С.Н. Трушин, А.Ю. Огорельцев, Е.Е. Коробков, А.Н. Романов, Е.И. Семионкин,

А.В. Михеев, Д.Р. Зулпухаров

АБДОМИНАЛЬНАЯ

ХИРУРГИЯ

Учебное пособие для студентов 4 курса лечебного факультета

по дисциплине «Факультетская хирургия»

Рязань, 2018

УДК 617.55 (075.8) ББК 54.57

А 139

Рецензенты: Д.А. Хубезов – д.м.н., доц., зав. кафедрой хирургии, акушерства и гинекологии ФПДО; Е.А. Назаров – д.м.н., проф., зав. кафедрой травматологии и ортопедии

Авторы: С.Н. Трушин – д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии; А.Ю. Огорельцев – к.м.н., доц. кафедры факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; Е.Е. Коробков – к.м.н., доц. кафедры факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии;

А.Н. Романов – к.м.н., доц. кафедры факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; Е.И. Семионкин – к.м.н., доц. кафедры факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии;

А.В. Михеев – к.м.н., доц. кафедры факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; Д.Р. Зулпухаров – ассист. кафедры факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

А139 Абдоминальная хирургия: учебное пособие для студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине «Факультетская хирургия» / С.Н. Трушин [и др.]; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: ОТСиОП, 2018. – 228 с.

Учебное пособие для студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине «Факультетская хирургия» разработано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования в структуре основной образовательной программы по специальности «Лечебное дело». Учебное пособие содержит современные сведения об этиологии, патогенезе, описание клинической картины, методов диагностики, принципов лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости и щитовидной железы. Пособие предназначено для студентов 4 курса лечебного факультета.

Ил.: 159; Библиогр.: 11.

УДК 617.55 (075.8) ББК 54.57

©Авторы, 2018

©ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 2018

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Абдоминальная (лат. abdomen – живот) хирургия – это одно из направлений общей хирургии, которое занимается изучением и непосредственным лечением органов, а также стенок брюшной полости.

Считается, что первое проникновение в брюшную полость посредством хирургического метода фиксировано 3 веком до н.э. в Древней Индии и Китае. Об операциях на брюшной стенке упоминается в трудах Гиппократа, Галена и множестве средневековых медицинских трактатов. С 14 века абдоминальная хирургия получила дальнейшее распространение во Франции, Германии и многих других странах. Всем известны такие фамилии, как Бильрот, Ру, Кохер, Спасокукоцкий. Многие операции называются фамилиями хирургов, предложивших эти методики в конце XIX — начале ХХ века. Современные тенденции в развитии абдоминальной хирургии направлены на минимизацию операционной травмы, для чего активно используются малоинвазивные эндоскопические методы вмешательства.

Изучение хирургических заболеваний органов брюшной полости в ВУЗах традиционно является предметом дисциплины «Факультетская хирургия». Кафедра факультетской хирургии нашего университета ведет свою историю с III Московского медицинского института РСФСР. В то время кафедрой заведовал лауреат Ленинской премии профессор Борис Эдмундович Лимберг.

В 1950 году был организован Рязанский медицинский институт имени академика И.П.Павлова (в последующем университет). Заведующим кафедрой факультетской хирургии стал профессор Жмур Владимир Александрович – ученик Спасокукотского, соратник Бакулева. В последующем кафедру возглавил разносторонний хирург, профессор Мацуев Иван Ефремович. Им были выпушены подробные, хорошо иллюстрированные методические рекомендации по факультетской хирургии. Этот труд долгие годы был основным учебным пособием, по которому училось не одно поколение студентов. В 1963 году кафедру возглавил профессор Захаров Николай Александрович. Николай Александрович прошел путь от хирурга центральной районной больницы до

4

заведующего кафедрой. Он был участником Великой Отечественной войны. Заведовал кафедрой в течение 20 лет.

С1983 по 1987 гг. заведующим кафедрой являлся ректор РМИ, профессор Игорь Николаевич Денисов. В последующем министр здравоохранения СССР, академик РАМН.

С1987 по 1999 гг. кафедру возглавлял профессор Борис Яковлевич Гаусман. Борис Яковлевич прошел путь от ассистента до заведующего кафедрой. Под его руководством изданы и в последующем переработаны методические рекомендации по факультетской хирургии, которые использовались для подготовки к занятиям до последнего времени.

Сиюля 1999 г. кафедру возглавляет профессор, доктор медицинских наук Трушин Сергей Николаевич. Начав работу хирургом центральной районной больницы, сегодня Сергей Николаевич – заслуженный врач РФ, автор более 100 научных работ, 2 изобретений, под руководством которого защищены 7 кандидатских диссертаций.

