3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

вокруг ядра (чаще) 1ил:и только большие ядра без протоплазмы («голые» ядра).

3. Молодость ядер, проявляющаяся нежностью структуры хроматиноеой сети и наличием в ядрах ядры­ шек (нуклеол), окрашенных в голубой или синий цвет. Нежность структуры хроматиновой сети зависит от различного содержания хроматинового вещества.

4.Множественность и полиморфизм нуклеол. Часто при злокачественном росте они больше самого ядра ма­ теринской «летки. Ядрышки различны по форме и могут быть множественными.

5.Наличие в некоторых клетках фигур амитотического деления: ядро распадается на отдельные хромо­ сомы, располагающиеся в некоторых 'фазах деления звездообразно.

6.Наличие признаков амитотического деления: клетки имеют два, три и больше часто неодинаковой

величины ядра, иногда они достигают очень больших размеров.

7.Базофилия протоплазмы иногда очень резкая.

8.Вакуолизация ядра и протоплазмы (клетка как бы прострелена дробинами).

9.Химическая анаплазия протоплазмы, выражаю­ щаяся различной окраской ее в отдельных клетках од­ ной и той же группы или комплекса из атипических клеток.

10.Фагоцитоз атипической клеткой клеток иного ти­ па, обломков клеток, тканевого распада.

11.Аутофагия—захват одной атипической клеткой другой такой же, причем ядро фагоцитирующей клетки оттеснено к периферии, сжато и изменено по форме.

12.Образование из атипических клеток групп или комплексов округлой, а иногда и правильно шаровидной формы.

Какой же клеточный состав из опухолевой ткани в препаратах-отпечатках представляется видимым? Он слагается из элементов паренхимы, стромы и клеток, про­ изводных ретикулоэндотелиальной системы. Все клетки в отпечатке или мазке лежат однослойно, располагаясь группами или поодиночке. Основу препарата составляют элементы паренхимы опухоли, так как они самые мно­ гочисленные и подвижные из всех клеток ее ткани. Час­ то препарат представляет собой сплошь элементы па­ ренхимы с небольшим количеством эритроцитов, нейт-

146

рофилов, лимфоцитов, клеток соединительной ткани. Иногда видны также элементы мелкоклеточного ин­ фильтрата в виде эозинофилов, лимфоцитов и полинуклеаров. Нередко встречаются (и даже преобладают) нейтрофильные клетки, что говорит об йифицированности раковой язвы. Относительно часто в препаратах встречаются клетки Унна, а также большое количество эритроцитов. Последние мешают исследованию, поэтому ткань должна быть максимально освобождена от крови.

Обычно препарат-отпечаток биопсироваяного кусоч­ ка опухоли содержит преимущественно «летки паренхи­ мы лишь е небольшим количеством дегенеративных форм или с сочетанием последних с клетками соединительной ткани и мелкоклеточного инфильтрата. Таким образом, в 'препаратах-отпечатках злокачественной опухоли поч­ ти всегда видна четкая структура ее элементов. Это по­ могает без особого труда найти в них проявления атинии, полиморфизма, а по необычному характеру локализации клеток в тканях препарата и наличие гетеротопии.

С 1954 г. цитологическое исследование отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофаго­ скопии, а также исследование содержимого при отса­ сывании из пищевода в случае подозрения на рак пи­ щевода проводилось нами почти у всех больных.

Показательно, что в некоторых случаях гистологи­ ческое исследование кусочков ткани давало отрицатель­ ные результаты, тогда как цитологическое исследование препаратов-отпечатков с тех же кусочков указывало на наличие раковой опухоли (6 из 32 параллельных ис­ следований) .

Первой из причин такого расхождения является то, что для гистологического исследования необходимо по­ лучить сравнительно большой кусочек ткани, в то время как для цитологического исследования достаточно мель­ чайших частиц ее. При эзофагоскопии, особенно прово­ димой под местной анестезией, не всегда представляется возможным взять биопсию точно из опухоли. Биопсированный кусочек может быть ошибочно взят из окру­ жающего опухоль .воспалительного инфильтрата с име­ ющейся здесь вторичной инфекцией или же нормальной слизистой оболочки. Однако на поверхности этих кусоч­ ков и на тампонах почти всегда имеются частички соскоба, содержащие клетки злокачественной опухоли. На тампоны могут попадать также клетки, отторгнув-

шиеся с (поверхности злокачественного образования и находящиеся даже в некотором отдалении от самой опухоли. Приготовляя из такого материала препаратыотпечатки, можно получить материал, .вполне достаточ­ ный для цитологического исследования. В то же время кусочки ткани, обработанные формалином, могут не со­ держать элементов опухоли. Что касается слизи с там­ понов, то для гистологического исследования ее вообще нельзя использовать.

