3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

должен быть схоластом. Если по анатомическим или физиологическим обстоятельствам удаление всего орга­ на недопустимо, он должен удалить по возможности большую часть его, значительно отступя от края опу­ холи. Линия рассечения органа должна быть подвергну­ та срочной гистологической обработке (экспресс-биоп­ сия) или в крайнем случае срочному цитологическому исследованию. Если обнаруживаются клетки опухоли, на­ до дополнительно удалить еще несколько сантиметров ор­ гана. Только убедившись, что иссечена здоровая ткааь% можно закончить операцию.

При удалении раковой опухоли пищевода необходи­ мо соблюдать требования абластического оперирования. Не следует отслаивать пищевод тупым путем, особенно, в области расположения самой опухоли, а также сжи­ мать и мять опухоль пальцами. Отделение опухоли^ вместе с окружающей ее клетчаткой должно произво­ диться острым путем, предпочтительнее ножницами.. Встречающиеся кровеносные сосуды захватывают за­ жимами, пересекают и перевязывают лигатурами. Опасность ранения плевры с другой стороны при сов­ ременном наркозе не грозит непоправимыми осложне­ ниями; надо только не забывать после окончания вме­ шательства аспирировать воздух и кровь на стороне,, противоположной операции.

Требование удалять в целях профилактики метаста-- зов всю клетчатку средостения с лимфатическими уз­ лами практически не выполнимо, так как тщательноеудаление всей клетчатки влечет за собой разрыв медиастинальной плевры обратной стороны средостения, обширную травму и перерыв нервных сплетений средо­ стения, лимфатических путей, а возможно, и грудного, протока. Практически достаточно ограничиться удале­ нием увеличенных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.

О д о п у с т и м о м р а д и к а л и з м е при операциях на пищеводе имел место широкий диалог. Сторонники сверхрадикальных операций считали допустимым припрорастании опухоли в соседние органы и ткани идти на широкое их иссечение. По нашему мнению, прора­ стание опухоли пищевода или интимное ее сращение с соседними органами: аортой, бифуркацией трахеи, кор­ нем легкого, перикардом является основным препят­ ствием к радикальной операции. Наиболее ярким сторон-

217

ником сверхрадикальных операций, неоднократно всту­ павшим в дискуссии с более осторожными хирургами (Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, А. А. Полянцев, автор книги и др.). был Е. Л. Березов. В настоящее вре­ мя Ю. Е. Березов не столь принципиален в этом вопро­ се: «Решая вопрос о радикальном удалении опухоли пищевода, следует всегда тщательно взвешивать сте­ пень риска резекции у каждого больного, прежде чем идти на большую операцию...» Тем не менее в книге «Хирургия пищевода», иаписанной в соавторстве с М. С. Григорьевым, он указывает «Однако в связи с развитием хирургии аорты, трахеи и бронхов отдельные больные (с распространенным раком) могут быть опери­ рованы не без шансов на успех». Ю. Е. Березов приво­ дит собственный неудачный опыт. Из 3 оперированных им больных только один перенес операцию, но через 5 месяцев умер от раковой кахексии. И это в то время, когда большой клинический опыт хирургов, много опе­ рирующих по поводу рака пищевода, показывает, что после паллиативных операций больные живут в среднем около 9 месяцев, а иногда до 3 лет. Пусть этот опыт Ю. Е. Березова послужит уроком для увлекающихся хи­ рургов.

При резекции пищевода по Тореку—Добромыслову основными недочетами техники являются недостаточно точные манипуляции при инвагинации абдоминального отдела пищевода в желудок и выделении шейного отдела пищевода для выведения его на шею или перед­ нюю грудную стенку под ключицей. При инвагинации абдоминального отдела пищевода ошибки в технике могут повлечь за собой три трагических осложнения: кровотечение в желудок из нижнего отрезка пищевода, образование гнойника вокруг его культи и гнойный медиастинит из-за несостоятельности инвагинационных швов.

