3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки возможно развитие осложнений. К ним относятся: кровотечение, которое имеет место у 20% больных; перфорация язвы – 10%; стеноз выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки; пенетрация – проникновение язвенного дефекта в соприкасающиеся с желудком или луковицей двенадцатиперстной кишки органы – печень, поджелудочная железа, малый сальник; малигнизация – перерождение в рак (при язве двенадцатиперстной кишки – 0,3%, желудка – 3 – 15%).

Желудочно-кишечное кровотечение

В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложнятся кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющийся желудочным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого 6-го больного язвой желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это осложнение бывает первым признаком заболевания.

Кровотечения могут быть скрытыми и явными. По выраженности их можно разделить на умеренные и профузные.

Источником кровотечения являются аррозированные сосуды стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Чем больше калибр поврежденного сосуда, тем более массивное кровотечение развивается.

Кровотечение чаше происходит из старых каллезных язв двенадцатиперстной кишки (около 70%) и желудка (30%) при их обострении. Особенно обильны кровотечения из язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка. Это объясняется особенностью кровоснабжения этих зон. Задняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки предлежит к головке поджелудочной железы и кровотечение, как правило, развивается в результате пенетрации язвы в ткань железы. В

120

кровообращении малой кривизны желудка принимают крупные сосуды бассейна левой желудочной артерии.

Кровотечения вызывают различные по выраженности расстройства гемодинамики, которые, в свою очередь, могут вызвать выраженные нарушения функции жизненно важных органов и систем вплоть до развития геморрагического шока.

Довольно часто отмечается исчезновение болевого синдрома при развитии кровотечения – симптом Бергмана. Это связано с выраженным ощелачивающим действием крови.

Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения напрямую зависят от массивности, скорости кровопотери и ее продолжительности. При незначительных геморрагиях (около 50 мл) клинических проявлений расстройства гемодинамики не происходит, и кровотечение может проявляться изменением окраски кала – черный оформленный кал. Самочувствие, как правило, не изменяется.

При более выраженных кровопотерях отмечаются общие симптомы расстройства гемодинамики. Больные отмечают слабость, головокружение, сонливость, сердцебиение, холодный пот, чувство зябкости. Возможны рвота желудочным содержимым вида "кофейной гущи". Отмечается дегтеобразный кал – мелена.

При профузных кровотечениях отмечаются значительные расстройства гемодинамики, сопровождающиеся коллаптоидным состоянием, потерей сознания вплоть до развития геморрагического шока. Возможна рвота сгустками крови и вишневый жидкий стул.

Диагноз язвенного гастродуоденального кровотечения ставится на основании:

1.Жалоб – признаки нарушения гемодинамика (слабость, сонливость, головокружение и т.д.);

2.Тщательного сбора анамнеза – выявляется язвенный или гастритический анамнез. Необходимо выяснить длительность и периодичность заболевания. Характер, длительность и эффективность лечебных мероприятий. Наличие кровотечения или перфорации язвы в анамнезе (более чем у 50% кровотечение повторное).

121

3.Методов объективного обследования больного. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, покрытых липким прохладным потом. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. Во время пальпации живота возможна незначительная болезненность в эпигастрии. Обязательным и информативным является пальцевое исследование прямой кишки – наличие на перчатке черного дегтеобразного кала характерно для желудочно-кишечного кровотечения.

4.Данных лабораторного исследования – снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

5.Дополнительных инструментальных методов обследования. Основным в диагностике и выборе тактики ведения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями является ФГДС (рис. 104). При исследовании не только можно установить источник кровотечения и его характер (капиллярное, профузное, продолжающееся или остановившееся), но и произвести лечебные мероприятия для временной или постоянной остановки кровотечения (диатермо- и лазерокоагуляция, нанесение клеевых композиций, введение сосудосуживающих препаратов в стенку органа в области кровотечения и др.).

а б Рис. 104. Эндоскопическая картина желудочного кровотечения

а– продолжающееся струйное кровотечение

б– остановившееся кровотечение (белый сгусток фибрина)

122

А.И. Горбашко (1982) предложил выделять 3 степени кровопотери: 1 – легкая, 2 – средняя и 3 – тяжелая.

Классификация степени кровопотери

Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением зависит от выраженности геморрагии и характера язвенного дефекта. Большинством хирургов рекомендуется активно-выжидательная тактика.

