3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

болевания. Например, для реконструкции пищевода вместо тонкой кишки пользуются толстой, располагают кишку не только предгрудинно, но и позади грудины или внутриплеврально. Вместо проведения всего желуд­ ка для эзофагогастроанастомоза выкраивают трубку из большой кривизны желудка. С целью профилактики не­ достаточности швов анастомоза предложен ряд моди­ фикаций, свидетельствующих об изощренности ума хи­ рургов. Вместо обычных шелковых и кетгутовых стали применять капроновые, нейлоновые, лавсановые нити. Тем не менее послеоперационная смертность остается высокой и отдаленные результаты заметно не улучша­ ются.

Рак пищеводно-глоточного и шейного отделов пище­ вода, особенно распространившийся на гипофаринкс, по сути дела должен входить в компетенцию отоларин­ гологов, однако многие из них предпочитают не прово­ дить хирургического лечения, полагая, что относитель­ но небольшая глубина расположения опухоли делает ее достаточно доступной для лучевой терапии. Некото­ рые отоларингологи не согласны с этой позицией и пред­ почитают радикальные операции.

Если для рака гортани это мнение относительно обо­ сновано статистическими данными об удлинении жизни больных (лечение Х-лучами), то при раке шейного от­ дела пищевода терапия оказалась малоэффективной. Возможно, что радиорезистентность опухолей пищевода значительно превосходит таковую при раке гортани. Опыт радикальных операций при раке шейного отдела

отдел, если опухоль не проросла трахею или гортань. Шейный отдел пищевода тупо отделяют от шейных поз­ вонков и спереди от трахеи. Надо тщательно отслоить с обеих сторон гортанные нервы. При этом помощник

194

Сначала отсекают нижний отдел пищевода, причем на расстоянии не меньше 5 см от определяемой пальпа­ цией нижней границы опухоли. Если по длиннику пище­ вода опухоль распространяется диже рукоятки грудины, последнюю частично резецируют. После отсечения пи­ щевода нижний отдел его пришивают к коже, формиру­ ют пищеводную розетку. Верхний отдел резецируют ближе к глотке или же глотку вскрывают и с левой стороны накладывают глоточную стому. Возможно и полное восстановление дна глотки с тем, чтобы впо­ следствии при реконструкции пищевода наложить гло­ точную стому.

Эта операция имеет ряд существенных недостатков. С онкологической точки зрения при ее выполнении не достигается достаточной радикальности, так как не удаляется клетчатка шеи, а на задней поверхности тра­ хеи остается неудаленным большой слой клетчатки, в котором могут остаться отдельные раковые элементы. При эндофитном росте рака удалить опухоль вне пре­ делов распространения раковой инфильтрации — труд­ ная или даже неразрешимая задача. Надежда на воз­ можность уничтожения неудаленных инфильтрирован­ ных раковыми клетками тканей облучением или методом химиотерапии проблематична, так как оба метода могут лишь временно задержать, а не подавить рост рака.

Однако вскоре рост опухоли приводит больного к ги­ бели. При экзофитном росте опухоли операция дает дли­ тельный эффект, а рентгенотерапия у многих больных позволяет добиться окончательного излечения.

Хирурги обычно избегают производить расширенные резекции при раке шейного отдела пищевода. Сдержан­ ное отношение к расширенным резекциям при этой ло­ кализации рака определяется рядом факторов. Расшире­ ние границы резекции пищевода книзу требует чресплеврального обнажения его на уровне купола плевры, в результате чего увеличивается риск летального исхода. При расширении резекции кверху образуется фарингостома. Отделяемое из нее проникает в расположенную рядом трахеостому. Реконструкция шейного отдела пи­ щевода очень сложна, и обычно больные погибают от прогрессирования процесса и метастазов раньше, чем удается ее закончить.

Имеются и другие отрицательные стороны операции: восстановление пищевода часто приходится откладывать

Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.

о —разрез кожи и 1-й этап; б —2-й этап — пересечение трахеи поперечно.

Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.