Профилактика кровотечения зиждется на тщатель­ ности перевязки культи пищевода и питающего ее со суда. Образование гнойника вокруг инвагинированного отрезка пищевода предотвращается тщательным выстриганием слизистой в культе, смазыванием ее карбо­ ловой кислотой с удалением излишков кислоты спирто­ вым тампончиком. Эти манипуляции производятся, ко­ нечно, до погружения культи в кисет. Кроме кисета, накладываются еще несколько серо-серозных швов. Для

218

предупреждения «вывихивания» культи пищевода из-под кисетного шва следует накладывать его обязательна шелковыми нитями, захватывая на достаточную глубину мышечный слой желудка. Не следует, однако, проникать швом за слизистую желудка. В этом случае нагноение по шовному каналу может вызвать позднее прорезыва­ ние шва с обязательным медиастинитом. Ранняя диаг­ ностика этого осложнения затруднительна, так как вна­ чале, кроме умеренной лихорадки, симптомы медиастинита стерты или отсутствуют. Типичная симптомати­ ка острого гнойного медиастинита — синоним близкой смерти.

При выделении шейного отрезка пищевода наблюда­ ются следующие технические ошибки: ранение парен­ химы щитовидной железы, кровотечение в результате повреждения щитовидной артерии, кровоизлияние вдоль сосудисто-нервных стволов на шее, надрыв пищевода, проникающий в его просвет с инфицированием клет­ чатки средостения, проникающее ранение задней стенки трахеи и травматическое повреждение или полный пе­ рерыв возвратного нерва.

При наложении одномоментного внутригрудного ана­ стомоза основой удачи технического его выполнения являются требования по возможности бескровного опе­ рирования во время выделения органа, подлежащего аластамозированию с пищеводом. Сохранение полноцен­ ного кровообращения пищевода после его мобилиза­ ции—непременное условие одномоментной операции. Нарушение кровообращения может зависеть от разных причин, но основной является слишком близкая к же­ лудку или кишке перевязка сосудов. При этом наруша­ ются сосудистые коллатерали и аркады, что неизменно влечет за собой анемизацию органа, нередко с тяжелы­ ми последствиями. Травмирование (разминание) органа руками оперирующего или его помощника вызывает не­ большие, а иногда значительные кровоизлияния, веду­ щие к тромбозу мелких сосудов. Последний имеет тен­ денцию к распространению на более крупные и может повлечь за собой поздние частичные некрозы стенки пищевода.

Не следует помещать желудок или кишку о средо­ стение, если выделение пищевода сопровождалось об­ ширным кровоизлиянием в средостение или перфораци­ ей опухоли три ее выделении из сращений. В подобных

219

случаях выгоднее отказаться от внутригрудоого ана­ стомоза и ограничиться операцией Торека — Добромыслова. Гематома средостения и особенно перфорация опухоли приводят к медиастиниту, бороться с которым можно успешнее при свободном средостении.

Ло какому бы методу хирург ни накладывал ана­ стомоз, удача может быть обеспечена лишь при следу­ ющих условиях. Во-первых, орган должен быть распо­ ложен в грудной полости совершенно свободно и, .вовторых, при наложении анастомоза не должно быть никакого натяжения. На слизистые оболочки шов сле­ дует накладывать при совершенно свободном полном со­ прикосновении их краев. Другими условиями успеха являются абсолютная герметичность анастомоза и от­ сутствие мелких гематом и кровоизлияний под швом слизистой оболочки. Конец пищевода не должен быть анемичен или синюшен. Это достигается тем, что бли­ жайшие к анастомозу собственные сосуды пищевода не перевязываются и не пересекаются. Указанное требова­ ние в ^одинаковой степени относится и к анастомозируемому с пищеводом органу. Несоблюдение этого условия может повести к краевому некрозу пищевода и дефектам в анастомозе. Швы анастомоза предпочтительнее шелко­ вые. Не следует накладывать непрерывные швы, так как они могут сдавливать ткани и тем самым нарушать нормальную циркуляцию крови по мелким сосудам и капиллярам в области анастомоза.

Для того чтобы предупредить сужение анастомоза, следует применять расширяющие его швы. В ближайшем послеоперационном периоде сужение анастомоза обыч­ но нарастает из-за неизбежности его отека. Сейчас же возникает супрастенотическое расширение пищевода, где скапливается инфицированное содержимое, которое да­ вит на анастомоз и грозит образованием несостоятель­ ности его. Расширяющие швы, предложенные Н. Н. Блохиным, являются хорошим профилактическим меропри­ ятием.

