3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

него сжимателя глотки. Сочетанные рефлекторные со­ кращения в момент проглатывания пищи отделяют носоглотку от средней части глотки, что делает невоз­ можным забрасывание пищевых масс в носоглотку, но­ совые полости и евстахиевы трубы. Затем, также реф­ лекторным путем, наступает сокращение мышц, подни­ мающих подъязычную кость и гортань; надгортанник прижимается к корню языка, закрывая проглатываемой пище доступ в гортань. В дальнейшем акт глотания проходит незаметно, так как изоляция гортани завер­ шается сокращением мышечного аппарата входа в гор­ тань и мышц истинных голосовых связок. При раке верхнего отдела пищевода, вследствие поражения нерв­ ного аппарата глотки, хотя и незначительного в начале заболевания, этот сочетанно-гармоничный рефлекторный акт в той или другой степени нарушается. Это обуслов­ ливает возникновение симптома глоточной недостаточ­ ности, выраженность которого находится в прямой связи

Вначале больные обычно не придают значения гло­ точной недостаточности, так как она носит эпизодиче­ ский характер и на некоторый срок может исчезнуть. Больные охотно забывают о ней. Однако когда к гло­ точной недостаточности присоединяется боль или воз­ никает приступ дисфагии, больные обращаются за вра­ чебной помощью, чаще всего к отоларингологу. Между первым симптомом глоточной недостаточности при про­ хождении пищевых масс и моментом, когда больные об­ ращаются к врачу, проходит более или менее продолжи­ тельное время, иногда 6—9 месяцев. А. И. Фельдман удлиняет этот срок до 1 года. И. Л. Тагер наблюдал больных раком верхнего отдела пищевода, у которых дисфагия продолжалась более 2 лет.

Дисфагия у больных раком верхней трети грудного отдела пищевода наступает рано, проявляется резко; выраженность ее с распространением процесса нараста­ ет. При дисфагии больные не всегда могут точно ука­ зать место препятствия. При поражениях верхней трети пищевода, как и при других локализациях рака, дисфа­ гия проявляется вначале при прохождении твердой пи­ щи, но затем сравнительно быстро нарушается глота­ ние также жидкой и мягкой пищи. Объясняется это тем,

77

что чисто механическое препятствие — полное закрытие пищевода опухолью —• наступает поздно; выраженность же дисфагии связана с перифокальной инфильтрацией стенок пищевода, а также сопутствующим опухоли спазмом. Как и при других локализациях рака, дисфагия, даже длительно существующая и достигшая боль­ шой силы, может исчезнуть вследствие распада опухо­ ли или же ликвидации инфильтрации стенок пищевода и самопроизвольного по этой причине снятия спазма. Исчезновение дисфагии встречается чаще всего при рас­ паде опухоли и является тяжелым прогностическим симптомом. Вследствие снятия спазма дисфагия пре­ кращается значительно реже, так как раковая инфиль­ трация не имеет склонности к уменьшению, а, наоборот, прогрессирует.

Болевые ощущения при раке верхнего отдела пищево­ да являются почти постоянным симптомом. Они могут иметь место лишь при прохождении пищевых масс или же почти постоянно и усиливаются только при глотании. Отсутствие болей при раке верхнего отдела пищевода бывает редко. Боли, связанные с прохождением пищи, возникают на фоне глоточной недостаточности и дисфа­ гии и создают мучительное состояние. Интенсивность такой комбинации заставляет больных иногда отказы­ ваться от приема не только твердой и мягкой пищи, но и воды. Скопление слюны в грушевидных ямках, непол­ ное закрытие входа в гортань создают условия, при которых не только пища, но даже вода частично попа­ дает в дыхательное горло, вызывая мучительный ка­ шель, сопровождающийся явлениями асфиксии. Пере­ жив такую атаку расстройства глотания, больные боят­ ся есть и пить, быстро худеют, а некоторые начинают настаивать на гастростомии.

Симптом болей может появиться раньше расстрой­ ства акта глотания. В. Ю. Славянис описывает боль­ ных, у которых боль была ранним и первичным симпто­ мом еще до появления глоточной недостаточности и дисфагии. Больные не всегда могут точно локализовать боли. Тем не менее локализация отраженных болей имеет некоторую закономерность (А. И. Фельдман).

