3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

ный трубчатый анастомоз, или же позадигрудинно, а также может быть проведена антеторакально для созда­ ния тред груд инного пищевода после операции по Тореку.

Особо следует отметить сообщение Berman (1951), который раз­ работал вариант одномоментной внутриплевральной пластики пище­ вода желудочной трубкой, расположенной изоперистальтически. Опе­

Изопериетальтичаские желудочные трубки нашли ма­ ло последователей, так (как для внутригрудных одномо­ ментных анастомозов с успехом пользуются желудком, а при одновременной резекции пищевода с гастрэктомией — тонкой кишкой. В тех же случаях, когда при высоких локализациях рака пищевода возникает необ­ ходимость наложить внутригрудной анастомоз выше ду­ ги аорты или на шее, изоперистальтичеокие трубки из желудка не достигают нужного уровня. Анастомоз на­ кладывают с натяжением, что часто ведет к недостаточ­ ности его швов.

Антиперистальтические желудочные трубки по методу Гаврилиу нашли много сторонников в странах Запада

иСША. Осуществлено несколько тысяч таких операций

с'благоприятными исходами при доброкачественных за­ болеваниях пищевода. Большая половина всех операций по Гаврилиу произведена по поводу рака. Результаты менее хорошие, чем при доброкачественных заболевани­ ях пищевода. При формировании трубки из большой кривизны желудок пересекают на большом протяжении, поэтому изучение морфологии искусственного пищевода

иредуцированного желудка весьма важно. Учитывая отсутствие в нашей стране фундаментальных работ по пластике пищевода трубками, выкроенными из большой кривизны желудка, а также то, что в работах самого Gavriliu неясны многие детали (показания и противо­ показания к применению этого метода, некоторые тех­ нические моменты, а также функциональные особенно­ сти вновь созданного пищевода), сотрудник нашей

1. Изучить особенности кровоснабжения большой кривизны желудка для уточнения возможности форми­ рования из ее стенок искусственного пищевода.

2.Определить оптимальную ширину и длину лоскута из большой кривизны желудка для формирования пи­ щеводной трубки.

3.Апробировать при этих операциях применение ме­ ханически сшивающих аппаратов.

4.Уточнить возможность и детали техники операции при наличии у больных различных видов гастростом.

б. Изучить морфологические и функциональные особеннности искусственного пищевода из большой кривиз­ ны желудка в эксперименте в отдаленные после опера­ ции сроки.

Проведя несколько серий операций на собаках, Р. Б. Мумладзе подтвердил благоприятное впечатление от операции Гаврилиу. В частности, он показал, что трубка из большой кривизны желудка как в ширину, так и IB длину 'вполне пригодна для замещения пищевода на любом уровне грудной полости, в том числе и на шее. В этом случае конец ее свободно располагается на шее и анастомоз накладывается без (Какого-либо натяжения. Применение механически сшивающего аппарата НЖКА позволяет выкроить трубку из большой кривизны желуд­ ка в асептических условиях. Применение аппарата уп­ рощает технику операции и сокращает срок ее произ­ водства. Если до радикальной операции имело место наложение гастростомы для питания больного, то гастростома, наложенная вблизи малой кривизны, не пре­ пятствует последующему созданию искусственного пи­ щевода из большой кривизны желудка. Изучение артериальной системы искусственного пищевода и реду­ цированного желудка методом наливки сосудов показа­ ло большие компенсаторные возможности кровоснабже­ ния, а рентгенологическое и рентгенокинематографическое исследование — хорошую функцию искусственного пище­ вода.

Гистологическое исследование структуры различ­ ных элементов, в том числе нервных, в искусственном пищеводе из большой кривизны желудка не выявило в них каких-либо дегенеративных изменений.

Р. Б. Мумладзе пришел к выводу, что операция со­ здания искусственного пищевода из большой кривизны желудка проста в техническом отношении, физиологич-

228

на и не требует выключения из акта пищеварения раз­ личных участков кишечника.

Jussavala (1962—1963) произвел одномоментную эк­ стирпацию пищевода по Тореку и заместил его желудоч­ ной трубкой, сформированной антиперистальтически по Гаврилиу. Он прооперировал этим методам 28 больных. В последней серия из 12 больных раком пищевода ни одного смертельного исхода не было. Автор пользовался механическим швом.

О. М. Авилова (1964) после резекции пищевода рас­ положила желудочную трубку у 7 больных ретростернально с одним смертельным исходом. Двое больных, оперированных по поводу рака пищевода в средней тре­ ти, демонстрировал В. П. Клещевников. Желудочная трубка была помещена у них в средостение, в ложе пи­ щевода.

