3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

долгое время остается единственным симптомом забо­ левания. Скрытая кровь в кале у больных раком пи­ щевода может обнаруживаться даже при поражении только поверхностных слоев слизистой пищевода.

Похудание и потеря веса появляются как следствие уменьшения количества принимаемой пищи. Значитель­ ное уменьшение количества выпиваемой больным жид­ кости может повести к сгущению крови, гиперглобулии и увеличению показателей гемоглобина крови. Особенно часто это наблюдается при циркулярных сужениях пи­ щевода и распространении опухоли по подслизистому слою, без изъязвлений слизистой оболочки, по типу «стелящегося рака».

. У некоторых больных раком пищевода как ранний симптом встречается постоянный или перемежающийся субфебрилитет, переходящий временами в гектическую лихорадку. Иногда он бывает единственным симптомом, но чаще его можно наблюдать в сочетании с другими. Гипертермия может наблюдаться независимо от наличия распада или вторичного инфицирования опухоли, т. е. может не быть связанной со всасыванием продуктов ее распада. В этом случае гипертермию можно объяснить лишь как нарушение терморегулирующей функции нерв­ ной системы при воздействии злокачественного про­ цесса на некоторые ее отделы, в частности на блуждаю­ щие нервы. После пересечения блуждающих нервов мы наблюдали подъем температуры тела до 38° иногда в течение 5—7 дней после операции. Такое же явление отмечает Б. В. Петровский. На температурную реак­ цию у этих больных не влияют ни жаропонижающие препараты, ни антибиотики. Это является еще одним подтверждением неврогенного характера указанного явления.

В клинической практике обычно имеет место соче­ тание различных симптомов. Гораздо реже тот или иной симптом наблюдается как изолированный. С раз­ витием болезни, переходом злокачественного процесса пищевода в III стадию, сочетание ряда симптомов яв­ ляется уже почти правилом. Обычно дисфагия сочета­ ется с симптомами общего заболевания и симптомокомплексном диспепсических явлений.

Детальное изучение больших групп больных пока­ зывает, что в ранних стадиях рака пищевода общие симптомы часто преобладают «ад симптомами, связаи-

ными с самим поражением пищевода опухолью. Общие симптомы отнюдь нельзя считать патогномоничными для рака пищевода. Тем не менее направленное выявление их обязательно, поскольку они позволяют заподозрить рак пищевода и своевременно прибегнуть к специаль­ ным методам обследования больного.

Клиническое течение

Особенности клинического течения рака пищевода за­ висят от локализации опухоли на различных уровнях пищевода, расположения опухоли на стенках его, ста­ дии поражения. Соседство различных органов, сосудов, нервов, плевральных листков с местом возникновения опухоли также отражается на клиническом течении ра­ ка пищевода.

Опухоль пищевода может возникнуть как первичное образование и как злокачественное превращение ранее уже имевшегося в пищеводе доброкачественного патоло­ гического процесса. В последнем случае речь будет идти о малишизации. В этом случае появлению рака пред­ шествует комплекс клинических проявлений другого за­ болевания пищевода. Момент малигнизации доброка­ чественного процесса в пищеводе неуловим, однако на­ растание симптомов заболевания, ухудшение общего состояния больного всегда должно настораживать кли­ нициста, указывая на возможность начала злокачест­ венного превращения имевшегося ранее доброкачест­ венного процесса. В этом случае возникает необходи­ мость неотложного проведения рентгенологического и других методов специального исследования пищевода. Таким образом, у больных этой группы клиническому проявлению рака пищевода предшествует ряд предвест­ ников.

У второй группы больных клиническое течение ха­ рактеризуется появлением общих симптомов, указываю­ щих на начало тяжелого заболевания (медленная анемизация, понижение примитивных эмоций, снижение, а иногда извращение аппетита, потеря веса, «беспричин­ ный» субфебрилитет). Направленные поиски часто дол­ гое время не могут выявить истинную причину заболе­ вания, пока, наконец, не появляется хотя бы один спе­ цифический симптом заболевания пищевода. В началь-

68

ных стадиях это чаще всего лишь нерезко выраженная дисфагия.