Приводим пример из собственной практики.

Больной В., 57 лет, поступил в клинику 18/Х 1956 г. с жалоба­ ми на дисфагию, чувство полноты в эпигастрии после еды, боли за грудиной, отрыжки. Болен с февраля 1955 г. Рентгенологическое ис­ следование пищевода и желудка: рак нижнего отдела пищевода и кардии. При эзофагоскопии под наркозом с мышечными релаксан­ тами на глубине 25,5 см от края резцов обнаружен дивертикул с инфильтрированными краями, значительно суживающими просвет пищевода. Взята биопсия из края дивертикула. Срочное цитологи­ ческое исследование: в отпечатках с кусочка слизистой оболочки и особенно в мазках с тампонов обнаружены мелкие обрывки раковой опухоли, по-видимому, аденокарциномы. Гистологическое исследова­ ние биопсийного материала, взятого при эзофагоскопии: ткань пи­ щевода с утолщенным эпителием и явлениями хронического воспа­ ления.

Операция. В кардиальном отделе желудка большая плотная бугристая опухоль, переходящая на абдоминальный отдел пищево­ да и по слизистой оболочке распространяющаяся на наддиафрагмальный его отдел. Один из прилежащих к опухоли лимфатических узлов взят для гистологического исследования. Обнаружен метастаз аденокарциномы.

В приведенном случае мы почти не ожидали получить при цитологическом исследовании данные о злокачест­ венной опухоли. Биопсия была взята у края дивертику­ ла. Однако на тампоны, .которыми осушали слизистую оболочку пищевода, попали отторгнутые частички рас­ положенной ниже раковой опухоли. Это и дало возмож­ ность яри цитологическом исследовании установитыправильный диагноз. В то же время при гистологическом исследовании биопсийного материала данных о наличии злокачественной опухоли не было и не могло быть. Ре­ зультаты цитологического исследования были подтвер­ ждены затем операцией и гистологическим исследованием пораженного метастазом лимфатического узла.

В дальнейшем применение эзофагоскопии по описан­ ной выше методике и связанные с этим преимущества в технике исследования позволили при наличии опухоли брать биопсию каждый раз на глаз точно из опухоли

148

или даже из разных ее мест. Этим неизмеримо облег­ чалось изучение биопсийяого материала, а следователь­ но, и диагностика. С одной стороны, препарат-отпечаток, сделанный непосредственно с кусочка опухоли, сразу же давал убедительную цитологическую картину вслед­ ствие обилия клеточных элементов и незначительного количества стромы. С другой стороны, добывался мате­ риал, который мог быть параллельно исследован гисто­ логически. Этим проверялись результаты цитологическо­ го исследования, что делало диагностику вполне убеди­ тельной. Благодаря такой методике при срочном цито­ логическом исследовании мы получали результаты уже через 5—10 минут.

Материал для исследования мы часто брали также путем отсоса содержимого из пищевода по несколько видоизмененному методу Шевченко.

Натощак в пищевод больному вводили обычный желудочный зонд тонкого диаметра (детский) с двумя дополнительными отвер­ стиями, вырезанными ножницами с таким расчетом, чтобы все они были обращены в разные стороны. Осторожно продвигали зонд довхода в желудок. Затем на наружный конец зонда надевали шприц типа Жане и медленно, с остановками, вынимая зонд, насасывали шприцем слизь со стенок пищевода. Весь полученный материал тщательно собирали и подвергали цитологическому исследованию.

У одного из больных при исследовании содержимого отсоса нами обнаружен обрывок ткани величиной, дос­ таточной для гистологического исследования. Гистоло­ гическое изучение подтвердило данные цитологическогоисследования о наличии рака. В другом случае при гис­ тологическом исследовании кусочка ткани, взятого при эзофагоскопии, получен отрицательный ответ. При ци­ тологическом исследовании материала, полученного пу­ тем отсоса из пищевода, обнаружены клетки раковой опухоли. Хотя исследующий и не располагает эзофагоскопическим диагнозом, в тех лечебных учреждениях, где эзофагоскопия еще не применяется, метод отсасы­ вания содержимого из пищевода и цитологического его исследования несомненно целесообразен и осуществим ввиду его простоты.

Привадим пример, подтверждающий роль цитологи­ ческого исследования в диагностике рака пищевода.