При раке верхней трети грудного отдела пищевода боли (Появляются даже при попытке что-либо прогло­ тить, ирградиируют в голову и шею, а иногда в область •верхних грудных позвонков. Пища и жидкость тотчас же

78

извергаются обратно — возникает своеобразная «глоточ­ ная» рвота без предшествующей тошноты. После извер­ жения пищи больные .продолжают испытывать неприят­ ные, давящие ощущения, нередко вызывают рвоту искусственно. При этом выделяется небольшое количест­ во слизи с неприятным запахом, иногда с примесью кро­ ви. За рвотными движениями наступает обильная сали­ вация: больные лежат буквально залитые слюной, кото­ рой промокают полотенце и подушка.

В запущенных случаях рака верхнего отдела пище­ вода можно отметить интенсивный запах изо рта, ни­ сколько не уменьшающийся при полоскании. Он явля­ ется симптомом распадающейся опухоли. У этих больных выявляется и ряд вторичных симптомов, возни­ кающих вследствие перехода рака на 'окружающие пи­ щевод органы, сосуды и нервы.

При вовлечении в процесс одного из возвратных нер­ вов появляется хрипота, однако другие нервные симпто­ мы отсутствуют. При двустороннем же поражении воз­ вратных нервов затруднено дыхание. Поражение (одного из возвратных нервов иногда является единственным изо­ лированным симптомом рака пищевода, поэтому любой парез или паралич голосовых связок является показани­ ем к исследованию пищевода. Вовлечение в раковый ин­ фильтрат блуждающего нерва вызывает нарушение правильного ритма пульса. Поражение симпатического нерва проявляется в клинике синдромом Хорнера.

При больших размерах опухоли может иметь место сдавление трахеи, которое, как и прорастание трахеи ра­ ком, вызывает «лающий» кашель. При прорастании опу­ холи IB трахею вместе с мокротой могут выделяться ку­ сочки пищи («результат образования пищеводно-трахе- алыной фистулы). Поражение лимфатического аппарата при раке верхнего отдела пищевода происходит значи­ тельно раньше, чем при других его локализациях в пи­ щеводе. Рано появляются вирховские (надключичные ме­ тастазы в лимфатические узлы, что свидетельствует о глубоком поражении лимфатического аппарата средосте­ ния.

При изъязвившейоя раковой опухоли верхней трети пищевода может возникать кровотечение через рот во время приема пищи или рвотных движениях. Однако объем выделяющейся крови обычно невелик. В основ­ ном это прожилки крови в рвотных ^массах или розовое

79

цессами как в самом пищеводе, так и в околопище­ водной клетчатке и заднем средостении возникает ча­ сто. Среди других заболеваний пищевода рак, по дан­ ным (различных статистик, составляет от 60 до 80%. Таким образом, другие заболевания пищевода, которые могут не только симулировать рак, но часто являются предраком, встречаются значительно реже. Среди них наибольшее практическое значение имеют сужение про­ света пищевода на почве Рубцовых изменений его вслед­ ствие ранее перенесенного ожога, спазмы пищевода и последующее расширение его, полипы, папилломы и бо­ родавки слизистой оболочки пищевода, ретенционная киста, дивертикул, аденома, 'фиброма, нейрофиброма, ми­ ома и лейомиома пищевода, язва, эксфолиации слизи­ стой оболочки пищевода, туберкулез, сифилис, актиномикоз пищевода, пристеночно расположенные инородные тела.

Среди заболеваний заднего средостения, которые мо­ гут вызывать сужение просвета пищевода и симулиро­ вать рак его, следует отметить аневризму аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных узлов при туберкулезе или лимфогранулематозе, аномалии обхож­ дения сосудов в области пищевода.