Проявление дисфагии также носит своеобразный характер. Вначале больные отмечают лишь икоту после приема плохо прожеванной пищи. Икота быстро пре­ кращается, и последующие пищевые массы проходят через пищевод свободно. Наблюдается икота почти ежедневно. Позднее появляется симптом дисфагии в виде выраженной задержки пищевого комка, для про­ хождения которого требуется сделать глоток жидкости. Затем больной уже систематически запивает плотную пищу водой. В конце концов наступает выраженная дис­ фагия, и чаще всего только тогда больной подвергается рентгенологическому исследованию, выявляющему опу­

рака не только невозможно выявить достоверные симпто­ мы, но не возникает даже оснований заподозрить рак. Симптомы, которые могут обратить на себя внимание, появляются слишком поздно, и тогда диагноз ставится уже в стадии процесса, исключающей возможность ра­ дикального вмешательства, либо это уже симптомы по­ ражения соседних органов или метастазов рака. К этой группе клинического течения рака пищевода следует отнести тех больных, у которых внезапно выявляются, например, симптомы пищеводно-бронхиального свища или вирховский метастаз в надключичной области, или,

ка пищевода в средостение). Могут иметь место раз­ личного вида вариации появления метастазов рака в различных органах и тканях. Нередко метастазы вначале могут расцениваться как первичный рак, пока при де­ тальном обследовании не будет выявлена истинная первичная его локализация — пищевод.

Формы рака без выраженной симптоматики пораже­ ния пищевода чаще всего имеют место при небольших опухолях, располагающихся на одной из стенок пище­

69

по периферии опухоль в центре распадается, просвет пищевода остается несуженным и пассаж пищи по нему происходит беспрепятственно.

При опухолях больших размеров, имеющих по ок­ ружности перифокальные процессы, наблюдается дру­ гой вариант клинического течения. Это перемежающие­ ся кратковременные приступы дисфагии, сопровождаю­ щиеся длительным периодом ее отсутствия. Иногда ремиссии между приступами дисфагии длятся до 6 ме-

.сяцев и больной основательно забывает о расстройстве акта глотания. Лишь повторный пароксизм дисфагии приводит его к врачу. В подобных случаях рентгенологи­ ческое исследование выявляет большую распадающую­ ся опухоль. Радикальное хирургическое лечение ока­ зывается (Невыполнимым. Если радикальная операция все же удается, длительность жизни больных не пре­ вышает 6—9 месяцев и фактически является почти рав­ ной длительности жизни больных, у которых хирург вместо радикальной операции ограничивается превен­ тивной гастростомой.

Детальное изучение клинического течения рака пи­ щевода указывает на значительные особенности как процесса развития опухоли, так и в показаниях к опе­ рации и возможности ее радикального выполнения у больных с различной локализацией рака.

Обычное принятое топографо-анатомами деление

активно оперирующих на пищеводе. В настоящее вре­ мя внутригрудной отдел пищевода в практических це­ лях следует делить на ряд сегментов. Наиболее.вы­ держанная, уже упоминавшаяся нами схема была предложена в 1957 г. «а Международном конгрессе хирургов Resano (см. рис. 5). По этой схеме внутри­ грудной отдел пищевода делится на четыре сегмента.

Клиническая картина рака наддиафрагмальной ча­ сти пищевода. Наддиафрагмальный сегмент пищевода — наиболее частая локализация рака, выявляемая, по данным индивидуальных и сборных статистик, у 60% больных раком пищевода. Однако обычно к этой лока­ лизации относят и рак наддиафрагмальной части пище­ вода, перешедший с верхнего отдела желудка, посколь­ ку он имеет ту же клиническую картину, что и рак ниж­ него отдела пищевода, а методы хирургического лечения

70

пищевода колебалась от 3 месяцев до 1 года. У 77,6% этих больных зарегистрирована III или даже IV стадия рака пищевода. Это явилось причиной того, что ради­ кальную операцию удалось произвести лишь у 45% боль­ ных данной группы. У многих больных операция сопро­ вождалась удалением соседних органов или их резек­ цией, т. е. была расширенной.

Изменения картины красной крови у этой группы больных характеризуются наличием гипохромной ане­ мии у 57,6%, У остальных больных этой группы анемии не отмечено. Анемизация не всегда указывает на тех­ ническую неоперабельность опухоли. В основном она обусловлена скрытым кровотечением, доказательством чего является положительная реакция на скрытую кровь в кале. Другой причиной анемизации является распад опухоли, вызывающий интоксикацию, что отражается на картине белой крови: имеют место увеличение палочкоядерных форм лейкоцитов, иногда умеренный лей­ коцитоз или, наоборот, выраженная лейкопения. РОЭ, как правило, повышена. В тяжелых случаях рака при обширном распаде опухоли отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Среди больных раком нижней трети пищевода неред­ ко встречаются больные, у которых при высоком цвет­ ном показателе гемоглобин крови составляет 80% и бо­ лее, РОЭ нормальная или изредка повышенная. У этой группы больных, как правило, в кале не отмечается признаков скрытого кровотечения. Опухолевый процесс у них обычно кольцеобразно охватывает пищевод, явле­ ния дисфагии возникают рано, а следовательно, больные поступают в клинику в сравнительно ранней стадии ра­ ка. Анемия и интоксикация в этой стадии еще не успе­ вают развиться, а затруднение проглатывания даже жидкой пищи сопровождается сгущением крови.