Больной Ф., 50 лет, поступил в клинику 17/VI 1954 г. с умерен­ ной дисфагией. Болен с апреля 1954 г. Эзофагоскопия: пристеночный опухолевый инфильтрат в нижней трети грудного отдела пищевода. Эзофагоскопическая картина указывала на наличие раковой опухоли

149

нижней трети грудного отдела пищевода. Биопсия. Срочное цито­ логическое исследование отпечатка с кусочка опухоли, добытого при эзофагоскопии по экспресс-методу Алексеева: плоскоклеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материала: признаков злокачественного роста нет. Рентгенологическое исследование пище­ вода и желудка: на основании рентгенологических данных нет воз­ можности категорически поставить диагноз рака пищевода; оконча­ тельное решение должно основываться на данных эзофагоскопии. Ввиду жалоб и усилившейся дисфагии произведена повторная эзо­ фагоскопия: эзофагоскопическая картина была той же, что и при первом исследовании. Вновь взята биопсия. Цитологическое иссле­ дование биопсийного материала после второй эндоскопии: плоско­ клеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материа­ ла, взятого при второй эзофагоскопии: говорить даже о начинаю­ щемся раке оснований нет.

Несмотря на отрицательные данные гистологического исследова­ ния, учитывая наличие клинической картины, характерной для зло­ качественной опухоли пищевода, результаты цитологического иссле­ дования, больного было решено оперировать. На границе средней и нижней трети грудного отдела пищевода обнаружена опухоль плотной консистенции, протяженностью 4 см, без прорастания в окружающие ткани. Резекция нижней и средней третей грудного отдела пищевода с последующим наложением внутригрудного эзофагогастроанастомоза. Гистологическое исследование удаленной опу­ холи: плоскоклеточный неороговевающий рак.

Данное наблюдение со всей очевидностью показы­ вает значение цитологического исследования в диагно­ стике рака пищевода. Однако это и подобные ему наб­ людения не умаляют роли гистологического исследова­ ния биопсированных кусочков ткани. Несомненно, что в приведенном наблюдении биопсия при эзофагоскопии была взята не из ткани самой опухоли. В практике вра­ чей, проводящих эзофагоскопию (особенно под местной анестезией, когда поле обозрения подвижно и время исследования ограничено), случаи неудачного взятия материала для биопсии встречаются не так уж редко.

При исследовании различных материалов, получен­ ных как при эзофагоскопии, так и методом отсоса, положительные результаты отмечены у 76% больных раком пищевода. Контролем результатов цитологиче­ ского исследования служили данные гистологического исследования, клинического наблюдения, операции или секции.

Наиболее частые причины запоздалой диагностики

Современная медицина располагает различными мето­ дами обследования, применение которых у больных с подозрением на рак пищевода может обеспечить свое-

150

временную квалифицированную диагностику. Имеется возможность ставить диагноз не только своевременно, но и в ранних фазах болезни, что очень важно.

В настоящее время удовлетворительное решение во­ проса диагностики рака пищевода в раннем периоде тормозится не столько сложностью современных диа­ гностических методов обследования больных, сколько недостаточным опытом врачей и недостаточной осна­ щенностью практических учреждений современными ап­ паратами, позволяющими при использовании рацио­ нальных методик обеспечить точную диагностику на всех этапах контакта больного с врачом.

Вопрос о ранней диагностике рака пищевода стоит особенно остро в последнее десятилетие и в настоящее время превратился почти в самостоятельную проблему.

Показав, что современные методы диагностики ра­ ка пищевода дают вполне реальную возможность ран­ ней диагностики, позволительно поставить вопрос о причинах большого количества больных с запоздалым диагнозом рака пищевода. Принято утверждать, что ос­ новными причинами запущенности рака внутренних органов являются:

1. Поздняя обращаемость больных, небрежно отно­ сящихся к своему здоровью. Многие больные обраща­ ются к врачу только тогда, когда симптомы рака ста­ новятся совершенно ясными.

2.Длительное скрытое течение рака пищевода, не­ достаточность его симптоматики.

3.Недостаточная онкологическая настороженность врачей общеполиклинической сети.

Все три положения при современном уровне диа­ гностических возможностей рака внутренних органов не могут быть приняты всерьез. Необходимо критически подойти к оценке этих постулатов.

