниям к применению метода нужно отнести: острое .воспаление средостения, застой в ве ках и резкое расширение вен шеи и средостения, сер дечно-сосудистую недостаточность III степени, зоб боль ших .размеров.
Пневмомедиастинография и томопневмомедиастинография при диагностике рака пищевода. Для того что
бы |
уметь интерпретировать пневмомедиастинограммы |
в |
патологии, нужно правильно понимать их в нор |
ме. Газ, искусственно введенный тем или иным способом в средостение при рентгенологическом исследовании больного, разъединяет тени средостения, контрастно их подчеркивает, уточняет их форму и взаимные связи. Пневмомедиастинография выделяет медиастинальную плевру, делает хорошо видимым само медиастинальное пространство и позволяет заметить анатомические дета ли, которые при обычном рентгенологическом исследо вании не 'выделяются (рис. 22).
107
Рис. 23. Распространенный рак среднегрудного отдела пищевода. Пневмомедиастинограммы.
На фоне газа видно прорастание в клетчатку средостения. На боковой проек ции виден крупный метастаз в средостение (а, б).
После равномерного 'распределения газа по всему средостению на снимках отчетливо видно наличие газа в переднем средостении в виде широкой и IB заднем—в виде более узкой полосы. Газ окружает «сердечную мас су» и выше ее сосуды с обеих сторон в виде светлых полос различной ширины. Иногда светлая .полоса охва тывает тень сердца и снизу, отделяя ее от диафрагмы, особенно на глубине вдоха. Меньшее количество газа располагается IB верхнем отделе заднего средостения.
В верхнем квадранте переднего средостения обычно видна продолговатая или подковообразная тень остат ков зобной железы. Всегда отчетливо выступают конту ры дуги аорты. Видны контуры легочной артерии, обыч но невидимые при простой рентгеноскопии. В нижне заднем отделе .между сердцем и диафрагмой видны не четкие контуры нижней полой вены. Всегда и по всей длине хорошо видна обтекаемая со всех сторон газом трахея.
Пищевод также обтекается газом со всех сторон в виде узких полосок, что позволяет видеть его .наружные контуры. Контуры пищевода становятся видимыми еще
108
Рис. |
24. |
Рак пищевода. |
Ш г' |
Пневмомедиастинограмма. |
|||
Метастаз |
в лимфатический |
|
|
узел |
средостения. |
|
|
отчетливее при заполнении его просвета контрастным веществом, несколько хуже видны контуры верхнегруд ного отдела пищевода из-за меньшей диффузии газа в задне-верхнюю часть заднего средостения. Средняя часть грудного отдела пищевода иногда закрывается со судистыми тенями или тенями метастазов в лимфати ческие узлы средостения. iB норме же теней лимфатиче ских узлов не видно (рис. 23, 24, 25).
Эфф екти вн ость пне в момед и астиногр афи и зн ач ител ь - но повышается, когда она сочетается с томографией. Послойное исследование усиливает контрастность изо бражения тканей и органов средостения и особенно под черкивает изображение патологического процесса (рис. 26, 27).
На томопневмомедиаетиногра'мме при срединном срезе в правом баковом положении больного четко вид ны все отделы сердца, дуги аорты, трахеи. Весь внутригрудной отдел пищевода, окруженный полосками газа, виден, как нечеткая тень. В задне-нижнем отделе над самым куполом диафрагмы тень нижней полой вены бо лее отчетлива, чем при обычной рентгенограмме. При
109
Рис. 25. Рак ниж негрудного и диафрагмального сег ментов пищевода. Пневмомедиастинограмма.
срединном срезе в левом боковом положении четко вид ны тень сердца, аорты, трахея, легочная артерия, пище вод.
Приведенные рентгенограммы и томограммы показы вают, что при использовании метода пневмомедиастинографии в сочетании с томографией представляются хо рошо видимыми наружные контуры опухоли (пищевода, создается возможность уточнить ее размеры я распро страненность, а также (что еще более важно) опреде лить наличие лимфатичесюих узлов в области заднего средостения и их размеры (метастазы), которые не могли быть установлены при обычном рентгенологичес ком исследовании.
При обнаружении с помощью указанного метода увеличенных лимфатических узлов или опухолевой ин фильтрации клетчатки средостения нельзя только на этом основании отказывать больному в операции. Не которым больным, у которых были обнаружены увели-
ио
Рис. 26. Рак пище вода. Прорастание в клетчатку и ме тастазы в средо стение. Томограм ма в условиях пневмомедиастинума.