Дифференциальный диагноз между сужением пище­ вода (вследствие рака и сужением пищевода, вызванным ожогам, базируется прежде всего яа тщательно собран­ ном и изученном анамнезе. Следует учесть, что некоторые больные могут забыть о факте (незначительного ожога пищевода в прошлом, а другие по разным причинам да­ же скрывают имевший место ранее ожог. При дифферен­ циальной диагностике может помочь также рентгеноло­ гическое изучение состояния пищевода, однако наиболее точные данные в сомнительных случаях можно получить только при эзофагоскопии. Рубец, вызванный ожогом, имеет глад/кую поверхность с тонкими краями, в то вре­ мя (как раковая опухоль бугристая и имеет более возвы­ шенные края. Вокруг края опухоли отмечаются перифокальные изменения. Цитологическое исследование мазков, а также биопсия с последующим патолистологичеаким .анализом уточняют диагноз.

Следует иметь в виду, что длительно существующий рубец пищевода должен рассматриваться как предрак и может перейти в злокачественную опухоль. Рубцов а я соединительная ткань три осмотре через эзофагоскоп

всегда достаточно отличается от рака. Над стенозом, вы­ званным как рубцом от ожога, так и стенозирующей пи­ щевод опухолью, всегда имеется расширение. Однако при рубцах и сужениях пищевода после ожога постстен о- тичеокое его расширение развивается быстро и сохраня­ ется длительно. При сужениях же, вызванных раком, расширение пищевода бывает умеренным и развивается только после появления симптомов дисфагии.

При с п а з м а х пищевода расширение его достигает значительных, а иногда очень больших размеров. Оно развивается и существует годами, в то время как расши­ рение пищевода при раке не успевает достигнуть больших размеров, поскольку больной погибает раньше от раз­ личных осложнений рака или его метастазов. При эзо­ фагоскопии больных со спазмом пищевода стенка его представляется податливой. Она не тверда (хотя слизи­ стая оболочка может (находиться в состоянии хроническо­ го раздражения), никаких выступав, изъязвлений на ней ее бывает. Рентгенологическое исследование .обычно дает возможность без труда отдифференцировать спазм пи­ щевода от рака. Однако надо твердо усвоить, что только комбинированное 'обследование (эзофагоскопия и рентге­ нологическое исследование, биопсия с последующим патогистологическим исследованием и цитологическое изучение мазков и выделений из пищевода) дает возмож­ ность рафинированного диагноза. Нельзя обосновывать диагноз каким-либо одним методом исследования, осо­ бенно в ранних стадиях рака пищевода.

П о л и п ы п и щ е в о д а являются образованиями, си­ дящими на ножке и выступающими в просвет пищевода, что особенно рельефно видео на прицельных рентгенов­ ских снимках. Полипы могут 'быть множественными и одиночными. Однако в некоторых случаях рак пищевода также может иметь вид полипа или же полип переходит в рак. Значительная величина полипа, наличие изъязвле­ ния на нем подозрительны на возможную малигнизацию. При эзофагоскопии для рака, имеющего на рентгенов­ ских снимках вид полипа, характерно широкое основание. Иногда раковая опухоль выступает в просвет пищевода в виде ворсинок и при эзофагоскопии напоминает цветную капусту. Биопсия и цитологическое исследование мазков опухоли уточняют диагноз.

В начальных стадиях рака пищевода при незначи­ тельных расстройствах акта глотания как на рентгеноз-

82

ских снимках, так и при эзофагоскопии видны как бы уплотнение слизистой оболочки, 'небольшая инфильтра­ ция стенки. При детальном рассмотрении через эзофаго­ скоп этот участок инфильтрации иногда имеет вид боро­ давчатого образования .или покрыт плоскими грануляци­ ями, напоминающими иапилломатозные разрастания. Дифференциальный диагноз возможен только при био­ псии с последующим патогистологичееким исследовани­ ем, а также обязательной параллельной цитологией маз­ ков и слизи.