в — 3-й этап; г — 4-й этап—мобилизация опухоли по Гаврилйу.

Рис. 43. Резекция пищеводпо-глоточиого рака по Га^шлиу

Рис. 44. Доступ к верхнегрудному отделу пищевода по Гаврилиу — Кону.

ка длительный срок из-за нагноения в ране и наличия свищей глотки. За этот промежуток может возникнуть рецидив опухоли и восстановительная операция теряет смысл.

Расширенная операция тотального удаления пище­ вода с последующим или даже одномоментным пласти­ ческим воссозданием пищеводной трубки разработана румынскими хирургами Gavriliu и Kohn. Эта операция выдержана с онкологических позиций, поскольку пре­ дусматривает удаление пораженного раком органа по возможности целиком. Авторы 'наблюдали хорошие ре­ зультаты. Больные живут 5—9 лет без рецидивов и ме­ тастазов.

Для доступа к шейной части пищевода производят разрез по передней поверхности шеи (рис. 44). Кожные

199

лоскуты включают в себя и платизму. Пересекают обе грудино-ключично-сосковые мышцы у места прикрепле­ ния их к ключицам, перевязывают щитовидные арте­ рии, правую долю щитовидной железы удаляют, левая, остается. Затем между третьим и четвертым кольцами пересекают поперек трахею, вводят трахеотомную труб­ ку. Верхнюю культю трахеи закрывают марлевыми тампонами, нижнюю фиксируют несколькими шелковы­ ми швами к престернальным тканям. Если возникаег необходимость более низкого пересечения трахеи, то ре­ зецируют рукоятку грудины. Пищевод тупо отслаивают по направлению к дуге аорты и пересекают. При этом следует щадить нервные стволы (nn. pharengeus и reocurens). Верхний конец пищевода выводят на шею, а нижний герметично зашивают наглухо и оставляют в, средостении. Трахею, гортань, глотку и пищевод отслаи­ вают до уровля подъязычной кости, а глоточное отвер­ стие по мере поэтапного отсечения тотчас же зашивают наглухо шелковыми швами. В нижних отделах раны оставляют два дренажа. Накладывают гастростому. Реконструкцию пищевода тонкой или толстой кишкой производят через некоторое время. Gavriliu и Kohn предлагают использовать для пластики трубку, выкраи­ ваемую из большой кривизны желудка. Нижний отрезок пищевода может быть удален, если пластику производят через средостение или плевральную полость, но может быть оставлен на месте, если выполняют предгрудпнную или позадигрудинную реконструкцию пищевода,. По данным Gavriliu и Kohn, результаты операции впол­ не удовлетворительные: больные живут до 9 лет без рецидива и метастазов.

Рак верхнегрудного отдела пищевода в процессе развития, поражая слизистую оболочку пищевода, быст­ ро распространяется кверху и в верхней своей части инфильтрирует иногда также нижний отрезок шейногоотдела пищевода. В связи с этим верхнюю границу отсечения целесообразно проводить в нижней части шейного отдела пищевода.

Еще в 1948 г. Sweet описал метод резекции пищево­ да (при поражении раком верхнегрудного отдела) на уровне рукоятки грудины с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Доступ трансторакальный левосторонний. Но так как свободно вывести дно желудка на шею через узкую грудную»

200

апертуру не удавалось, автор резецировал дополнитель­ но медиальную часть ключицы и часть I ребра. В даль­ нейшем появился ряд сообщений о выполнении пище- водно-желудочных анастомозов на шее с благоприятным исходом (Harbanson, М. М. Стельмашонок, Б. И. Аксе­ нов и др.). Nakayama (1954) осуществил подобную операцию из правостороннего доступа, однако желудок проводил на шею впереди грудины. Он оперировал этим способом 13 больных. А. С. Лурье пользовался правосторонним передним доступом к верхней части грудного отдела пищевода. Он утверждает, что типичный боковой доступ к пищеводу через шестое или седьмое межреберье как справа, так и слева не дает достаточ­ ной свободы для визуального выделения опухоли пище­ вода при локализации рака в верхнем его отделе, а в особенности при прорастании стенки пищевода и ин­ фильтрации опухолью окружающих тканей у верхней апертуры грудной клетки.