ченные лимфатические узлы-метастазы в клетчатке средостения или опухолевая инфильтрация ее, нам уда валось производить радикальную операцию, удаляя од ним блоком опухоль и метастаз вместе с клетчаткой средостения с .хорошими непосредственными послеопе рационными результатами. Нужен строго индивидуаль ный, дифференцированный подход с учетом состояния больного, возраста, размеров и уровня поражения пи щевода, степени прорастания опухоли в клетчатку сре достения и того, какие органы вовлечены в опухолевый инфильтрат и где находятся увеличенные лимфатичес кие узлы-метастазы.
'Несомненно, нужно учитывать и то обстоятельство, что на пнавмомедиаетинограммах могут иметься тени, отображающие плотные увеличенные лимфатические уз лы «ераковой этиологии, как было у одного нашего больного.
in
Рис. 27. Рак среднегрудного отдела пищевода. Томомедиастинограммы (а, б).
Комбинированный искусственный пневмомедиастинум и пневмоперитонеум
Как указывалось выше, для уточненной диагностики рака пищевода не без успеха применяется метод пневмомедиастинографии по Казанскому, а для дифференци альной диагностики рака пищевода, распространивше гося с верхнего отдела желудка на пищевод,— пневмоперитонеумография.
Однако, как показала практика, при диагностике р-ака нижнего отдела пищевода (наддиафраимальный, диафрагмальный и абдоминальный сегменты по класси фикации автора), рака пищевода, перешедшего с .верх него отдела желудка, т. е. при дифференциальной диа гностике рака пограничной локализации, особенно в случаях поражения, с одной стороны, желудка, нахо дящегося в брюшной полости, с другой—пищевода, рас положенного частично в брюшной и частично в грудной полостях, применение только одного из указанных ме тодов контрастирования не позволяет всесторонне ис следовать больного и удовлетворить практические за просы хирурга.
1)2
Это обстоятельство привело нас >к .мысли о •необхо димости -использования при диагностике рака нижнего отдела .пищевода и рака, перешедшего с верхнего отде ла желудка на пищевод, одновременного контрастиро вания газом брюшной полости и медиастинального про странства. Целесообразность комбинированного -иссле дования подтверждается фактами, касающимися диа гностики и лечения рака верхнего отдела желудка.
1.По данным большинства авторов (А. Г. Савиных,
В.И. -Казанский, Б. В. Петровский и др.), среди пора жений раковым процессом кардии желудка большую часть составляет рак с распространением на .пищевод. Эта локализация наблюдается у 57,8% больных. Боль шой удельный вес этой группы больных лишний раз подтверждает важность своевременной и уточненной диагностики рака нижнего отдела пищевода для успеш ного оперативного лечения.
2.При диагностике рака пищевода, перешедшего с верхнего отдела желудка, при котором хирургическое лечение -является единственным методам лечения, нужно подходить только с практических хирургических пози ций. Надлежащий точный диагноз при этом заболева нии, могущий удовлетворить хирурга, может быть обес печен только с помощью рентгенологического исследо вания в условиях искусственного контрастирования как средостения, так и верхнего этажа брюшной полости. •
3.Литературные данные и наш опыт говорят о том, что при раке пищевода, перешедшего с верхнего отде ла желудка, метастазы распространяются преимущест венно лимфогенным путем не только под диафрагмой, но и по средостению с выходом на шею (В. Н. Саввин,
Б.В. Огнев, Л. М. Нисневич, В. И. Казанский, Б. В. Петровский и др.), в связи с чем важно знать, нет ли метастазирования в лимфатические узлы средостения и брюшной полости. Лучше всего это может быть уста
новлено с помощью одновременной пневмомедиастино- и пневмоперитонеумографии. Без выяснения этого важ нейшего вопроса больной с пограничной локализацией рака не может считаться полностью обследованным и подвергаться оперативному лечению.
Применение пневмоперитонеума для диагностики ра ка верхнего отдела желудка с -распространением на пи щевод является очень -благоприятным в силу самого высокого расположения указанных органов в брюш-
8 Хирургия рака пищевода |
из |
|
Рис. 28. Рентгенологическая картина при пневмоперитонеуме в норме (вид спереди).
/ — круглая связка печени; 2 — диафрагма; 3 — газ; 4 — абдоминальный отдел пищевода; 5—печень; 6 — желудок; 7— селезенка; 8 — почка.