При поступлении больного в стационар необходимо определить клинически степень кровопотери. У больных с 1 и 2 степенью проводится ФГДС в приемном отделении. Если на момент осмотра, при любых изменениях слизистой, кровотечения из язвенного дефекта не отмечается или выявлено незначительное капиллярное кровотечение, то больного госпитализируют в хирургическое отделение и проводят консервативную гемостатическую терапию (инфузионное введение аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, в/м викасол и т.д.), возможен эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция, местное введение вазоконстрикторов). Если при ФГДС выявляются

123

признаки опасности возобновления кровотечения: определяется значительных размеров язвенный дефект, покрытый сгустком свежей крови, имеется подтекание крови из-под сгустка, то больного переводят в палату, проводят интенсивную гемостатическую и предоперационную подготовку в течение 6-12 часов и оперируют.

При поступлении больного с клиникой кровотечения 3 степени его немедленно транспортируют в операционную, предварительно наладив в/в инфузию гемостатических препаратов и кровезаменителей. После стабилизации гемодинамики производят ФГДС прямо в операционной. Если на момент ФГДС кровотечение продолжается, то после проведения кратковременной предоперационной подготовки больного оперируют. При отсутствии кровотечения на момент осмотра больного переводят в отделение реанимации или интенсивной терапии и после ликвидации анемии и расстройства функции важнейших органов и систем (10 – 12 дней) больного оперируют. При возобновлении кровотечения – экстренная операция.

Во время ФГДС возможно выполнение лечебных мероприятий, направленных на временную остановку кровотечения: электрокоагуляция, лазерная и криокоагуляция, введение сосудосуживающих препаратов в стенку желудка вблизи язвы, клипирование кровоточащего сосуда и др. (рис. 105).

а б Рис. 105. Способы эндоскопического гемостаза: а – коагуляция, б – клипирование

124

Консервативное лечение больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением складывается из:

-назначения препаратов, повышающих свертываемость крови – аминокапроновая кислота, викасол, хлористый кальций, свежезамороженная плазма и др.;

-восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) – полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, протеин и другие крове- и плазмозамещающие препараты;

-назначения комплексной противоязвенной терапии.

До недавнего времени гемотрансфузия при язвенных кровотечениях осуществлялась по принципу "капля за каплю". В настоящее время инфузия цельной крови проводится по строгим показаниям из-за возможности развития осложнений и опасности инфицирования вирусом гепатита В и СПИД.

Кровопотеря до 10% ОЦК не требует возмещения кровью или кровезаменителями. При потере 20% ОЦК достаточно введение препаратов крови (плазма, альбумин и др.) и солевых растворов. Кровопотеря 25-30% ликвидируется введением эритроцитарной массы в половинном объеме и двойным объемом кровезаменителей. При кровопотере 40% и более развиваются выраженные расстройства гемодинамики и гомеостаза, требующие струйного массированного введения цельной крови и ее препаратов, кровезаменителей.

Объем операции при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от их выраженности и тяжести состояния больного. Если позволяют условия оперативное лечение должно быть радикальным.

При локализации кровоточащей язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки производят ее иссечение, пилоропластику и один из видов ваготомии. Если язва расположена на задней стенке, по производится дуоденотомия и остановка кровотечения прошиванием язвы с возможным последующим выполнением ваготомии.

При локализации язвы в желудке производится его резекция. Если состояние больного тяжелое возможно иссечение язвы или остановка кровотечения прошиванием язвы.

125

Вряде клиник для временной остановки кровотечения при тяжелом состоянии больного производят эмболизацию кровоточащего сосуда при селективной ангиографии.

Впослеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, направленная на ликвидацию анемии, нарушений водноэлектролитного и белкового обмена. Проводится стимуляция кишечника. Назначается терапия, направленная на ликвидацию нарушений функции важнейших органов и систем.

Летальность в группе больных с язвенными желудочнокишечными заболеваниями достигает 15-30%.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается приблизительно у 7% больных (рис. 106). Это одно из наиболее грозных осложнений язвенной болезни.

а – задней стенки желудка, б – двенадцатиперстной кишки

Первое научное описание перфоративной язвы дал в 1695 г. Гроссиус. Впервые ушивание перфоративной язвы желудка произвел Иоганн Микулич в 1880 году.

Перфорация язвы развивается у мужчин чаще в 10-20 раз, чем у женщин, особенно часто в возрасте 20-60 лет.

