3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

Рис. 43. Неполная или канальная паховая грыжа

2. Канальная паховая грыжа (рис. 43). Грыжевой мешок проходит паховый канал, но не выходит через наружное (подкожное) отверстие.

Рис. 44. Канатиковая или полная паховая грыжа

3. Канатиковая или полная паховая грыжа (рис. 44). Грыжевой мешок выходит через наружное (подкожное) отверстие пахового канала, но не опускается в мошонку.

60

Рис. 45. Пахово-мошоночная грыжа

4. Пахово-мошоночная грыжа (рис. 45). Грыжевой мешок опускается в мошонку.

Рис. 46. Чрезмерно-большая (гигантская) паховая грыжа

5. Гигантская пахово-мошоночная грыжа (рис. 46). Достигает чрезмерно больших размеров. В некоторых случаях такая грыжа спускается до колена и в нее из брюшной полости перемещается большая часть кишечника.

61

Клиника

Распознавание косых паховых грыж обычно не представляет особых затруднений. Они бывают преимущественно у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Косые паховые грыжи в большинстве случаев бывают односторонние, имеют косой ход, достигают больших размеров и у мужчин опускаются в мошонку (у женщин в большую половую губу). Нижняя надчревная артерия при косой паховой грыже располагается медиально от грыжевых ворот. Введенный в паховый канал палец может ощущать ее пульсацию кнутри от грыжевого мешка.

Дифференцировать паховую грыжу необходимо с:

I) липомой паховой области;

2)водянкой яичка;

3)водянкой семенного канатика;

4)опухолью яичка;

5)бедренной грыжей;

6)кистой большой половой губы (у женщин).

Прямая паховая грыжа

Бывает только приобретенной. Выходит прямая паховая грыжа через медиальную паховую ямку и имеет прямое направление, т.к. наружное паховое кольцо расположено практически напротив. Прямые паховые грыжи встречаются преимущественно в возрасте старше 50 лет. Чаще они бывают двусторонние, имеют прямой ход, округлую форму, не достигают больших размеров и не опускается в мошонку. Нижняя надчревная артерия при прямой паховой грыже располагается кнаружи от грыжевых ворот и ее пульсацию, введенным в паховый канал пальцем, можно определить кнаружи от грыжевого выпячивания.

Прямые грыжи длительное время остаются небольших размеров, останавливаются тут же в паховой области, выпячиваясь под кожей у корня члена (рис. 47) или верхнего края большой половой губы.

62

Рис. 47. Двухсторонняя прямая паховая грыжа

Лечение

Лечение паховых грыж – оперативное. Операция состоит из двух основных этапов: грыжесение (доступ и удаление грыжевого мешка) и пластика грыжевых ворот (укрепление данной анатомической области с целью профилактики рецидива грыжи).

Грыжесечение проводится, как правило, под местной инфильтрационной анестезией 0,25 - 0,5% раствором новокаина, возможно общее обезболивание. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно пупартовой связки, отступя от нее медиально на 3-4 см (рис. 48). Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон через отверстие наружного пахового канала вверх до перехода апоневроза в мышцу (рис. 49).

63

Образуется верхний, или внутренний, и нижний, или наружный лоскут апоневроза.

Рис. 48. Разрез кожи подкожной клетчатки

Грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей (рис. 50). После вскрытия мешка проводят ревизию грыжевого содержимого (рис. 51) и вправляют его в брюшную полость (рис.

52).

64

Затем мешок прошивают у шейки (рис. 53) и отсекают (рис. 54).

После удаления грыжевого мешка проводят пластику пахового канала. Существует много способов герниопластики паховых грыж, но по принципу их можно разделить на две группы: операции типа Жирара, направленные на укрепление передней

65

стенки пахового канала и операции типа Бассини, направленные на укрепление задней стенки пахового канала.

Пластика передней стенки пахового канала (способ Жирара) производится следующим образом.

Рис. 55. Пластика передней стенки пахового канала (способ Жирара

вмодификации С.И. Спасокукоцкого)

Кпупартовой связке одним рядом узловых швов подшиваются внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, волокна внутренней и поперечной мышцы живота. Наружный лоскут апоневроза подшивают сверху внутреннего в виде дубликатуры (рис. 55).

Следует отметить, что на сегодняшний день этот способ пластики практически не используется, поскольку уступает по надежности (процент рецидивов) пластике задней стенки пахового канала по Бассини.

Пластика передней стенки пахового канала (способ Бассини). После выделения и обработки грыжевого мешка поднимают семенной канатик кверху и под ним узловыми швами подшивают к пупартовой связке край внутренней косой и поперечной мышц. На вновь образованное мышечное ложе укладывают семенной канатик.

66

Рис. 56. Пластика задней стенки пахового канала (способ Бассини)

Затем сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 56). При этой операции создается новое ложе для семенного канатика и изменяется угол его выхождения из брюшной полости (он становится прямым, что препятствует выхождению внутренностей при повышении внутрибрюшного давления).

Наибольшей популярностью на сегодняшний день пользуется герниопластика с использованием синтетических имплантов или аллопластика. Широкое распространение получили полипропиленовые (проленовые) сетчатые импланты, представляющие собой тонкий синтетический материал, который обладает свойством стимулировать выраженный фиброз тканей при попадании в организм. Таким образом, при установке такого импланта в область грыжевых ворот проленовая сетка быстро прорастает рубцовой тканью, которая укрепляет «слабое место» брюшной стенки, препятствуя появлению грыжевого выпячивания.

67

Рисунок 57. Проленовый сетчатый имплант

Укрепление задней стенки пахового канала с помощью проленовой сетки (рис. 57) носит название операции Лихтенштейна. После грыжесечения на заднюю стенку пахового канала, за семенным канатиком, помещается заранее сформированная по размеру сетка, верхний край которой подшивается к краям внутренней косой и поперечной мышц, а нижний ее край подшивается к паховой связке (рис. 58). Затем семенной канатик укладывается на имплант и рана послойно ушивается.

Рисунок 58. Аллопластика паховой грыжи по Лихтенштейну

68

Широкая популярность операции Лихтенштейна объясняется высокой надежностью данного вмешательства, то есть минимальным процентом рецидивов. Объясняется это тем,

что аллопластика относится к «ненатяжным» методам герниопластики. Тогда как при аутопластике по Жирару или Бассини мы подшиваем ткани в условиях натяжения (мышцы подтягиваются к паховой связке), что всегда чревато прорезыванием и несостоятельностью швов; при фиксации проленовой сетки натяжение тканей отсутствует, а значит нет опасности прорезывания швов. Нет единого мнения по поводу опасности распространения фиброза, стимулированного проленом, на семенной канатик и семявыносящий проток. Учитывая этот риск, стоит с осторожностью подходить к выбору данного метода у молодых мужчин.

Существует еще один способ применения проленового импланта в лечении паховых грыж – лапароскопическая герниопластика. Суть метода состоит в установке сетки на брюшную стенку в области грыжевых ворот изнутри брюшной полости (рис. 59) с помощью лапароскопической техники.

Рисунок 59. Схема лапароскопической герниопластики

69