Инфильтратишые формы рака пищевода, циркулярно поражающие его стенки и вызывающие сужение пи­ щевода с незначительным расширением его просвета, не всегда дают возможность при эзофагоскопии видеть опухоль и достаточно точно взять материал для биопсии. В то же время если нет ни изъязвления опухоли, ни до­ статочной эксквамации эпителия с нее, то и материал для (Цитологического исследования может оказаться слишком бедным 'клеточными элементами. У таких боль­ ных следует применять метод смыва со 'слизистой обо­ лочки пищевода по Альтгаузену с последующим исследо­ ванием клеточного состава центрифугатов. Кроме того, при эзофагоскопии целесообразно несколько раздвинуть края складок слизистой оболочки пищевода и осторожно проникнуть (в просвет его ватным тупфером. Полученный материал надо исследовать цитологически.

Что касается изъязвившегося рака пищевода, то от­ дифференцировать его от я з в ы трудно. Диагноз основы­ вается на факте редкости язв пищевода. Это обычно пелтические язвы надкардиального отдела пищевода, крайне редко —язвы среднего и верхнего отделов.

Надо относиться с большой осторожностью к отрица­ тельным на рак данным патогастологичесиих исследо­ ваний. Цитологический диагноз также может оказаться неточным, например в случае, когда нагвоительный про­ цесс в дне раковой язвы сопровождается некрозом и рас­ плавлением раковых клеток. В подобных случаях необ­ ходимо (исследование биопеииного [материала не только со дна язвы, но и с ее краев. Очень ценные данные мож­ но получить, пользуясь еоскобом со дна язвы.

Отрицание диагноза рака в пользу доброкачествен­ ной язвы должно быть во всех случаях обосновано при­ менением всего комплекса современных диагностических методов. Это положение в одинаковой степени касается и

дифференциального диагноза между д о б р о к а ч е с т ­ в е н н ы м и oin у хо л я ми :пи ще во д а (аденома, фи б - poiMa, нейрофиброма и лейомиома) и раком. В таких слу­ чаях рекомендуется брать биопеийный материал из разных участков опухоли. Следует помнить, что доброка­ чественные опухоли пищевода имеют склонность к изъ­ язвлению и переходу в рак.

Р е т е н ц и о н я ы е к и с т ы п и ще в о д а, как пра­ вило, располагаются в верхних его отделах и могут представлять диагностические затруднения лишь при больших размерах. Небольшие же кисты обычно не дают никаких симптомов и являются случайной находкой при аутопсиях или во время операций на пищеводе.

Л е й о м и о м а п и щ е в о д а является редкой пато­ логией. Обычно она р^аеполйгаетоя в мышечной оболочке пищевода и, достигнув больших размеров, выпячивается в просвет его. -Как при рентгенологическом исследовании, так и при эзофагоскопии со стороны просвета пищевода опухолевое выпячивание покрыто нормальной слизистой оболочкой.

рентгенологического исследования, так как пульсионныи и тракционный дивертикулы имеют достаточно характер­ ную рентгенологическую картину. Однако при длитель­ ном существовании дивертикула пищевода на дне его может развиться истинная раковая опухоль. Дивертику­ лы пищевода, особенно больших размеров, могут харак­ теризоваться симптомами, аналогичными симптомам при раке пищевода. Появляются боли в груди как след­ ствие давления на нервные образования, боли, иррадиирующие в руку и плечо, дисфагия, повышенная салива­ ция, рвота пищей, похудание. Эзофагоскопия дает мень­ ше опорных данных для диагноза, чем рентгенологиче­ ское исследование. Кроме того, у больных с большим дивертикулом пищевода эзофагоскопия может представ­ лять серьезные технические трудности, преодолеть кото­ рые под силу только специалисту с большим опытом.

При т у б е р к у л е з е пищевода основным симпто­ мом является дисфагия. При рентгенологическом иссле­ довании определяется изъязвление слизистой оболочки. Для дифференциального диапноза необходимо не только знание анамнеза в отношении туберкулеза, но и проведе­ ние эзофагоскопии. При туберкулезе слизистая оболоч-