Первое утверждение заведомо преувеличено. Тща­ тельное изучение анамнеза больных, поступающих в кли­ нику, внимательный просмотр поликлинических карт свидетельствуют, что больные обращаются к врачам поликлиник с ранними стадиями рака пищевода или да­ же в стадии предрака. В этот период жалобы обычно неопределенны и не имеют специфических черт. Поверх­ ностный осмотр больных в условиях поликлиники ведет к чрезмерно поспешному отрицанию наличия подозре­ ния на рак. Это с удовольствием воспринимается боль-

151

ными, надолго их успокаивает. Ведь большинство вра­ чей полагают, что обычное поликлиническое рентгено­ логическое обследование больных на рак пищевода достаточно для диагностики и является исчерпываю­ щим. Заключение заносится в поликлиническую историю болезни и в какой-то степени оправдывает пассивность врача.

Второе положение о якобы скрытом течении рака внутренних органов в первых двух его стадиях также неоправдано. При тщательном опросе больных и пов­ торном изучении анамнеза можно установить «мягкие» симптомы, правильная оценка которых дает возмож­ ность заподозрить рак и подвергнуть больных тщатель­ ному изучению, применив современные методики диа­ гностики рака пищевода.

Третье положение — о недостаточной онкологической настороженности врачей — также требует пересмотра. Хотя пропаганда онкологической настороженности ве­ дется более 20 лет, результаты ее мало удовлетвори­ тельны. Настороженность хороша и эффективна только тогда, когда у лечащих врачей поликлиник (в основном интернистов, так как первый врач, к которому прихо­ дит заболевший,— это, как правило, интернист) будут необходимые знания в области онкологии. К сожалению, основная масса врачей со студенческих лет плохо под­ готовлена по общей и частной онкологии, т. е. налицо недостаточная онкологическая квалификация врачей. При первых симптомах болезни пищевода врачи дума­ ют о доброкачественном заболевании, чаще всего вос­ палительном, и только через некоторый срок, иногда длительный, «вспоминают» о возможности злокачествен­ ного заболевания. Для того же, чтобы из массы боль­ ных своевременно выявить лиц со злокачественными заболеваниями первых стадий, построение диагноза сле­ дует начинать с авторитетного исключения во всех кли­ нически неясных случаях злокачественного заболевания

илишь затем приступать к поискам доброкачественных

ивоспалительных заболеваний.

Методическая ошибка построения диагноза от до­ брокачественного к злокачественному усугубляется недостаточными онкологическими знаниями. Если же вначале исключить злокачественные заболевания, го врач обращается к квалифицированным специалистам или соответствующим руководствам, тем расширяет

J 52

свои знания в онкологии и дифференциальной диагно­ стике. Такой подход повлечет за собой более частую постановку диагноза рака в первых стадиях заболева­ ния.

Значительное количество более или менее сложных диагностических методик, использование которых воз­ можно при построении диагноза рака пищевода, ставит на очередь вопрос об индивидуализированном приме­ нении тех или иных из них для установления рака при подозрении на него в каждом конкретном случае. Сле­ дует разделять методы диагностики по принципу необ­ ходимости их применения на разных стадиях рака пи­ щевода.

Достаточно детальное и полное исследование боль­ ного должно производиться при первом же подозрении на рак пищевода, а также на предрак. Однако насторо­ женность не должна быть беспредметной. В основе его должно лежать тщательное изучение анамнеза обратив­ шихся к врачу больных. Собирание и изучение анамне­ за при сложных и еще неясных заболеваниях — это большое искусство, в котором врач должен всегда со­ вершенствоваться. Правильно собранный анамнез тре­ бует трех основных качеств: знания, терпения и мыш­ ления.

Знание как общей, так и частной онкологии должно приобретаться со студенческих лет и совершенствовать­ ся в течение всей практической деятельности врача пу­ тем накопления личного опыта, общения с другими специалистами на заседаниях и конференциях, изучения фундаментальной и периодической литературы.

Опыт хирургического лечения рака пищевода и верх­ него отдела желудка с переходом на пищевод показы­ вает, что радикальное хирургическое лечение избавляет болыных от рака и дает им длительную жизнь лишь при одном непременном условии: раковая опухоль дол­ жна быть радикально оперирована тогда, когда еще нет не только явных метастазов, но и «запыленности» барьеров раковыми клетками, массивного прорастания опухоли в окружающие органы и ткани.

В начальных периодах возникновения опухоли пи­ щевода симптоматика скудна, а современные методы исследования не всегда применяются вовремя, посколь­ ку в это время жалобы обычно «беспорядочные», неяс­ ные, и врач невольно думает о доброкачественном за-

153

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ

SURGERYLiB.RU