3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

друг с другом, образуют крупнопетлистую сеть, располо­ женную в мышечном и подслизистом слоях. В мышеч­ ном слое артериальная крупнопетлистая сеть находится

впрослойке соединительной ткани между циркулярными

ипродольными мышцами. От сосудов крупнопетлистого внутримышечного сплетения кровеносных сосудов отхо­ дят более мелкие артерии, образующие нежные мелко­ петлистые сети продольного и циркулярного мышечных слоев. Кровеносные сосуды подслизистого слоя пищево­ да расположены в два этажа. Крупнопетлистое сплетение артериальных сосудов лежит в глубине подслизистого слоя и является источником для образования мелко-

32

петлистой подслизистой сети. От последней отходят сосуды четвертого порядка, которые прободают musc'i- laris mucosae и проникают в собственный слой слизи­ стой оболочки, образуя подэпителиальную капиллярную сеть (Г. К- Борейшо).

Вены пищевода сопровождают соответствующие ар­ терии. Венозная сеть слизистого и подслизистого слоя пищевода более развита, чем сеть, локализующаяся в мышечных слоях. Она имеет иную по сравнению с ар­ териями структуру. Количество вен значительно боль­ ше, чем артерий. В стенке пищевода имеются ряд плоскостных венозных сетей и венозное подслизистое сплетение. Подслизистое венозное сплетение пищевода переходит в подслизистое сплетение желудка.

Венозный отток крови происходит через вены: ниж­ ние щитовидные, перикардные, задние медиастинальные, межреберные, диафрагмальные, непарную (v. azygos), полунепарную (v. hemiazygos). Венозный отток от нижнего диафрагмального и абдоминального отде­ лов пищевода и из мышц диафрагмы осуществляется за счет нижней диафрагмальной вены. Эта вена, сопро­ вождая артерию, очень четко вырисовывается после рассечения печеночно-диафрагмальной связки и моби­ лизации левой доли печени. Как только обнажит­ ся нижний край сухожильного центра диафрагмы, по его краю отчетливо вырисовывается нижняя диафраг-

Иногда вместо одного ствола имеются два, три и между ними артерия. Встречаются различные .варианты ее впа­ дения.

Например, у некоторых больных нижняя диафрагмальная вена, идя вначале одним стволом, не впадала в полую вену, а терялась в паренхиме левой доли печени или скрывалась в средостении.

Венозная кровь из брюшного отдела пищевода на­ правляется или в v. coronaria ventriculi, затем в во­

(Б. Г. Герцберг). В нижнем отделе пищевода нередко наблюдается варикозное расширение вен (при цирро­ зах печени, пороках сердца, раке желудка или печени).

Самые незначительные повреждения могут вызвать смертельные кровотечения из варикозных расширений вен в просвет пищевода и в полость желудка. Варикоз­ ные расширения вен пищевода могут быть также и врожденными.

Лимфатическая сеть стенок пищевода, по материа­ лам исследований Г. К. Борейшо, состоит из капилля­ ров слизистой, подслизистой и мышечной оболочек пи­ щевода. Имеются подслизистое и внутримышечное сплетения. Третье сплетение лимфатических сосудов расположено на поверхности пищевода в толще адвентиции. Оно встречается лишь в 21 % случаев.

Строение лимфатической сети стенок пищевода не­ однотипно в разных отделах пищевода. В шейном от­ деле пищевода капилляры, лимфатические сосуды и спле­ тения образуют густую сеть. В грудном отделе как петли, так и капилляры становятся длиннее и шире. Расстоя­ ние между соседними лимфатическими сосудами уве­ личивается. В диафрагмальном отделе пищевода лим­ фатические капилляры и сосуды располагаются более тесно. На месте перехода лимфатической капиллярной сети и сплетения пищевода в подслизистый слой же­ лудка петли становятся округлой и полигональной формы.

В лимфатические сосуды подслизистого слоя вли­ ваются сосуды мышечной оболочки, так что подслизи­ стое лимфатическое сплетение собирает лимфу от сли­ зистой, подслизистой и мышечной оболочек, являясь коллектором оттока лимфы из пищевода. Следует раз­ личать лимфатическую сеть циркулярного и продоль­ ного мышечных слоев и межмышечную сеть, располо­ женную в соединительнотканной прослойке между продольными и циркулярными мышечными слоями пи­ щевода. Лимфатические капилляры располагаются между пучками в соединительнотканных прослойках и никогда не заходят внутрь пучков мышечных волокон (Г. К. Борейшо). Глубокая сеть заложена в толще слизистой оболочки и переходит в верхнем отделе пи­ щевода в лимфатическую сеть слизистой оболочки глотки, а внизу—в сеть кардиального отдела желуд­ ка, представляя единое целое. Сеть подслизистого слоя также не изолирована, а многими анастомозами сое­ динена с лимфатической сетью слизистого слоя. Лимфоток из пищевода идет по этой сложной сети. Из верх-