При неуверенности в достаточно прочном, без всяко­ го натяжения, герметичном анастомозе не следует под­ креплять его ни сальником, ни медиастияальной плев­ рой. Эти мероприятия не исправят неполноценный ана­ стомоз. В таких случаях целесообразно ликвидировать анастомоз и закончить операцию по Тореку—Добромыс- лаву, что спасет больному жизнь.

220

Асептичность при операции на пищеводе обеспечи­ вается тщательной защитой клетчатки средостения ши­ рокими марлевыми тампонами, которые допустимо уда­ лять только после наложения анастомоза. Как только закончен шов слизистых оболочек, следует немедленно продезинфицировать перчатки или (лучше) сменить их. Вторично следует сменить перчатки, когда закончен шов анастомоза. Линию швов смазывают 5% настойкой йода. Анастомоз обертывают стерильной марлей, после чего удаляют тампоны обязательно пинцетом. Ассистенты сле­ дят, чтобы удаляемые тампоны не касались краев раны грудной клетки. Не следует пренебрегать и опасностью инфицирования разреза грудной клетки.

Введение пенициллина, стрептомицина или других ан­ тибиотиков в рану средостения не может ликвидировать ее загрязнение. Тем не менее не следует отказываться от антибиотиков. Наоборот, перед операцией необходи­ мо исследовать флору пищевода на чувствительность к антибиотикам, чтобы применить наиболее эффективные для данного больного антибиотики.

Операции одномоментного замещения резецированного пищевода

Современная техника восстановительных операций после резекции пищевода по поводу рака достигла значитель­ ных успехов. Восстановление пищевода после его резек­ ции по поводу рака может быть заключительным этапом операции, следующим тотчас же за резекцией. В этом случае принято говорить об одномоментном восстанов­ лении. В ряде случаев оперирующий хирург может за­ кончить операцию резекцией пораженного пищевода, от­ ложив на неопределенное время замещение его. В этом случае накладывается гастростома для питания больно­ го. Восстановление пищевода производится позднее, ко­ гда больной достаточно окрепнет после первой операции.

Чресплевральная резекция пищевода с наложением пи- щеводно-желудочного анастомоза. Анастомоз пищевода с желудком после резекции по поводу рака выгодно отли­ чается от анастомозов его с другими органами — тонкой или толстой кишкой. Желудок обладает хорошими плас­ тическими свойствами, обильным кровоснабжением (как экстра-, так и внутриорганным), располагается в верхнем

221

отделе брюшной полости, в непосредственной близости к пищеводу, примыкая своим куполом к левой диафрагме. В случае удачи операции сохраняется внугряжелудочное пищеварение.

Эти соображения лежали в основе первых попыток создания пищеводно-желудочных анастомозов как в эксперименте на животных (Gosset, 1903; Sauerbruch, 1911, я др.), так и у людей.

лудка. Каждый из этих -методов имеет свои вариации, разработанные различными авторами. Целью создания различных методик чаще всего являлось стремление из­ бежать несостоятельности швов анастомоза.

Для создания внутриплеврального пищеводно-желу- дочного анастомоза необходимо мобилизовать желудок и поднять его в плевральную полость выше уровня диа­ фрагмы. При раке нижнего отдела пищевода, перешед­ шего на пищевод с желудка, этот прием иногда удается сравнительно просто. Мобилизация желудка и резекция верхнего отдела проходят без затруднений. У некоторых больных не возникает даже необходимости в пересече­ нии левой желудочной артерии. Анастомоз еще лучше удается при локализации рака в нижнем отделе пищево­ да без поражения желудка. В случае, когда анастомоз приходится накладывать под дугой аорты или выше ее, перевод желудка в плевральную полость почти целиком встречает определенные технические трудности.

Первая попытка наложения высокого внутригрудного анастомо­ за пищевода с желудком приписывается Funk (1913). В 1924 г. ее повторил Henchen. Того и другого хирурга постигла неудача. В том же году Kummel впервые удачно мобилизовал желудок, расположил его в заднем средостении и осуществил анастомоз дна желудка с шейной частью пищевода. В 40-х годах начались относительно мас­ совые успешные операции резекции пищевода при раке с одномо­ ментным наложением внутригрудного анастомоза.