В клиническом течении рака пищевода этой локали­ зации надо обращать внимание на два симптома. Пер­ вый — это высокое протромбиновое время, иногда со­ провождающееся возникновением тромбофлебита. Фиб­ риноген крови увеличен. Иногда тромбофлебит явля­ ется первым симптомом болезни, косвенно указываю­ щим на наличие у больного рака неясной локализации. В дальнейшем появляются симптомы рака нижней тре­ ти пищевода. Вторым обращающим на себя внимание симптомом может быть гипопротеинемия, которая весь-

72

ма ухудшает прогноз и свидетельствует о запущенном раке нижней трети пищевода. При анализе гипопротеинемии выявляется нарушение взаимоотношений аль­ буминов и глобулинов. Чем больше нарушено это соотно­ шение, тем больше оснований говорить о запущенном раке пищевода, тем хуже прогноз, даже если удается произвести радикальную операцию. Такие больные обычно гибнут в ближайшие дни или в течение 2—3 ме­ сяцев после радикальной операции. Попытки восста­ новить нормальное содержание белка крови безуспешны или эффект бывает незначительным. Переливание кро­ ви, сухой плазмы, различных белковых препаратов только на короткий срок позволяет выровнить уровень белка в сыворотке крови больного, но затем он опять быстро снижается до исходных цифр.

Аппетит у больных раком нижнего отдела пищевода длительно сохраняется. По-видимому, это находится в прямой связи с составом желудочного сока. Ахилия у этой группы больных наблюдается редко. Обычно имеет место только некоторое снижение секреции желудочного

шедшего на грудной отдел пищевода, ахилия отмечается значительно чаще.

Нарушение аппетита, нарастающее затруднение в прохождении пищи по пищеводу ведет к падению веса больных, нарастающему исхуданию. С лица исчезает румянец, затем кожа становится бледно-серой с оливко­ вым оттенком. Чем дальше прогрессирует рак, тем бо­ лее усиливается худоба; глаза западают, блеск их мерк­ нет, кожа шеи обвисает, на лице появляются складки,

теру на стенокардию рефлекторного типа. По данным А. Г. Савиных, при раке кардии он отмечен у 28,8% больных. Еще более часто этот симптом имеет место при раке нижней трети пищевода и раке наддиафрагмального отдела, перешедшем с кардии Симптом приступо­ образных болей в сердце то большей, то меньшей интен­ сивности является более ранним, чем дисфагия. При выраженных болях в области сердца больные первые месяцы обычно трактуются как сердечные и лечатся у ин­ тернистов. Только у тех больных, у которых симптом

73

стенокардических болей появляется одновременно с дисфагией или последняя сравнительно быстро присоеди­ няется к болям в сердце, проводится своевременное обследование.

Это ставит перед нами задачу обязательного обсле­ дования пищевода и кардиального отдела желудка у всех больных с диагнозом стенокардии, особенно у тех из них, у которых данные электрокардиографии не вы­ явили достаточно четких изменений в сердечной мыш­ це. Сколько человек окажутся больны раком пищевода, сказать трудно. Однако несомненно именно в этой груп­ пе удается обнаружить больных с ранними стадиями рака нижнегрудного отдела пищевода, что может обес­ печить больший успех хирургического радикального лечения.

Клиническое течение рака средней трети пищевода

восновном имеет много общего с течением рака ниж­ ней его трети. У этой группы больных первым симпто­ мом рака чаще всего бывает дисфагия или боль при глотании пищи. Общие симптомы заболевания раком внутренних органов проявляются не на I стадии рака пищевода, а лишь с ростом опухоли, в связи с крово­ течениями, распадом и интоксикацией.

Вначале заболевания дисфагия носит неопределен­ ный характер, без выраженных проявлений «застрева­ ния» пищи. Чаще больные жалуются на неопределенные ощущения незначительного замедления прохождения пищи по пищеводу, имеющие тупой ноющий характер. Вскоре дисфагия и боли усиливаются. Иногда насту­ пает острая атака дисфагии, заканчивающаяся «пище­ водной» рвотой. В процессе роста опухоли и вовлечения

впроцесс соседних органов и тканей может меняться

могут появляться и на правой, и на левой стороне груд­ ной клетки.

При локализации опухоли в области бифуркации еще только при вовлечении в перифокальныи процесс бронха появляется сухой кашель с тупыми болями в грудной клетке справа или слева в зависимости от того, какой бронх поражен. Мучительный приступообразный кашель, иногда с явлениями удушья, указывает на про­ растание опухоли в бронх. Появление в мокроте эле­ ментов пищи указывает не только на прорастание опу-

74

холи в бронх, но и на распад ее с образованием пи- щеводно-бронхиального свища. Диагноз подтверждает­ ся контрастным рентгенологическим исследованием.