Кафедра факультетской хирургии явилась колыбелью для многих разделов хирургии в Рязанской области. В ее недрах зародились: нейрохирургия, детская и торакальная хирургия, проктология, онкология, урология, которые в настоящее время выделились в самостоятельные разделы хирургии. Основной клинической базой кафедры на протяжении многих лет является отделение общей хирургии областной клинической больницы, в котором внедряются новейшие методы диагностики и лечения, проводятся клинические исследования, а также происходит «знакомство» студентов с пациентами хирургического профиля.

Настоящее учебное пособие призвано аккумулировать предыдущий опыт, вобрав в себя лучшие традиции рязанской школы хирургии, и осветить современный взгляд на этиопатогенез, клинику и новейшие методики диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Учитывая разработки кафедры в хирургии щитовидной железы, авторы сочли нужным включить этот материал в данное пособие.

Коллектив авторов.

5

ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМИРУЕМЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ

Способностью к абстрактному мышлению, анализу, синтезу

(ОК-1)

Готовностью использовать приёмы оказания первой помощи, методы защиты в условиях чрезвычайных ситуациях (ОК-7)

Способностью и готовностью реализовывать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности (ОПК-4)

Готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6) Способностью к медицинскому применению лекарственных

препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8)

Способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9)

Готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5)

Способностью к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (ПК-6)

Способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологичсескими формами (ПК-8)

Готовностью к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи (ПК-10)

Готовностью к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (ПК-11)

6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление БДС – большой дуоденальный сосок

ДТЗ – диффузный токсический зоб ЖКБ – желчекаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ОЦК – объем циркулирующей крови

ПОН – полиорганная недостаточность СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПВ – селективная проксимальная ваготомия СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита УВЧ – ультравысокочастотная терапия УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-

тография

7

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (Appendicitis acuta) – наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости. Число больных острым аппендицитом составляет от 40 до 50% всех больных в учреждениях, занимающихся оказанием неотложной хирургической помощи.

По данным статистики около 83% неотложных операций производится по поводу острого аппендицита. Летальность от осложнений этого заболевания составляет около 0,2 – 0,3%. Учитывая частоту заболеваемости, смертность в абсолютных цифрах составляет около 2000 человек в год.

Острый аппендицит как заболевание известен очень давно. В 1902 году Ланнелог сообщил, что при исследовании мумий XI династии фараонов (5000 лет до нашей эры) Фуке нашел рубец в правой подвздошной области.

Первую аппендэктомию в мире произвел Кронлейн в 1884 году. В 1886 году Реджинальд Фитц ввел термин аппендицит. В России первая аппендэктомия проведена Трояновым в 1890 году.

Ни одно заболевание брюшной полости не обладает таким полиморфизмом клинических масок, как острый аппендицит. Это обусловлено весьма вариабельной анатомией его расположения.

Червеобразный отросток слепой кишки располагается в непосредственной близости от места впадения подвздошной кишки в слепую у места слияния трех продольных лент (тений) слепой кишки (рис. 1). Длина его варьирует от 7 до 10 см, но нередко встречаются отклонения, как в ту, так и в другую сторону. При этом аппендикс может иметь размеры 1 – 2 см или достигать 25 – 30 см. Стенка отростка имеет те же слои, что и кишечника, отличаясь от нее наличием множества лимфатических фолликулов. Эта особенность послужило основанием для термина – "червеобразный отросток - миндалина брюшной полости".

Канал отростка открывается в слепую кишку. Устье его значительно меньше по диаметру, нежели просвет за счет полулунной складки слизистой оболочки, которой некоторые авторы приписывают роль клапана, препятствующего поступлению в отросток содержимого слепой кишки.

8

Рис. 11. Илеоцекальный переход с типично расположенным червеобразным отростком

1 - слепая кишка;

2 - аппендикс;

3 - подвздошная кишка;

4- подвздошно-ободочная артерия;

5- аппендикулярная артерия

Вбольшинстве случаев аппендикс имеет брыжейку, в толще которой проходят нервы и собственные сосуды отростка (артерия

ивена), являющиеся соответственно конечной ветвью и началом подвздошно-слепокишечный сосудов.

Последнее обстоятельство важно для понимания гнойных осложнений при остром аппендиците, когда инфекция распространяется по венам на систему воротной вены.

Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, как и другие отделы кишечника (рис. 2).

____________

Примечание: при написании данного пособия использованы рисунки из книг известных авторов открытых электронных ресурсов.

9