Тем не менее метод Рутковекого— изопериетальтичеокая желудочная трубка — иногда еще применяется. Так, в 1961 г. -В. В. Сумин применил ее у 2 больных. Он внес существенные изменения в методику операции: сохранил артериальную аркаду на протяжении всей же­ лудочной трубки, удалил селезенку и перевязал одно­ именную ей артерию в проксимальном отделе, произвел мобилизацию привратника и двенадцатиперстной кишки. Аналогичную операцию выполнил А. А. Шалимов.

Некоторые детали формирования внутригрудных пи- щеводно-желудочных анастомозов. При наложении ана­ стомозов желудка с пищеводом требуется тщательное выполнение технических моментов наложения шва, так как этот этап операции является важнейшим.

После опубликования В. Д. Добромысловым своих экспериментальных работ по хирургии пищевода, в частности по анастомозу концов пищевода после его ре­ зекции, в начале XX столетия появился ряд эксперимен­ тальных исследований, авторы которых пытались укре­ пить тем или другим путем пищеводный анастомоз.

Так, Konig (1911), а в нашей стране М. Т. Костенко и С. М. Рубашев (1912), применяя методику В. Д. Добромыслова, предлагали укреплять линию анастомоза свободным куском широкой фасции бедра. Rissaboni (1917) и Pribram (1922) применяли для этой цели свободные кусочки брюшины и апоневроза. Почти тогда же Pribram, отказавшись от своего первого предложения, стал использовать кусочки свободной париетальной плевры. М. Г. Фридман (1931) в эксперименте применил свободную висцеральную плевру, отсекая ее вместе с участком медиастинальной. а также свободный сальник и

229

ножке, другие хирурги использовали также стенку кишки или желудка.

Однако основной принцип анастомоза, изложенный В. Д. Добромысловым, оставался неизменным: «...Над­ резаю мышечный слой пищевода до слизистой, а потом по периферии остающихся .на месте отрезков перерезаю слизистую. Таким образом, не получается избытка сли­ зистой оболочки в остающихся отрезках пищевода...

Это существенно облегчает наложение шва».

После того .как были опубликованы первые система­ тические данные по хирургии рака пищевода, проблема прочности пищвводно-желудочного и пищвводно-кишеч- ного анастомозов вновь встала перед хирургами. Работы В. И. Казанского и соавторов, Б. В. Петровского и со­ авторов, Е. Л. Березова, Ю. Л. Березова, А. А. Полянцева, относящиеся к 40-:м и 50-м годам текущего столе­ тия, внесли существенный вкл.ад т хирургию этой обла­ сти и являются как бы фундаментом для последующих изысканий .методов укрепления анастомоза —предотвра­ щения его несостоятельности. Из иностранных авторов следует назвать Diton, BridshofT (1950), Nissen (1954), Kanawero, Balducci (1952) и др. В то время предлага­ лись различные методы укрепления анастомоза, но все они были успешны только у тех больных, у которых правильно наложенный без дефектов пищеводный ана­ стомоз с хорошим кровоснабжением и без того давал хороший результат. У тех же больных, у которых анасто» моз накладывался хотя бы с незначительным натяже­ нием, у которых очень высоко были пересечены или перевязаны сосуды пищевода, возникал тромбоз сосудов соустья с последующим некрозом, недостаточность со­ устья была предрешена и никакие укрытия соседними органами и тканями не .могли исправить дефектов тех­ ники. Сразу же или через 7—15 суток возникали свищи в средостение, медиастинит, а вслед за ним и другие осложнения. Героические усилия хирургов спасали лишь отдельных .больных, главным образом тех, у которых несостоятельность имела место лишь на небольшом участке (1—2 шва), большая же часть анастомоза оста­ валась сохранной. Но даже у таких больных успех на­ блюдался только тогда, когда недостаточность швов бы­ ла диагностирована в 1—2-й день ее возникновения.

230

больной был оперирован, подведены тампоны с мазью Вишневского, а питание через рот выключено наложени­ ем еюностомы с энтеро-энтероанастомозом.

Следует повторно и настойчиво предупреждать хи­ рургов, особенно начинающих, что дефекты в технике не могут исправить ни укрытие анастомоза сальником, плеврой, легким, лоскутом диафрагмы на ножке, ни тем более его укрытие свободными тканями. В интересах сохранения жизни больного хирург должен не успока­ иваться, а, разъединив наложенный с техническими де­ фектами анастомоз, закончить операцию по Добромыслову — Тореку с наложением гастростомы.

Анастомоз пищевода с желудком может быть или горизонтальным, или вертикальным. Наложению ана­ стомоза предшествует мобилизация желудка с таким расчетом, чтобы верхний край его был на 5—7 см выше предполагаемого анастомоза. Не следует накладывать анастомоз вблизи края ушитой «ардии желудка или культи, сформированной из нижней части желудка или его большой кривизны.

