3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

При этом возможна установка дренажа, что будет являться уже лечебной процедурой, не требующей последующего оперативного лечения. Этот малоинвазивный метод лечения применим в случае небольшой однокамерной полости абсцесса, при отсутствии выраженной интоксикации.

После установления диагноза и невозможности пункционного дренирования необходимо в короткие сроки произвести вскрытие гнойника. Учитывая выраженную интоксикацию, как правило, требуется кратковременная, но интенсивная предоперационная подготовка, направленная на дезинтоксикацию и поддержание функции важнейших органов и систем.

Доступ для вскрытия поддиафрагмального абсцесса выбирается в зависимости от его расположения. Различают передние, задние и латеральные абсцессы.

Рис. 30. Вскрытие переднего поддиафрагмального абсцесса по Клермону

При переднем абсцессе, когда гнойник предлежит к передней брюшной стенке, применяют способ Клермона (рис. 30). Разрез мягких тканей до брюшины производится параллельно правой реберной дуге. Затем тупым путем вскрывается гнойник. Производят тщательную ревизию полости, удаляя гной и тканевой детрит, вскрывают затеки. Полость абсцесса дренируется резиномарлевым тампоном и трубкой. При хорошо сформированной капсуле возможно налаживание промывной системы, состоящей из приточной и отводящей трубок.

40

Рис. 31. Вскрытие заднего поддиафрагмального абсцесса внебрюшинно (способ Окснера)

При редких задних абсцессах его вскрывают внебрюшинно по Окснеру (рис. 31). Разрез мягких тканей проводится по 12 ребру с его резекцией и внебрюшинно вскрывают абсцесс.

Рис. 32. Вскрытие бокового абсцесса по Мельникову или Троянову

Если имеется большая полость гнойника или он располагается ближе к боковой поверхности его дренирование проводится внеплеврально по Мельникову или трансплеврально по Троянову (рис. 32).

41

Способ Мельникова заключается в следующем. Разрез мягких тканей в поперечном направлении осуществляется от лопаточной до передней аксиллярной линии на уровне диафрагмы. На коротком протяжении (3-5 см) резецируют 10 ребро (или несколько ребер). Тупым путем отслаивают вверх плевру. В этот момент необходимо следить, чтобы не был вскрыт плевральный синус, что нередко осложняет ход операции. Затем рассекают диафрагму и вскрывают гнойник.

При чресплевральном способе вскрытия поддиафрагмального абсцесса по Троянову после резекции ребер цепочными швами подшивают диафрагму к костальной плевре (профилактика инфицирования плевральной полости). После этого рассекают плевру и диафрагму.

После вскрытия абсцесса продолжаются лечебные мероприятия, направленные на скорейшую ликвидацию воспалительного процесса, дезинтоксикацию и очищение полости. Рана, как правило, заживает вторичным натяжением.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены)

Пилефлебит – тяжелейшее осложнение деструктивного аппендицита.

Причиной этого осложнения является тромбофлебит вен червеобразного отростка и его брыжейки. Из этих сосудов септические тромбы током крови заносятся в брыжеечные и воротную вены. Развивается тромбофлебит внутрипеченочных вен с образованием множественных абсцессов печени.

Чаше всего при пелифлебите клинические проявления развиваются на второй – третий день после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита. Клиника развивается очень стремительно и проявляется как септическое состояние – состояние тяжелое, выраженные признаки интоксикации, ознобы, гектическая температура, которая сопровождается проливным потом.

Больные могут отмечать постоянные ноющие боли в правом подреберье и правой половине грудной клетки.

При пальпации живота определяется увеличенная, болезненная печень. В последующем появляется желтуха и

42

признаки печеночно-почечной недостаточности. Возможно развитие признаков портальной гипертензии – асцита и увеличение селезенки.

При исследовании крови отмечается выраженный лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, анемия, гипопротеинемия.

Диагноз внутрипеченочных абсцессов подтверждается УЗИ брюшной полости и компьютерной томографией (рис. 33).

Лечение этого грозного осложнения должно проводится комплексно. При наличии крупных абсцессов печени показано их вскрытие. Проводится массированная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Назначаются производные метранидазола (метрогил, трихопол), антикоагулянты.

Рис. 33. Компьютерная томография печени (стрелками показаны полости абсцессов)

Рекомендуется катетеризация пупочной вены для введения лекарственных препаратов. Проводится дезинтоксикационная терапия, включая экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, лимфо- и гемособцию).

43

Рис. 34. Катетеризация пупочной вены

Катетеризация пупочной вены проводится следующим образом: над пупком по средней линии живота под местной анестезией рассекается кожа, подкожная клетчатка и белая линия живота. В предбрюшинной клетчатке выделяется пупочная вена и в ее просвет вводится катетер (рис. 34).

До недавнего времени летальность при развитии пилефлебита достигала 80 – 90%. Использование комплексной терапии на ранних стадиях развития этого осложнения позволяет купировать воспалительный процесс и добиться выздоровления.

Необходимо помнить, что основное в профилактике осложнений острого аппендицита – своевременное обращение больных за медицинской помощью и ранняя операция.

Ситуационная задача № 3

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10Х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?

44

Ситуационная задача № 4

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4- е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?

Тест-задания

3.У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения локальной болезненности, возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов. В глубине таза появились умеренные боли, преходящие дизурические явления, тенезмы.

С какого дополнительного метода исследования вы начнете для выявления причины описанной выше картины?