ной полости. Оно способствует возможно лучшему обте канию и контрастированию газом указанных отделов пищевода и желудка в вертикальном положении боль ного при минимальном количестве вводимого газа (в среднем 800 мл). Однако в норме брюшной отдел пи щевода не всегда полностью охватывается газом. Наддиафрагмальная же часть нижней трети грудного отдела пищевода, как правило, не контрастируется (рис. 28). В связи с этим при поражении последней раком в
условиях только |
пневмоперитонеума нельзя |
судить |
о (распространении |
опухоли на клетчатку |
средосте |
ния, не говоря уже о выявлении метастазов в лимфати ческих узлах.
Применение шневмомедиастинум-а и изучение п-нев- момедиастинограмм в норме показали, что преоблада ние газа имеется в передне-верхнем отделе переднего и в
задне-нижнем отделе заднего средостения, т. е. в наддиафратмальной части нижней трети грудного отдела пищевода, что благоприятно для создания оптимальной
контрастности последнего. , , ' -та Именно с позиции всех указанных фактов был опре делен подход к практическому применению одновремен ного искусственного контрастирования верхнего этажа брюшной полости и медиастинального пространства при диагностике рака нижнего отдела пищевода и верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. Сначала та кое комбинированное исследование мы применяли в два этапа, т. е. производили пневмоперитонеумографию, а через 2 дня, когда газ частично оставался в брюшной полоети,-пневмомедиаетинографию, или наоборот. От метив удовлетворительную переносимость исследовании больными, мы стали совмещать оба исследования: осу ществлять одновременно пневмолеританеум с введением обычных количеств кислорода и тотчас же иневмомедиаетинеум с введением сравнительно небольших коли честв кислорода (150-200-250 мл). Увеличивая по степенно количество вводимого в средостение кислорода и тщательно следя за физиологическими показателями при одновременной инсуффляции средостения и брюш ной полости кислородом, мы стали вводить такие коли чества его, какими достигается оптимальное контрасти рование верхнего этажа брюшной полости и всего ме
диастинального пространства. |
ш „ „ „ |
В среднем одновременно вводят 800-850 |
мл кисло |
рода о брюшную полость и 700-750 мл в средостение. Начинают с инсуффляции кислорода в брюшую полость, так как при введении 800-850 мл кислорода практиче ски не отмечается отклонений физиологичеоких показа телей от нормы и почти никаких субъективных непри ятных ощущений. Таким образом, нагрузку на орга низм, главным образом на сердечно-сосудистую и дыха тельную системы, увеличивают постепенно давая во. - можность организму полностью еескомпенсировать Затем постепенно производят инсуффляцию газа в средостение, «а всю процедуру затрачивают 15-20
минут.
Для наложения пневмоперитонеума производят пункцию брюшной полости по краю левой пр ^ м ы ш цы живота, несколько выше уровня пупка. Кислород инсуффлируют в течение 5—8 минут.
Тотчас после извлечения иглы из брюшной полости приступают к введению кислорода в средостение по описанной выше нашей методике. Кислород вводят дробно (по 100 мл в течение 8—10 минут) с предвари тельной анестезией средостения 0,5% раствором ново каина.
Большинство инсуффляций средостения .кислородом при пневмоперитонеуме протекает безболезненно и не сопровождается неприятными субъективными ощуще ниями. Правда, довольно часто при введении кислоро да в средостение больные чувствуют виутригрудное дав ление, а иногда боль за грудиной, которые исчезают к середине или, реже, к концу инсуффляций. Эти ощуще ния, как и при обычной инсуффляций средостения, мы объясняем усиленным расщеплением газом клетчатки средостения и смещением сердца.
Изучение клинической картины, физиологических дан ных и субъективных ощущений больных при одновре менном введении кислорода в брюшную полость и сре достение показало, что в подавляющем большинстве случаев эта манупуляция переносится организмом вполне удовлетворительно. Проводя комбинированную инсуффляцию кислородом брюшной полости и средо стения, мы руководствовались теми же противопоказа ниями, какие существуют для каждой из них в отдель ности.
При пневмомедиастинографии, если уже имеется пневмоперитонеум, после нормального распределения газа по средостению в норме видно распространение его и такое же положение различных органов на фоне его, как при обычной пневмомедиастинографии, описанной в соответствующем разделе. Однако при одновременном рассмотрении пневмомедиастинограмм и пнеамоперитонеумограмм, особенно томогрнмм в условиях одновре менного контрастирования брюшной полости и средо стения, видна существенная особенность — полное обтекание газом как абдоминального отдела, так и наддиафраимальной части нижней трети грудного отдела пи щевода, что обеспечивает оптимальное контрастиро вание указанных участков пищевода, особенно при прохождении по нему контрастного вещества, Благо даря этому при применении комбинированного кон трастирования у больных раком нижнего отдела пище вода удавалось получить столь точные сведения,
116