Анастомоз пищевода с желудком накладывают ко­ нец в бок. Это в одинаковой степени важно и при на­ ложении его с трубкой, выкроенной из желудка. Обычно место для анастомоза избирают на передней поверхности желудка, котя Е. В. Гейяац и его последователи пред­ почитали накладывать 'анастомоз на заднюю стенку же­ лудка.

Следует отметить, что многие авторы предлагают свои методики наложения .швов. Врач, начинающий включать хирургию рака пищевода в круг своих опера­ ций, порой может недоумевать, кака:Я же модификация лучше, поскольку каждый автор дает наилучшую оценку именно своей методике. Совет может быть только один. Выбрать ту методику, которая вам более импонирует, постоянно придерживаться только этой методики. Это даст возможность освоить наложение анастомоза, овла­ деть рядом технических деталей и тонкостей, в частности отточить свою индивидуальную хирургическую технику. Одновременно приобретается опыт, позволяющий отка­ заться от радикальных операций с одновременным ана­ стомозом у тех больных, которым целесообразнее про­ извести наиболее простую и легче переносимую опера­ цию Добромыслова— Торека с замещением пищевода толстой или тонкой кишкой на втором этапе.

231

Рис. 51. Горизонтальный пищеводно-желудочный анастомоз. Этапы операции (а, б).

Г о р и з о н т а л ь н ы й п и щ е в о д н о-ж е л у д о ч- ный а н а с т о м о з разработан нами и применяется по­ сле резекции нижних отделов пищевода, а также при резекции кардиального отдела и малой кривизны же­ лудка в случае рака его с переходом на нижний отдел щищввода (рис. 51). При этом всегда соблюдается общее правило, чтобы культя желудка располагалась совершен - но свободно и на 5—7 см выше предполагаемого места анастомоза с пищеводом. Место для анастомоза изби­ рают на передней поверхности желудка с таким расче­ том, чтобы остающийся конец желудка имел свободную площадку в Р/а—2 раза шире диаметра пищевода. Ана­ стомоз накладывают двухрядными узловыми шелковыми швами. Сначала накладывают мышечные швы на зад­ нюю стенку пищевода. Затем параллельно линии швов рассекают стенку желудка через все слои на протяже­ нии ширины пищевода. Шелковые швы на слизистые оболочки должны быть редкими, только для подкрепле­ ния линии соприкосновения слизистых пищевода и же­ лудка. Слизистые оболочки пищевода и желудка должны свободно смыкаться одна с другой. Не следует подтя­ гивать их, иначе швы будут прорываться и в послеопе­ рационном периоде возникнет несостоятельность анасто­ моза. В обратном порядке накладывают швы на перед­ нюю губу анастомоза: сначала сшивают слизистые оболочки, а затем мышечную оболочку пищевода с се-

232

розно-мышечнои оболочкой желудка. Так как мышцы пищевода расположены продольно, рекомендуют П-об- разные швы. Они также должны ложиться без натяже­ ния и не затягиваться слишком туго, так как мышцы пи­ щевода очень нежны и тугой узел легко прорезает их. Конечную часть культи желудка закидывают слева на­ право, покрывают ею швы передней стенки анастомозов и укрепляют ее на пищеводе и культе желудка редкими шелковыми узловыми швами.

Надо обращать внимание на достаточное кровообра­ щение в конце .культи желудка, иначе возникает ее не­ кроз (Б. Е. Петерсон). Конечно, этот метод, как, впро­ чем, и все другие методики анастомоза при раке пищевода, не дает гарантии успеха ни с точки зрения предупреждения .недостаточности швов, ни абластичности операции. Тем не менее его результатами мы доволь­ ны. 27 июня 1969 и*, мы демонстрировали в Московском хирургическом обществе больного через 20 лет после пе­ ренесенной им операции резекции верхнего отдела же­ лудка и нижнегрудного отдела пищевода по поводу ра­ ка, у которого был наложен горизонтальный пищеводножелудочный анастомоз с укрытием линии швов свободным концом желудка. Среди наших пациентов имеется еще один бывший больной, живущий 21 год после такой же операции по поводу рака верхнего от­ дела желудка и нижнегрудного отдела пищевода.

Следовательно, как при этом, так и при других ме­ тодах операции с онкологических позиций решение во­ проса зависит не от методики оперирования, а степени запущенности опухоли. Именно запущенность рака пред­ решает неуспех операции даже при правильной технике

да предложено много, но широкое распространение по­ лучили лишь некоторые. Можно разделить их на две большие группы: методики, при которых культю желуд­ ка после резекции ушивают наглухо, а пищевод анастомозируют с передней стенкой желудка после .отдельного разреза, и методики, когда культю желудка после ре­ зекции ушивают лишь частично. В этом случае у боль­ шой кривизны желудка оставляют неушитым отверстие, по диаметру равное просвету пищевода. Анастомоз на­ кладывают конец в конец.