34

симпатической, так и симпатической нервной системой. Парасимпатические волокна принадлежат блуждаю­

ного сплетения. Установлено, что правые узлы иннервируют пищевод чаще и обильнее, а покровы сердца и легких реже, чем левые. Верхние и средние отделы пищевода иннервируются звездчатыми узлами. Звездча-

правый и левый блуждающие нервы теряют вид стволов и переходят в хорды, причем передние хорды тонки, а зад­ няя может быть достаточно толстой — одиночной или же также рассыпного типа. Иннервация пищевода осущест­ вляется пищеводными сплетениями, причем заднее пище­ водное сплетение (plexus oesophageus posterior) об­ разует правый блуждающий нерв, а переднее пищеводное сплетение (plexus oesophageus anterior) —левый блуж­ дающий нерв. В грудном отделе пищевода главные нерв­ ные ветви идут по передней и задней стенкам пищевода. Симпатические волокна, сплетаясь с парасимпатически­ ми, идут от главного ствола, грудных симпатических узлов и сосудистых сплетений. Между слоями мышц стенки пи­ щевода находятся многочисленные микроскопически ма­ лые нервные ганглии.

Hovelak обнаружил, что в симпатическом сплете­ нии пищевода принимают участие ветви из солнечно­ го сплетения, ганглиев, второй и третьей ветвей блуж­ дающего нерва. Основные стволы блуждающих нервов, подходя к диафрагмальному отверстию, часто прини­ мают рассыпной тип (хорды). В брюшном отделе пи-

36

щевода чаще наблюдается рассыпной тип блуждающих нервов, хотя может встретиться и магистральный тип. Это имеет большое значение при низведении пищевода в брюшную полость. До той поры, пока не пересечены все стволики блуждающих нервов, абдоминальный от­ дел пищевода не будет иметь достаточной длины для свободного наложения анастомоза. С другой стороны, пересечение хорд блуждающих нервов, особенно рас­ сыпного типа, должно производиться с большими пред­ осторожностями, так как при этом могут возникнуть повреждения мышечного слоя пищевода, разминание его, образование в нем мелких гематом или повреж­ дение веточек питающих его артерий. В конечном счете это вследствие краевого некроза места пересече­ ния пищевода может быть одной из причин недоста­ точности швов пищеводного анастомоза.

т. е. до места входа пищевода в диафрагмальное от­

Чисто анатомическая схема деления пищевода на три отдела не может удовлетворить клиницистов-хи­ рургов, оперирующих по поводу рака пищевода. Уже в 1942 г. Churchill и Sweet в монографии «Чресплевральная резекция опухолей пищевода и желудка» предло­ жили делить пищевод на четыре зоны: 1) шейный отдел пищевода; 2) от основания шеи до верхней по­ верхности дуги аорты; 3) от верхней поверхности дуги аорты до уровня нижней легочной вены; 4) весь остальной отдел пищевода, кардиальный и дно же­ лудка.

На Международном конгрессе в Мексике в 1957 г. Resano, исходя из потребностей хирургии, предложил свою схему деления пищевода (рис. 5). С позиции выбо­ ра доступа к различным отделам пищевода, рациональ­ ного подбора той или другой модификации окончания операции в нашей клинике хирурги много лет пользуют­ ся делением пищевода на сегменты.

1-й сегмент — шейный; нижняя его граница образу­ ется горизонтальной линией, идущей от вырезки руко-

37

ятки грудины до I груд­ ного позвонка, а латерально слева — куполом левой плевральной по­ лости.

2-й сегмент — супрааортальный — спускается вниз от нижней границы шейного сегмента до ли­ нии, проведенной от верх­ ней границы дуги аорты на грудной отдел позво­ ночника.

3-й сегмент — позадибифуркационный — от верхнего полюса дуги аорты до нижней поверх­ ности ее дуги.

4-й сегмент — субаортальный — от нижней поверхно­ сти дуги аорты до границы нижней легочной вены.

5-й сегмент — наддиафрагмальный — от нижней гра­ ницы нижней легочной вены до диафрагмального отвер­ стия.

6-й сегмент — диафрагмальный, расположенный в диафрагмальном канале.

7-й сегмент — абдоминальный отрезок пищевода. Как указывалось выше, проекция отдельных участ­

ков пищевода на грудные позвонки крайне вариабельна и неточна, даже когда это касается одного и того же больного. Она зависит не только от индивидуального строения позвоночника, но и от различных положений больного. Предлагаемое нами сегментарное деление пи­ щевода с проекцией сегментарных границ на основные соседние органы и образования индивидуально значи­ тельно более точно.