Грудную полость вскрывают парастернальным раз­ резом, начиная от правого грудино-ключичного сочле­ нения книзу до четвертого межреберья. Затем разрез по­ ворачивают вправо до задней аксиллярной линии, пере­ секают хрящи II, III и IV ребер. Отделенный участок грудной стенки (вместе с молочной железой у женщин) откидывают кверху и кнаружи. При распространенном процессе I ребро после отделения от подключичной ве­ ны выкусывают кусачками Люэра.

После перевязки и пересечения дуги непарной вены вскрывают медиастинальную плевру, пищевод выделяют от уровня несколько ниже середины грудного отдела вверх до апертуры груди. Сосуды, подходящие к пищеводу от аорты, правой бронхиальной артерии и трахеоэзофагеальных ветвей яижнещитовиднои артерии, перевязывают и пересекают. Затем пищевод отсекают как можно ниже. Нижний конец его обрабатывают и зашивают наглухо кисетным швом.

При прорастании опухоли в шейный отдел пищевода разрез продолжают на шею до подъязычной кости. Перевязывают правую безымянную вену и впадающие в нее подключичную и внутреннюю яремную вены. Этим доступом автор оперировал 5 больных. Ни у одного из них из-за распространенности опухолевого процесса не удалось наложить одномоментный пищеводно-желудоч- ный анастомоз. Оральный конец пищевода выводился

201

на шею. У одной больной была наложена глоточнал стома. Больные питались через гастростому.

Gavriliu для этой локализации рака пищевода пред­ почитает левосторонний доступ. Разрез начинают с шеи от левого угла нижней челюсти вниз по проекции внут­ реннего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, переходят на левую половину грудной клетки парастер-

вязывают обе артерии левой половины щитовидной же­ лезы. Отодвигают кнаружи вправо и влево от трахеи сосудистого-нервный пучок вместе с правой половиной щитовидной железы. Обнажают пищевод от глотки до дуги аорты.

При раке ретро-бифуркационного отдела пищевода

оперируют из правостороннего задне-бокового разреза по пятому межреберью. Шейки VI, V и IV ребер пересе­ кают. После вскрытия плевральной полости и разделе­ ния спаек легкое оттесняют кпереди и книзу. Перевя­ зывают и пересекают между двумя лигатурами непар­ ную вену. Медиастинальную плевру рассекают кверху и книзу. Обойдя пищевод в здоровой его части ниже опухоли, начинают отслоение опухоли от соседних ор­ ганов и тка«ей. Неприятной особенностью манипулиро­

бронха может возникать дефект стенки бронха. Не ме­ нее опасно прорастание опухолью или интимное спаяние опухоли с задней стенкой дуги аорты. Левосторон­ няя медиастинальная плевра в области бифуркации близко расположена к стенке пищевода и быстро вов­ лекается в процесс. Ранение ее при этом встречается ча­ сто. Если раньше, когда операция проводилась под местным обезболиванием, новокаиновый инфильтрат до известной степени отслаивал плевру, то при операциях, выполняемых под наркозом, разрыв плевры почти неиз­ бежен. Кроме того, при однолегочном наркозе это ране­ ние может не привлечь внимания, так как присасываю­ щий эффект отсутствует. Также может остаться неза­ меченным ранение перепончатого отдела бронха. В этом случае в послеоперационном периоде неизбежны ате-

202

лектаз легкого, и пиопневмоторакс. Если же. одновремен­ но была ранена и плевра, то возникает двусторонний пиопневмоторакс, борьба с которым крайне трудна. Та­ кие больные обычно умирают • в ближайшем послеопе­ рационном периоде.

