3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

случаях возникает необходимость применения наркотических обезболивающих, кроме морфина, поскольку последний вызывает спазм сфинктеров, в том числе сфинктера Одди, что безусловно ухудшит прогноз заболевания. Возможно применение различных новокаиновых блокад (паранефральная, круглой связки печени).

Для снятия спазма сфинктера Одди используются спазмолитики (папаверин, но-шпа и другие), которые вводятся внутримышечно и внутривенно.

С целью подавления активности поджелудочной железы назначают голод на 2 – 3 дня, с возможностью принимать щелочную воду. Введение атропина подкожно (атропинизация) снижает продукцию желез внешней секреции, однако в меньшей степени действует на поджелудочную железу. Локальная гипотермия (холод на живот в область эпигастрия) также призвана снизить секрецию железы. Ранее с той же целью применялись цитостатики (5-фторурацил), что сопровождалось большим числом неприятных побочных эффектов, и на сегодняшний день от этого отказались. Наиболее эффективным средством для лечения панкреатита сегодня считается Сандостатин (октреотид). Он представляет собой синтетический аналог соматостатина и активнее всего снижает выработку ферментов поджелудочной железы, а соответственно и аутолиз.

Дезинтоксикация является одним из основных направлений комплексной терапии. В рамках интракорпоральной дезинтоксикации производится интенсивная инфузионная терапия (2 – 4 л вводимых внутривенно растворов) и форсированный диурез. В тяжелых случаях возможно проведение экстракорпоральной дезинтоксикации: плазмаферез, ультрагемфильтрация, гемосорбция, лимфосорбция. С целью снижения активности калликреинкининовой системы и других ферментов в кровотоке применяется антиферментная терапия: контрикал, гордокс. С целью выведения токсических продуктов может применяться лапароскопическое дренирование и перфузия брюшной полости.

В комплексном лечении применяется витаминотерапия: витамин B6 подавляет активность кининовой системы, витамин Е как антиоксидант снижает уровень перекисного окисления липидов.

170

При деструктивных формах панкреатита, когда высока вероятность гнойных осложнений, необходимо возникает необходимость назначения антибиотики широкого спектра действия.

Показаниями для хирургического лечения являются:

1)перитонит (возможно лапароскопическое дренирование брюшной полости при ферментативном перитоните, либо лаваж и дренирование брюшной полости при фибринозно-гнойном процессе);

2)прогрессирование панкреонекроза несмотря на консервативное лечение (показано удаление некротизированных тканей, секвестров, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости);

3)сопутствующая патология желчевыводящих путей: деструктивный холецистит, холедохолитиаз, вклиненный камень БДС (оперативное вмешательство на желчных путях определяется характером патологии и может включать холецистостомию, холецистэктомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию и др.);

4)гнойные осложнения: как правило, абсцесс сальниковой сумки, абсцессы брюшной полости различной локализации, флегмона забрюшинного пространства (операция направлена на вскрытие и дренирование гнойных очагов с применением про- точно-аспирационных систем).

171

Ситуационная задача № 15

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37°С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят.

Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 ч от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо - Робсона положительные. Лейкоцитов в крови 12,0х103 в 1 мкл. Диастаза мочи 1024 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ситуационная задача № 16

У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в эпигастральной области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 единицы. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась Симптомов раздражения брюшины не выявлялось. Диастаза мочи стала 256 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

172

Тест-контроль

15. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена.

Ваш диагноз:

а) перфоративная язва желудка, перитонит; б) острая кишечная непроходимость; в) инфаркт кишечника; г) желудочно-кишечное кровотечение;

д) острый геморрагический панкреатит.

16. Какие дополнительные исследования вы проведете этому больному для уточнения диагноза?

1)обзорную рентгеноскопию брюшной полости;

2)лапароскопию;

3)ангиографию;

4)гастродуоденоскопию;

5)исследование мочи на диастазу.

Выберите наиболее рациональную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4, 5, б) 2, 3, 4, 5, в) 2, 3, 5; г) 1, 2, 5;

д) все верно.

173

ОСТРЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость – острое нарушение проходимости по желудочно-кишечной трубке на почве механических препятствий или нарушения перистальтики. Это одно из самых опасных осложнений патологии органов брюшной полости. Опасность кроется в трудности диагностики, тяжести нарушений гомеостаза, развитии грозных осложнений. До настоящего времени летальность при кишечной непроходимости достигает 10 – 15%. Больные с этой патологией составляют около 3% пациентов отделений общей хирургии.

Этиология

Большинство исследователей отмечают наличие предрасполагающих и производящих факторов в развитии кишечной непроходимости.

Кпредрасполагающим факторам относятся – врожденные аномалии ЖКТ (сужение, наличие перегибов, перепонок), увеличение длины брыжейки кишечника, наличие спаечного процесса в брюшной полости (после перенесенных операций или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), развитие опухолей органов брюшной полости, инородные тела желудочно-кишечного тракта (желчные и каловые камни), наличие паразитов (глистная инвазия). К этой же группе предрасполагающих факторов относится наличие свободных наружных и внутренних грыж.