Супрааортальный и бифуркационный сегменты пи­ щевода лежат «а длинных мышцах шеи и на позвоноч­ нике, от которых пищевод отделен рыхлой клетчаткой. Справа пищевод отделен от плеврального медиастинального листка непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. Спереди от пищевода лежат би­ фуркация трахеи, левая сонная артерия и дуга аорты. При расположении опухоли в этих сегментах пищевода опухоль обычно интимно прилежит к указанным оргл-

38

нам. Для решения вопроса о прорастании их опухолью или только вовлечения их в перифокальный процесс при правостороннем чресплевральном операционном доступе необходимо сначала перевязать и пересечь непарную вену, а затем произвести гидравлическую препаровку опухоли пищевода от лежащих интимно рядом с ней органов. Только тогда можно составить суждение о действительной операбельности или неоперабельности раковой опухоли.

Канцерогенные факторы. Предраковые заболевания

пищевода

Функциональная «обязанность» пищевода, или, как вы­ ражается Н. Н. Петров, «пищепровода», активно и в некоторой степени пассивно быть проводником пищи в желудок. Однако такой примитивный, формалыно логи­ ческий, механистический взгляд на функцию пищевода в настоящее время дополнен ценными данными. В част­ ности, доказано, что перистальтические движения пи­ щевода наблюдаются не только в момент принятия пи­ щи или питья, «о и во сне, когда вызываются периоди­ ческим поступлением слюны. Слизистая оболочка пищевода имеет богатый интрамуральный нервный ап­ парат, реагирующий на «приятные и неприятные» раз­ дражители. Ощущение удовольствия от приема пищи зависит не только от вкусовых раздражений, поступаю­ щих с языка, ло и от раздражений, идущих со слизи­ стой оболочки глотки, пищеводного отверстия и всей протяженности пищевода. Резкие раздражения вызыва­ ют спастические сокращения пищевода и могут привести к пищеводной рвоте без какой-либо патологии в самом пищеводе.

Слизистая оболочка пищевода снабжена большим количеством желез, активно секретирующих слизь. Бла­ годаря этому слизистая оболочка всегда влажная и скользкая, что способствует нормальному прохождению пищевого комка.

Нервнорефлекторные раздражения, поступающие из центральной нервной системы или соседних органов, могут вызвать и у практически здорового человека нарушения нормальной функции пищевода. Установле­ но, что слизистая оболочка пищевода всасывает не толь-

39

ко воду, но и проходящую по пищеводу растворенную пищу. Таким образом, пищевод активно участвует в пи­ щеварении. Помимо того, раздражения, идущие со слизистой оболочки пищевода, способствуют выделе­ нию желудком пищеварительных соков и рефлекторно оказывают воздействие на функцию привратника желудка.

При анализе статистических данных о распростра­ нении рака пищевода в различных климатических зонах может создаться неправильное представление о влия­ нии климата на частоту рака пищевода. Например, дан­ ные П. С. Миронова о распространенности рака-пище­ вода в Якутской АССР, материалы по Гурьевской об­ ласти, Казахской ССР и М. Ахмедова по Туркменской ССР о высоком проценте заболеваемости раком пище­

на возникновение рака пищевода как жаркого, так и холодного климата. Однако анализ, проведенный ука­ занными авторами, показал, что прямого влияния кли­ мата как вредности на частоту заболеваемости раком пищевода нет. Однако косвенно климат всегда влияет на частоту рака пищевода, обусловливая ряд бытовых особенностей в жизни того или иного народа, условия питания, дурные привычки, и т. п.

Условия быта в Якутской АССР определяются чрез­ мерно холодной зимой и коротким летом. В жилищах оленеводов -источником тепла является костер. Вследст­ вие этого в воздухе помещения содержится большое ко­ личество окиси углерода, которая при вдыхании воздуха через рот растворяется в слюне и постоянно заглатыва­ ется в пищевод. Окись углерода оказывает менее вред­ ное влияние на людей, привыкших дышать носом.

В литературе имеются указания, что наряду с Край­ ним Севером сравнительная частота заболевания раком пищевода среди раковых поражений других органов отмечается в жарком поясе, точнее в пределах климата пустынной зоны. М. Ахмедов пишет: «Сухой, жаркий климат пустыни в западной Туркмении резко отличается от климата оазисов остальных областей республики. Вполне возможно, что эти обстоятельства являются косвенными причинами большого заболевания раком пи­ щевода в западной Туркмении». Дальше он указывает, что, по данным Министерства здравоохранения Турк-

Ю