Даже при современном наркозе при выделении пи­ щевода в бифуркационном отделе, как правило, необ­ ходимо применять «гидравлическую препаровку тка­ ней» вокруг опухоли 0,25% раствором новокаина, причем препаровка должна быть до предела тугой. Только так можно в значительной степени предотвратить разрыв стенки бронха и медиастинальной плевры. Если при тугой инфильтрации опухоль от бронха и плевры на­ дежно не отделяется, целесообразнее отказаться от ра­ дикальной операции и избрать один из вариантов пал­ лиативных вмешательств. При этой локализации рака пищевода ввиду сложности мобилизации опухоли пред­ почтительнее пользоваться операцией Торека — Добромыслова с последующим созданием искусственного пи­ щевода.

В отдельных случаях, если позволяет состояние больного, можно решиться на одномоментное создание пищеводно-желудочного анастомоза, переводя желудок в средостение или выкроив трубку из большой кривизны •его, как при операции по Гаврилиу. Но для того чтобы операция прошла анатомично и без дефектов, предпо­ чтительнее произвести дополнительную срединную лапаротомию. Сформированная из большой кривизны желудка трубка должна быть достаточно длинной, что­ бы без всякого натяжения наложить анастомоз не толь­ ко в средостении, но при необходимости даже на шее. Кровоснабжение в выкроенном из желудка искусствен­ ном пищеводе сохраняется, если пищеводное отверстие диафрагмы хорошо расширено. Во избежание даже ми­ нимального сдавления лучше всего пересечь ножку ди­ афрагмы по методике Савиных.

Одним из существенных противопоказаний к одно­ моментной операции является повреждение опухоли пищевода во время операции с образованием в ней отверстия. Даже при микроскопической перфорации опу­ холи происходит выделение высоковирулентного содер­ жимого пищевода, что предопределяет возникновение гнойного медиастинита с плохим прогнозом. Если при операции Торека—Добромыслова есть надежда ликви-

203

дировать медиастинит, то при одномоментном пищевод- но-желудочном анастомозе больные септическим медиастинитом, как правило, погибают.

Следовательно, как с точки зрения ранней диагно­ стики, оперативной техники, так и исходов операции, локализация рака в ретро-бифуркационном отделе пи­ щевода является самой неблагоприятной.

При субаортальном раке пищевода наилучшим до­ ступом является левосторонний чресплевральный по ше­ стому или пятому межреберью. Кожный разрез прово­ дится от левой паравертебральной линии при высоко поднятой левой руке, чтобы лопатка была отведена как можно выше, огибает снизу угол лопатки и заканчива­ ется по левой средней подмышечной линии. Надсекают шейки VI и V ребер и по межреберью вскрывают левую плевральную полость. Легкое отодвигают кверху и кпе­ реди. Рассекают продольно медиастинальную плевру. Предварительно производят инъекцию 0,25% раствора новокаина вокруг опухоли, после чего обследуют ее и принимают решение о возможности радикальной опе­ рации. Отслаивание пищевода от клетчатки начинают снизу, в здоровой его части. Отступя от нижнего края опухоли на 5—6 см, пищевод берут на марлевую сал­ фетку. Вновь, начиная с нижнего края опухоли, произ­ водят тугую инфильтрацию окружности опухоли рас­ твором новокаина. Только после этого, слегка подтягивая пищевод за марлевую полоску-держалку, выслаивают опухоль. Эту манипуляцию лучше производить длинны­ ми ножницами. В новокаиновом инфильтрате лучше видны сосудисто-нервные тяжи. Их следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и тотчас же пере­ вязывать. Кровотечение из неперевязанных сосудоз имбибирует клетчатку и затрудняет ориентацию в опе­ рационном поле.

Раньше при отделении опухоли от правой плевры наи­ более тяжелым осложнением являлся ее разрыв. Воз­ никновение двустороннего пневмоторакса в условиях местного обезболивания вызывало опасность смер­ тельного исхода на операционном столе или в ближай­ шие дни после операции. Интимное сращение опухолг с правой плеврой расценивалось как противопоказание к ее радикальному удалению. В условиях современного обезболивания у таких больных производится удаление опухоли с резекцией припаянной или проращенной ме-

204