Операции на людях, страдающих раком пищевода, успешно вы­ полненные Sweet, Garlock, Adams, показали, что одномоментная пла­

операций резекции пищевода при раке с одномоментным внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом на разных уровнях, в том

222

Рис. 47. Пищеводно-же- лудочный анастомоз на шее у больной Р. Желу­ док расположен в груд­ ной полости. Рентгено­ грамма выполнена через год после операции ре­ зекции верхне-грудного отдела пищевода по по­ воду рака.

числе в шейном отделе пищевода (Б. В. Петровский, В. И. Казан­ ский, Е. Л. Березов, А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов, М. М. Стельмашонок и др.). Техника этих операций детально описана в руковод­ ствах указанных авторов, а оценка их достоинств и недостатков дана Б. Е. Петерсоном.

Прежде чем приступить к мобилизации желудка для перемещения его в грудную полость, хирург должен вы­ яснить и учесть ряд существенных для успешного вы­ полнения анастомоза условий.

1. На каком уровне пищевода будет накладываться анастомоз: в средней его трети, под дугой аорты, выше дуги аорты или >в шейном отделе.

2.Условия (кровоснабжения желудка, размер и чис­ ло анастомозов желудочных сосудов. Особенно важно наличие или отсутствие межсосудистых анастомозов в верхних отделах желудка.

3.Достаточна ли мобильность двенадцатиперстной мишки (наличие или отсутствие сращений). Иногда име­ ются обширные сращения после излеченной язвы две­ надцатиперстной кишки.

2 23

Возражения .против резекций [верхнего отдача желуд­ ка и использования для формирования анастомоза с пи­ щеводом его культи сводятся в основном iK утверждению, что культя желудка применима только для анастомозов, лежащих ниже дуги аорты. Однако Б. Н. Аксенов (кли­ ника, руководимая П. А. Куприяновым) сообщил, что ему удалось сформировать культю после отсечения пи­ щевода в кардиалыном отделе желудка, перевести по­ следнюю через правую .плевральную полость и наложить пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Операция за­ кончилась успешно, и через 4 месяца больной был в хорошем состоянии.

Мы также резецировали у 3 больных пищевод и кардию желудка, провели культю желудка через плевраль­ ную полость и использовали для наложения анастомоза на шее. Двое больных погибли. Третья больная хорошо перенесла операцию и жила 3 года после операции (рис. 47); умерла от метастазов.

Замещение пищевода выкроенной из желудка труб­ кой. Использовать желудок для создания из него трубки для замещения пищевода впервые предложил Hirsch в 1911 г.

На следующий год одновременно Jiano и Я. О. Гальперн пред­ ложили формировать такую трубку из большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии для обеспече­ ния достаточного кровоснабжения желудочной трубки и пищеводножелудочного анастомоза. Это предложение, как это бывает почти всегда, привело к созданию ряда модификаций, существенно не от­ личавшихся от первоначального метода. Следует упомянуть работы И. И. Грекова, А. Григорьева, Ropke, Meyer, Rutkowsky, Lortat-Jacob, Gavriliu. Весьма важные детали и изменения в этот метод внес Gavriliu, поэтому справедливо, что в настоящее время большинство авторов называют метод его именем.

Анастомоз пищевода с трубкой из желудка по Гаврилиу накладывают антиперистальтичеоки, причем пе­ ресекают правую желудочно-сальнйковую артерию. Кро­ воснабжение выкроенной трубки осуществляется за счет вяутриорганных анастомозов, а также анастомозов ди- афратмально-желудочной артерии с ветвями правой же­ лудочно-сальниковой артерии (рис. 48).

Формирование желудочной трубки изоперистальтически осуществил в 1923 г. Rutkowsky, который выкро­ ил трубчатый стебель, начиная со стороны кардиального отдела желудка, с основанием в области привратника.

также изоперистальтически. После мобилизации желуд­ ка он производил поперечный разрез его стенюи по большой кривизне с сохранением артериальных аркад вдоль большой кривизны на всем протяжении будущей желудочной трубки. Поперечный разрез поворачивал за­ тем в аисталыном направлении и продолжал параллель­ но малой кривизне, не доходя 3 см до привратника (рис. 50). Лоскут из большой кривизны сшивал двухряд­ ными швами и превращал в длинную трубку. Выкро­ енная из желудка трубка может быть расположена в средостении, где и накладывается пищеводно-желудоч-

Рис. 50. Схема изоперистальтического пищевод- но-желудочного (труб­ чатого) анастомоза.

226