3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

В ходе операции через проколы брюшной стенки устанавливаются троакары, в которые вводятся камера и инструменты. Также через троакар в брюшную полость помещается сетчатый имплант, который в дальнейшем фиксируется к брюшной стенке эндоскопическим степлером (рис. 60), либо узловыми швами.

Рис. 60. Лапароскопическая герниопластика. Проленовый имплант фиксируется к брюшной стенке эндостеплером

Чтобы предотвратить образование спаек между петлями кишечника и имплантом с развитием спаечной кишечной непроходимости, проленовую сетку помещают в предбрюшинное пространство, предварительно вскрыв и отслоив париетальную брюшину от брюшной стенки (рис. 61), а затем ушивают брюшину, отделяющую имплант от кишечника.

Рис. 61. Лапароскопическая герниопластика. После фиксации импланта к брюшной стенке париетальная брюшина над ней ушивается

70

Лапароскопическая герниопластика относится к надежным, но дорогостоящим методам лечения грыж. Среди показаний к данному методу различают: косметические (отсутствие послеоперационного рубца) и медицинские (двусторонняя грыжа).

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа относится к грыжам живота, хотя местом ее выхождения является область бедренного треугольника.

Анатомия. Под паховой связкой располагаются две лакуны (пространства) - сосудистая (lacuna vasorum) и мышечная (lacuna masculorum), разделенные подвздошно-гребешковой связкой, которая отходит от паховой связки. Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв. Сосудистая лакуна располагается медиально и содержит бедренную артерию и вену (рис. 62).

Рис. 62. Анатомия бедренного треугольника

1.Апоневроз наружной косой мышцы живота

2.Паховая связка

3.Бедренная артерия и вена

4.Внутреннее бедренное кольцо

5.Лимфатический узел

6.Лакунарная связка

10.Подвзошно-гребешковая связка

11.Бедренный нерв

12.Подвздошно-поясничная мышца

71

Кнутри от бедренной вены в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное лимфатическими сосудами и жировой клетчаткой, которое носит название внутреннего бедренного кольца. В норме, без грыжи, бедренного канала нет (в отличии от пахового), он образуется продвижением грыжевого мешка. Со стороны париетальной брюшины внутреннему бедренному кольцу соответствует 6едренная ямка, расположенная ниже медиальной ямки под паховой связкой.

Границы внутреннего бедренного кольца: Спереди – паховая связка, сзади – горизонтальная ветвь лонной кости, прикрытая гребешковой фасцией (Куперова связка), латерально – бедренная вена, медиально – лакунарная связка (жимбернатова связка). Ширина бедренного кольца у мужчин – 1,2 см, у женщин

– 1,8 см. Этим и объясняется, что 80% всех бедренных грыж падает на женщин. В случае выпячивания брюшины на месте внутреннего бедренного кольца образуется бедренная грыжа. Грыжевой мешок типичной бедренной грыжи проходит через внутреннее бедренное кольцо между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой. Пройдя через внутреннее бедренное кольцо, грыжа образует бедренный канал длиной 1-2 см и выходит через овальную ямку поверхностного листка широкой фасции бедра.

Рис. 63. Границы внутреннего бедренного кольца

72

В редких случаях грыжевой мешок может прокладывать путь и в других местах снаружи или сзади от сосудов, реже - через расслоившиеся волокна жимбернатовой связки, еще реже через мышечную лакуну.

Разновидности:

1)Мышечно-лакунарная грыжа (Гессельбаха).

2)Наружная сосудистая грыжа - кнаружи от бедренной артерии.

3)Срединная или предсосудистая грыжа (над сосудами).

4)Лакунарная грыжа (через щели в лакунарной связке).

5)Гребешковая грыжа (грыжа Клака) – в толще гребешковой связки

Бедренные грыжи по распространенности находятся на втором месте после паховых грыж (15% всех грыж). Развивается в возрасте - 40-60 лет, 80% у женщин. Правосторонние - 70%.

Рис. 64. Типичная бедренная грыжа

Клиника и диагностика. Больные отмечают появление опухолевидного выпячивания в паховой области.

При осмотре отмечается эластичное образование округлой формы ниже пупартовой связки. Эти грыжи обычно не достигают

73

больших размеров, а содержимым их чаще бывает сальник или тонкая кишка.

При пальпации определяется признак Купера - грыжевое выпячивание располагается ниже лонного бугорка.

Дифференциальный диагноз:

1)с липомой бедренной области;

2)с паховой грыжей;

3)с паховым лимфаденитом;

4)с варикозным узлом бедренной и подкожной вены бедра.

Лечение. Лечение бедренных грыж - оперативное. Операции:

1)Способы прямые (Бассини) – через бедренный канал.

2)Способы непрямые (Руджи-Парлавеччио) – через паховый канал.

Операция Бассини. Операция проводится со стороны бедренного канала. Грыжевой мешок выделяется, вскрывается, прошивается проксимальнее шейки и отсекается. Пупартова связка на уровне грыжевого отверстия узловыми швами подшивается к надкостнице лобковой кости (куперовой связки).

Рис. 65. Операция Бассини при бедренной грыже

74

Операция Руджи. В основу этого способа положен принцип переведения бедренной грыжи в паховую. Разрез, как при паховой грыже, после вскрытия пахового канала, грыжевой мешок бедренной грыжи переводят в паховой канал (рис. 66).