126

При язве в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки одновременно происходят процессы деструкции тканей под влиянием факторов "агрессии" и процессы репарации, обусловленные защитными силами организма. При значительном преобладании процессов деструкции и большей их скорости наступает прободение язвы (как правило, это соответствует фазе обострения язвенной болезни). Необходимо отметить, что перфорация у 20% больных является первым симптомом язвенной болезни (т.е. имеется, так называемая "немая" язва).

Перфорация язвы может быть открытой – в свободную брюшную полость и прикрытой, когда перфоративное отверстие закрывается предлежащими органами – печенью, сальником и др.

Открытая перфорация характеризуется истечением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

Во всех случаях открытой перфорации язвы можно выделить 3 периода.

1 период – первичного шока, который длится 3-5 часов. Его длительность и выраженность зависит от размеров перфоративного отверстия, количества и интенсивности излития содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Ведущим в развитии клинической симптоматики является ответная реакция организма на запредельное раздражение нервных окончаний брюшины.

Осложнение проявляется остро с внезапного появления очень сильной ("кинжальной") постоянной боли в эпигастрии. Нередко у таких больных развивается болевой шок с коллапсом и потерей сознания. Боли быстро распространяются по всему животу. При этом, как правило, наблюдаются характерные зоны иррадиации болей в плечи, лопатки, в шею. Подобная иррадиация возникает вследствие раздражения чувствительных окончаний диафрагмального нерва.

При осмотре отмечается характерный вид больного – бледность кожных покровов, заостренные черты лица, конечности наощупь холодные, лицо "испуганное". Часто отмечается вынужденное положение больного – лежа на правом боку с приведенными к животу согнутыми ногами (согнувшись

127

"калачиком"). Боли усиливаются при глубоком дыхании и при малейшем движении. Дыхание поверхностное, учащенное. Брюшная стенка не участвует в дыхании. Язык, как правило, чистый, но отмечается сухость во рту. В первые часы заболевания отмечается брадикардия до 40-60 уд. в 1 мин., так называемый "вагусный пульс". Он возникает в результате раздражения окончаний блуждающего нерва желудочным содержимым.

При пальпации живота отмечается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки – "доскообразный" живот (выявляется у 95 – 98% больных) и выраженная болезненность особенно в верхних отделах. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости – характерный признак наличия газа в свободной брюшной полости (встречается у 65 – 70% больных). При незначительном количестве газа возможно уменьшение размеров печеночной тупости.

Из дополнительных методов исследования у больных с подозрением на перфорацию язвы первостепенное значение имеет рентгенография верхнего этажа брюшной полости стоя (поддиафрагмального пространства). При перфорации полого органа в брюшную полость проникает газ, который скапливается в поддиафрагмальном пространстве и определяется при рентгенологическом исследовании в виде дугообразной полоски (рис. 107). Этот симптом определяется у 75-80% больных. При наличии спаечного процесса в брюшной полости этот признак может отсутствовать.

Рис. 107. Скопление газа под правым куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии брюшной полости (указано стрелкой)

128

При сомнительных случаях возможны инструментальные исследования: ФГДС, диагностическая лапароскопия.

Выявление глубокой язвы при ФГДС при соответствующей клинике говорит в пользу перфорации. Т.к. во время исследования в желудок нагнетается воздух, то после выполнения эндоскопии могут появиться признаки наличия свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости при перкуссии и рентгенологические признаки). Однако процесс нагнетания газа в желудок может привести к обильному поступлению желудочного содержимого через перфорационное отверстие в брюшную полость и, как следствие, к шоку с возможным летальным исходом. Поэтому ФГДС не рекомендуется как рутинный метод диагностики перфорации.

Во время лапароскопии можно выявить перфоративную язву передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также признаки местного или разлитого перитонита.

II период – "мнимого" благополучия длится 6-12 часов. В результате защитной экссудации жидкости в брюшную полость и уменьшения химической агрессивности содержимого симптоматика сглаживается. Уменьшаются боли в животе, состояние больного улучшается. Этому периоду соответствует наибольшее число диагностических и тактических ошибок.

При осмотре состояние может быть удовлетворительным. Кожные покровы обычной окраски. Живот может быть ограничен в подвижности или участвовать в акте дыхания. Пульс и АД в пределах нормы.

При пальпации живота сохраняется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, по ходу распространения излившейся жидкости. Т.к. чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка, то болезненность и напряжение мышц могут быть выявлены в правом подреберье, по ходу правого латерального канала и подвздошной области. Это может навести на мысль о наличии у больного другого заболевания (острого холецистита, панкреатита, аппендицита).

129