84

ка .пищевода бледная, язвы множественные, поверхност­ ные, в то время как при раке множественные поражения представляют большую редкость. Биопсия и цитологиче­ ский 'анализ 1мазкш вносят достаточную ясность. Диффе­ ренциальный диагноз между туберкулезом, сифилисом и инфильтративной формой рака пищевода труднее прове­ сти тогда, когда имеется склерозирующий туберкулезный процесс пищевода. В этом случае стенка пищевода мо­ жет быть не инфильтрирована на одном участке, а пред­ ставлять собой твердое ригидное образование на всем его протяжении. Слизистая оболочка такого (пищевода имеет бледную окраску. Симптомы с и ф и л и т и ч е с к и х суже­ ний не отличаются от таковых при раке пищевода. В по­ добных случаях надо тщательно (изучить анамнез, выя­ вить наличие или отсутствие сифилитических поражений других органов и состояние нервных рефлексов. Обычные серологические реакции редко бывают положительными. Более достоверные данные получаются при (Исследовании спинномозговой жидкости. При первых же подозрениях на возможность сифилитического поражения пищевода следует сразу начать так называемую terapia ex juvantibus. При сифилисе иногда еще до окончания клиниче­ ского (обследования наступает улучшение, уменьшается диефагия.

Описаны случаи одновременного существования сифи­ лиса и рака пищевода, туберкулеза и рака пищевода. Подобные комбинации при недостаточно глубоком и вни­ мательном изучении больного могут оказаться роковы­ ми, так как будет упущена возможность не только раннего, но хотя бы своевременного диагноза рака пи­ щевода.

А к т и н о м и к о з пищевода представляет, по-види­ мому, наиболее редкое его заболевание. Поражение за­ хватывает (верхнюю треть пищевода и (может спускаться вниз до средней его части. Первичный актиномикоз пи­ щевода, по-видимому, не встречается, процесс распрост­ раняется на пищевод со стороны слизистой оболочки ро­ товой полости с миндалин, кожи и клетчатки шеи. При актиномикове пищевод и окружающая его клетчатка плотны, неподвижны, резко болезненны при (пальпации («огневая» болезненность). Диефагия обусловлена не столько (сужением пищевода, сколько инфильтрацией и неподвижностью его стенок. Акт глотания вызывает рез­ кую боль, настолько пугающую больного, что он предпо-

85

читает воздерживаться от глотания как жидкой пищи, так и собственной слюны, (пока не будут применены обез­ боливающие препараты. Актиномикоз сопровождается размягчением в центре инфильтрата. Последнее вскры­ вается затем на коже шеи (или внутрь пищевода. При этом образуются характерные свищи со скудным отделя­ емым, содержащим кронгковидные включения.

Дифференциальный диагноз между раком пищевода и актиномикозом ставится на основании биопсии (с патогиетологичесиим изучением препарата) и цитологическо­ го исследования мазков, в 'которых при актиномикозе определяются друзы или .мицелий.

Клиническое течение актиномикоз а пищевода харак­ теризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим распространением процесса на соседние органы. Актин о- микотические инфильтраты вовлекают в процесс плевру, легкие, перикард, образуя сплошной плотный инфиль-

тологических процессов в заднем средостении, могут си­ мулировать рак пищевода. Не только клиническая сим­ птоматика, но и обычное рентгенологическое исследова­ ние не всегда дают достаточно отправных точек для дифференциального диагноза. В некоторых случаях, для того чтобы авторитетно отвергнуть диагноз рака пище­ вода, требуются детальное томографическое исследова­ ние, пяевмомедиаетинум и 'прицельные снимки.

Объемные процессы в заднем средостении — опухоли, резкое увеличение левого предсердия при пороках мит­ рального отверстия, аневризма грудной аорты, пакеты увеличенных лимфатических узлов (при туберкулезе, лимфогранулематозе или ретину лозядотелиозе) —не только сдвигают пищевод, но и вызывают значительное сужение его просвета. При прохождении бария, особенно густой консистенции, может возникать даже картина прерывистости и как бы изъеденноста контура пищево­ да, что создает ложное .впечатление ракового пораже­ ния. 'Однако характерной для рака пищевода плотности его стенки и отсутствия нормальной подвижности слизи­ стой 'оболочки на месте новообразования при этом обыч­ но не определяется. Хотя пищевод бывает сдавлен в виде длинной и узкой щели, однако стенка его остается под­ вижной на всем протяжении. При изучении рельефа сли­

ве