Если опухоль среднего отдела пищевода располага­ ется ниже бифуркации трахеи, поражая какую-либо од­ ну стенку пищевода, то остается достаточное простран­ ство для прохождения пищи; здоровая стенка пищево­ да при этом компенсаторно расширяется. У таких боль­ ных явления дисфагии, а также боль при прохождении пищи появляются поздно и нарастают медленно, а об­ щее состояние долгое время остается вполне удовлетво­ рительным. Очень часто при этой локализации рака наблюдавшаяся некоторое время дисфагия совершенно исчезает, а боль становится значительно меньше. Это плохой признак, свидетельствующий о распаде опухоли. Несмотря на восстановление проходимости пищи, об­ щее состояние обычно ухудшается, отмечаются явления интоксикации, падение числа эритроцитов и гемоглоби­ на. Содержание белка в сыворотке крови снижается до нижнего предела нормы или до степени умеренной гипопротеинемии. Падение гемоглобина объясняется ок­ культным кровотечением, легко определяемым при пов­ торных исследованиях кала на скрытое кровотечение. Чем интенсивнее распад опухоли пищевода, тем боль­ шие изменения отмечаются в составе крови. Нарастает анемия, появляются патологические формы элементов крови. Наблюдается сдвиг формулы белой крови влево. РОЭ неуклонно ускоряется, иногда достигая высоких цифр. Имеет место выраженная гипопротеинемия с нарушением коэффициента альбуминов и глобулинов. Все эти симптомы указывают на наличие III, а чаще IV стадии рака пищевода.

Несколько иное клиническое течение наблюдается при циркулярном расположении опухоли, кольцеобраз­ но охватывающей просвет пищевода. Первым симпто­ мом, как правило, является неожиданная атака дисфа­ гии. Иногда она настолько неожиданна и резка, что со­ провождается асфиксией, проходящей только тогда, когда пищевой комок извлекается обратно. Особенно резко выражена дисфагия у мужчин, когда, выпив не­ сколько глотков вина, человек начинает жадно глотать плохо разжеванную закуску. После первой атаки насту­ пает короткий промежуток благополучия. Больной, на­ пуганный острой дисфагией, начинает хорошо разже-

75

вывать пищу, инстинктивно избегает твердой пищи, не глотает больших комков ее. Несмотря на эти пред­ осторожности, наступает повторная атака дисфагии, а затем промежутки благополучия начинают укорачивать­ ся. Дисфагия принимает постоянный характер, и боль­ ной вынужден запивать пищу водой, супом или моло­ ком. Большинство больных только в этот период обра­ щаются за врачебной помощью. При рентгенологическом исследовании устанавливается циркулярный рак средней трети пищевода большей или меньшей протяженности.

В III стадии отмечаются потеря веса и исхудание. До этого, как правило, имеют место высокий процент гемоглобина и повышенное количество эритроцитоз. Аппетит обычно повышен, однако затруднения в про­ хождении пищевого комка вынуждают больных прини­ мать только мягкую, а в дальнейшем жидкую пищу. Больные этой локализацией рака пищевода обычно по­ многу едят сырые яйца, сливочное масло, фруктовые и ягодные соки, молоко, сметану, сливки, протертые су­ пы. Это выравнивает калорийный состав питания. Боль­ ные обычно сами вырабатывают себе диету и охотно ее придерживаются. Эта группа больных редко доживает до IV стадии рака. Те из них, кому не была произве­ дена радикальная операция, погибают значительно раньше.

Темп развития опухоли среднего отдела пищевода находится в прямой зависимости от возраста. У моло­ дых субъектов опухоль развивается быстро, у пожилых же, особенно после 60 лет, замедленно, так что даже при полном закрытии просвета пищевода больные, ко­ торым произведена гастростомия, живут от 6 месяцев до 17г лет. Обычно больные погибают от кахексии или кровотечения без образования метастазов. Именно эта группа больных создавала раньше ошибочное мнение, что рак пищевода редко дает метастазы.

Клиническое течение рака верхней трети грудного отдела пищевода. При раке верхнего отдела пищевода обычно первым симптомом заболевания является симп­ том глоточной недостаточности. Он обусловлен быстрым вовлечением в злокачественный процесс нервных спле­ тений глотки. Раздражение слизистой оболочки пище­ вым комком в норме вызывает гармоничное рефлек­ торное сокращение мышц мягкого неба и глотки, сопровождающееся одновременным сокращением верх-

76