233

Первая модификация применяется давно. Первым метод резек­ ции кардии с одновременным пищеводно-желудочным анастомозом описал, очевидно, Borchers (1928). Этим методом в основном и поль­ зуются современные хирурги, применяя его в модификациях Люиса, де Беки и Окснера, Мак Нира. Модификации указанных авторов отличаются деталями расположения разреза на передней стенке желудка и вариантами наложения швов анастомоза.

При всех этих модификациях культя желудка должна быть фиксирована к тканям средостения, причем фик­ сация эта должна быть достаточно прочной, иначе же­ лудок, будучи в первые дни операции в состоянии пареза, заполненный собственным секретом, силой своей тяжести да еще тяжестью поступающей через пищевод слюны создает напряжение в анастомозе с возможным частич­ ным или полным отрывом его от пищевода. Введение в момент операции на несколько дней разгружающего же­ лудочного зонда не всегда дает эффект. С одной сторо­ ны, зонд как инородное тело вызывает раздражение и бурный рост микрофлоры в области анастомоза с после­ дующим нагноением швов, с другой — большинство больных тяжело переносят введенный им через нос зонд и вырывают его уже на 2—3-й сутки. Даже пришивание зонда к ноздре не останавливает усилий -больного уда­ лить зонд, и нередко хирург застает больного с извле­ ченным зондом, фиксированным своими отметками к ноздре. Введение в нос сбоку от зонда 2% раствора но­ вокаина значительного облегчения не дает.

Наложение швов анастомоза призводят начиная с задней стенки пищевода. После шелковых узловых швов (рис. 52, а) рассекают стенку желудка через все слои и накладывают узловые швы также по задней стенке на слизистые оболочки пищевода и желудка ('рис. 52, б). На передней стенке сначала накладывают швы на сли­ зистые оболочки, на мышечную стенку пищевода и се- розно-мышечную стенку желудка (рис. 52, в, г). Особое внимание следует обратить на швы по углам анастомоза. Углы анастомоза, особенно правый, чаще всего являются местом недостаточности швов. Лучше накладывать полукиеетные швы, следя, чтобы не образовывалось суже­ ния анастомоза.

При разрезе стенки желудка через все слои вывора­ чивается слизистая оболочка желудка и создается впе­ чатление, что имеются ее излишки. Некоторые авторы предлагают иссекать «излишки». Делать этого не следу­ ет, так как чем свободнее смыкаются слизистые оболоч-

234

ки пищевода и желудка, тем прочнее анастомоз (Б. Е. Петерсон).

Ю. Е. Березов во многом видоизменил технику на­ ложения желудочно-пищеводного соустья. Основные изменения сводятся к следующему. При формировании задней стенки соустья по углам накладывают П-образ- ные швы. Прежде чем рассечь пищевод, надрезают сна­ чала его мышечную оболочку кругом, на 1,5 см дистальнее швов наружного ряда задней стенки, и пересекают слизистую оболочку пищевода по уровню сократившей­ ся мышечной оболочки. На слизистую оболочку накла­ дывают непрерывный тонкий кетгутовый шов. Переднюю стенку соустья выполняют по тем же правилам, как и заднюю, но наружные швы анастомоза П-образные, уз­ ловые, шелковые.

Для предупреждения рефлюкс-эзофагита верхний ко­ нец желудка, лежащий выше линии анастомоза, Е. Ю. Березов рекомендует подшивать к плевре и предпозвоночной фасции. Благодаря этому приему в верхнем отделе желудка, выше линии анастомоза, возникает га­ зовый пузырь. Угол впадения пищевода в желудок ста­

людей.

В е р т и к а л ь н ы й п и щ е в о д н о-ж е л у д о ч н ы й а н а с т о м о з к о н е ц в к о н е ц выполняется обычно по Эдемсу, причем методики формирования анастомоза при раке нижнего отдела пищевода и раке верхнего отде­ ла желудка с переходом на нижний отдел пищевода мало чем отличаются друг от друга. При раке пищевода, пе­ решедшего с верхнего отдела желудка, производится резекция верхней трети желудка. Должна удаляться также малая кривизна желудка вплоть до привратника. Остающуюся часть сшивают двухрядными непрерывны­ ми швами, оставляя по верхнему краю у большой кри­ визны неушитое отверстие, равное ширине пищевода. При раке нижнего отдела пищевода без поражения кардии желудка пищевод отсекают от желудка с резекцией кардии, а по большой кривизне — до селезеночно-желу- дочных сосудов. Далее, так же как в предыдущей ситуа­ ции, двумя непрерывными швами зашивают оставшуюся часть желудка, оставляя отверстие, равное по ширине диаметру пищевода.

236