Рис. 66. Способ Руджи. Разрез, перевод бедренной грыжи в паховую

Затем грыжевой мешок вскрывают, прошивают, перевязывают у шейки и отсекают. Захватывая двумя-тремя узловыми швами куперовую и пупартову связки, закрывают отверстие бедренной грыжи (рис. 67). Края лоскутов апоневроза наружной косой мышцы соединяются узловыми шелковыми швами.

Рис. 67. Способ Руджи. Обработка грыжевого мешка, пластика сшиванием куперовой и пупартовой связок

75

Операция Парлавеччио. Вскрытие пахового канала, переведение бедренной грыжи в паховую, выделение, прошивание и отсечение грыжевого мешка производятся так же как при операции Руджи. Отверстие бедренного канала закрывается наложением 2 - 3 узловых шелковых швов, захватывая внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, куперову связку и пупартову связку (рис. 68). При этом способе ушиваются грыжевые ворота бедренной грыжи и укрепляется задняя стенка пахового канала.

Рис. 68. Пластика Парлавеччио

76

Пупочная грыжа

Пупочные грыжи встречаются в 3 - 4% всех грыж. Принято различать три вида пупочных грыж: эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.

Пупочная грыжа взрослых встречается преимущественно у женщин (80%). Тучность является одной, из главных причин этих грыж. Многие отмечают, что они часто встречаются у многорожавших женщин. Скорее причина этого лежит не в самих родах, а в неправильном ведении предродового и послеродового периода.

Пупочные грыжи бывают различных размеров от небольших (размерами с горошину) до многокамерных - больших размеров. Содержимым грыжи бывает сальник или кишка, которые срастаются между, собой и с грыжевым мешком, что ведет к затруднению при операции. Одной из характерных черт пупочных грыж взрослых является их прогрессирующий рост и склонность к ущемлению.

Диагностика. Жалобы типичны: наличие опухолевидного, часто болезненного образования в области пупка. При осмотре определяется опухолевидное образование округлой формы, которое либо вправляется в брюшную полость (свободная грыжа), либо не вправляется - чаще это невправимая грыжа. При наличии пупочной грыжи, особенно вызывающей болевой синдром необходимо обследование состояния органов желудочно-кишечного тракта (ФГС, УЗИ). При наличии симптомов нарушения дефекации - исследование толстого кишечника (ирригоскопия, колоноскопия). Это необходимо в связи с тем, что болевой синдром может быть обусловлен заболеваниями других органов (ЖКБ, язвенная болезнь, рак желудка и др.).

Дифференцировать пупочную грыжу необходимо с липомой, атеромой и фибромой брюшной стенки.

Лечение. Пупочные грыжи у взрослых подлежат только оперативному лечению. При больших пупочных грыжах у взрослых применяются широкие дугообразные разрезы вокруг пупка с иссечением кожи и жировой клетчатки брюшной стенки. У молодых худых женщин возможно сохранение пупка.

77

Существует два способа пластики грыжевых ворот при пупочной грыже.

Способ Сапежко. Вертикальным разрезом по средней линии рассекается кожа и подкожная клетчатка. После обнажения грыжевого мешка белая линия живота рассекается в вертикальном направлении выше и ниже грыжевых ворот.

1 2 3

Рис. 69. Грыжесечение по Сапежко 1 – рассечение грыжевых ворот;

2,3 – пластика грыжевых ворот с формированием дупликатуры апоневроза в вертикальном направлении

Затем грыжевой мешок вскрывается, грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость, а грыжевой мешок прошивается и отсекается у шейки. Грыжевые ворота зашивают узловыми швами путем создания дубликатуры апоневроза в вертикальном направлении (рис. 69).

Подкожную клетчатку и кожу ушивают послойно. При значительно выраженной подкожной клетчатке необходимо ее дренировать перед зашиванием для оттока раневого содержимого с целью профилактики образования гематом и их нагноения.

Способ Мейо. Разрезы кожи и клетчатки проводят поперечно. В поперечном же направлении рассекается апоневроз прямых мышц живота. Грыжевой мешок обрабатывается так же. Грыжевые ворота ушивают путем создания дубликатуры апоневроза в поперечном направлении. Способ Мейо считается более надежным, так как при напряжении брюшной стенки

78

наружная и внутренняя косые мышцы стараются растянуть белую линию живота, а при поперечной пластике это усилие не будет воздействовать на шов апоневроза (рис. 70).

1 2 3

Рис. 70. Грыжесечение по Мейо 1 – рассечение грыжевых ворот;

2,3 – пластика грыжевых ворот с формированием дупликатуры апоневроза в поперечном направлении

Грыжа белой линии живота

Белая линия живота располагается между мечевидным отростком лонным сочленением, представляя собой перекрест апоневрозов мышц живота. В белой линии между волокнами имеются щели. Они являются или аномалиями врожденного характера, или существуют в норме в местах прохождения сосудов и нервов. В некоторых случаях эти щели увеличиваются и через них выходит предбрюшинный жир. Количество жира постепенно увеличивается, он вытягивает за собой брюшину, которая является грыжевым мешком, а расширенная в белой линии щель - грыжевыми воротами.

Грыжи белой линии встречаются преимущественно у мужчин в возрасте 30-50 лет и располагаются обычно выше пупка. Содержимым грыж бывает сальник или кишка. При надавливании на грыжу она легко вправляется, и под пальцами определяется щелевидное отверстие в апоневрозе.

В соответствии с местом их образования грыжи белой линии разделяются на три группы:

1)грыжа, расположенная под пупком, называется подпупочной;

79