а) хромоцистоскопии; б) повторных анализов крови и мочи;

в) пальцевого исследования прямой кишки; г) ректороманоскопии; д) контрольной ирригоскопии.

4.Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита:

а) аппендикулярной колике; б) катаральном аппендиците;

в) флегмонозном аппендиците; г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением

брыжейки червеобразного отростка; д) первичном гангренозном аппендиците.

45

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжей называется выхождение из брюшной полости внутренностей через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки. Эти внутренности покрыты выпячивающейся брюшиной и поверхностными слоями стенки живота (кожа, подкожная клетчатка).

Эвентрация - выхождение не покрытых брюшиной органов через остро возникшие дефекты брюшной стенки.

Составные части грыжи. В каждой грыже различают три составляющие ее части - грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 35).

Дно

Грыжевой

мешок

Тело

Грыжевое

содержимое

Шейка

Грыжевые

ворота

Рис. 35. Составные части грыжи

Грыжевые ворота, или грыжевые отверстия, представляют собой слабые места брюшной стенки, через которые при определенных условиях из полости живота могут выходить внутренности. У человека в норме никаких грыжевых ворот не существует, есть только естественные щели или отверстия

46

(отверстие пахового канала, бедренного канала и др.). При развитии грыжи эта щель превращается в грыжевое отверстие, которое называют грыжевыми воротами. Форма и ширина грыжевых отверстий разнообразна: они бывают в виде щели, треугольника, овальной или круглой формы. Размеры грыжевых ворот весьма вариабельны - от 1-2 см до десятков сантиметров.

Грыжевой мешок представляет собой пристеночный листок брюшины, покрывающий выходящие внутренности. Развитие грыжевого мешка (при приобретенной грыже) следует представить в следующем виде. В начале болезни на месте грыжевого отверстия со стороны брюшной полости образуется небольшое воронкообразное выпячивание брюшины. Благодаря растяжимости и смещаемости брюшины, оно (выпячивание) углубляется в грыжевое отверстие, увеличивается до небольшого дивертикула, из которого образуется настоящий грыжевой мешок.

Грыжевые мешки по форме бывают цилиндрическими, шаровидными и многокамерными.

В каждом грыжевом мешке различают: устье, шейку, тело и дно. Устье - воронка брюшины, ведущая из полости живота к месту выхождения грыжи. Шейка - самая суженая часть грыжевого мешка, следующая за устьем. За шейкой следует тело, которое заканчивается дном мешка.

По величине грыжевые мешки делятся на малые - до 3 см в длину, средние - до 10 см и большие — свыше 10 см.

Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом мешке бывают различные органы брюшной полости. Чаще всего в нем находятся органы, обладающие наибольшей подвижностью - тонкая кишка и сальник, реже - толстая кишка, червеобразный отросток, маточная труба, яичник и, как исключение, желудок и селезенка.

Скользящие грыжи. В некоторых случаях через грыжевые ворота могут выходить не только грыжевой мешок с его содержимым, а также и орган, расположенный забрюшинно (мочевой пузырь), орган, имеющий короткую брыжейку или не

47

имеющий ее (восходящая, слепая, нисходящая, сигмовидная кишка). Такой орган называется соскальзывающим, а грыжа скользящей или грыжей от соскальзывания. В одних случаях соскальзывающий орган располагается только забрюшинно, не спускаясь в грыжевой мешок, в других случаях часть его располагается забрюшинно, а другая часть спускается в грыжевой мешок. Таким образом одной из стенок грыжевого мешка является соскальзывающий орган (рис. 36).

Рис. 36. Скользящие грыжи. Стрелками указаны соскальзывающие органы (слепая кишка и мочевой пузырь соответственно)

Симптомы скользящих грыж зависят от того, какой орган соскальзывает. При соскальзывании мочевого пузыря наблюдаются расстройства мочеиспускания - учащение, болезненность, неполное опорожнение. При соскальзывании толстой кишки наблюдается расстройство функции кишечника - запоры, схваткообразные боли, ложные позывы, напоминающие хроническую рецидивирующую непроходимость кишечника.

Соскальзывание органа происходит преимущественно при паховых, бедренных и поясничных грыжах.

Распознавание скользящих грыж до операции представляет некоторые трудности, они определяются чаще всего во время операции.

48

Классификация

Грыжи различаются по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Анатомическая классификация (по месту расположения).

Грыжи передней брюшной стенки - наружные (наиболее частые) могут быть - паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота. Редкие - грыжа спигелевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные. Внутренние - диафрагмальные (наиболее частые), сальникового отверстия, околодвенадцатиперстная, околослепокишечная, межсигмовидная.

Этиологическая классификация - врожденные и приобретенные. Врожденные - паховые, пупочные и диафрагмальные грыжи. Приобретенные делятся в зависимости от причин:

1.Предуготованные – выходят из "типичных" слабых точек брюшной стенки.

2.Послеоперационные.

3.Рецидивные – возникшие после оперативного лечения грыжи этой же локализации.

4.Невропатические – выпячивания брюшной стенки при нарушении ее трофики.

5.Травматические – без нарушения целостности кожи и брюшины.

Клиническая классификация:

1.Свободные или вправимые грыжи.

2.Частично или полностью невправимые.

3.Ущемленные грыжи.

Этиопатогенез

Общим этиопатогенетическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В норме тонус брюшного пресса удерживает внутренние органы в их естественных вместилищах при

49