Кпроизводящим факторам относят изменение режима питания (длительное голодание с последующим перееданием), прием слабительных, запоры. Эти факторы вызывают усиление перистальтики кишечника и могут привести к развитию заворота

иинвагинации кишечника, узлообразованию.

Патогенез и патологическая анатомия

У здорового человека в течение суток в просвет желудочнокишечного тракта выделяется около 6-8 литров жидкого содержимого (желудочно-кишечный и панкреатический соки, желчь) и только около 300 мл выделяется с калом, остальное содержимое всасывается обратно в кровеносное и лимфатическое русло.

174

При развитии кишечной непроходимости нарушается естественный пассаж содержимого желудочно-кишечного тракта. В результате этого в кишечнике выше препятствия скапливается жидкое содержимое и газы. Это приводит к растяжению стенок кишечника и повышению давления в просвете. В результате этого происходит сдавление сначала венозных, а затем и артериальных сосудов с развитием отека стенки кишечника. Нарушение питания кишечной стенки приводит к развитию воспаления и некрозу слизистой, а затем и всей толщи кишечной стенки.

Развитию воспаления способствует и застой содержимого в просвете ЖКТ и повышение вирулентности микрофлоры. В результате нарушения проницаемости сосудистой стенки в просвет кишечника происходит пропотевание жидкой части крови, что приводит к развитию нарушений электролитного баланса и гиповолемии. Под влиянием перерастяжения стенки кишки, нарушения микроциркуляции в ней нарушается проницаемость кишечной стенки. Это приводит к накоплению в брюшной полости экссудата и быстрого его инфицирования с развитием перитонита. Чем выше уровень непроходимости, тем быстрее развивается нарушения водно-электролитного равновесия (у больных частая рвота).

Развитие патологических процессов происходит быстрей при странгуляционной непроходимости, так как в этом случае нарушение питания стенки кишки за счет непосредственного сдавления сосудов брыжейки.

Классификация

Непроходимость кишечника различают:

I.По морфофункциональной природе:

1.Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая; б) спастическая.

2.Механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная; б) обтурационная;

в) смешанные формы (инвагинация).

175

II.По уровню обструкции:

1.Тонкокишечная непроходимость: а) высокая;

б) низкая (на уровне подвздошной кишки).

2.Толстокишечная непроходимость.

В развитии патологического процесса выделяют три стадии: 1 – начальная, характеризуется нарушением пассажа по

кишечнику; 2 – острых расстройств гемоциркуляции в кишечной стенке;

3 – перитонита.

По выраженности нарушения пассажа содержимого по кишечнику непроходимость может быть полной или частичной, по течению – острой или хронической. Также она разделяется на врожденную и приобретенную. Врожденная связана с пороками развития ЖКТ.

Динамическая кишечная непроходимость развивается в результате нарушения моторной функции кишечника.

Паралитическая кишечная непроходимость – отсутствие или выраженное угнетение перистальтики кишечника - может развиваться при контузии живота, забрюшинной гематоме, перитоните, повреждении спинного мозга, уремии, почечной и печеночных коликах и других патологических состояниях. Спастическая кишечная непроходимость – развитие спазма ограниченных участков кишечника – может наблюдаться при заболеваниях сопровождающихся развитием язв кишечника, наличии инородных тел в просвете кишки, глистной инвазии, отравлении свинцом или другими ядами и т.д.

Механическая кишечная непроходимость развивается при наличии препятствия для свободного пассажа кишечного содержимого. Странгуляционная непроходимость (т.е. развившаяся в результате сдавления кишечника из вне) отмечается при завороте кишечника, узлообразовании, ущемлении петель кишечника во внутренних и наружных грыжах, спаечном процессе брюшной полости и т.д. При странгуляционной непроходимости происходит сдавление брыжеечных сосудов с нарушением кровоснабжения кишечника

176

уже в начальных стадиях заболевания. Таким образом, некробиотические процессы в стенке кишки развиваются в более ранние сроки и нарастают значительно быстрей, чем при других вида непроходимости. Следовательно, при странгуляциях быстрее развиваются интоксикация, явления шока и перитонит.

Рис. 139. Спаечная кишечная непроходимость

Рис. 140. Заворот кишечника

177

Рис. 141. Инвагинация а – схема инвагинации подвздошной кишки в слепую,

б – интраоперационное фото инвагинации тонкой кишки

Обтурационная кишечная непроходимость чаще развивается при закрытии просвета кишечника опухолями или инородными телами. Это приводит к переполнению проксимальных отделов кишечника содержимым, перерастяжению стенки кишки, нарушению кровообращения стенки, повышению проницаемости и т.д. до развития некроза и перитонита. При обтурационной непроходимости процессы протекают более медленно и расстройства гомеостаза развиваются в более поздние сроки.

По данным авторов у 88% больных отмечается механическая и у 12% динамическая кишечная непроходимость.

Клиника

Клинические проявления острой кишечной непроходимости весьма вариабельны и зависят от ее вида, выраженности и индивидуальных особенностей больного. К симптомам непроходимости относятся: боли в животе, задержка стула и газов, рвота и метеоризм.

Начало заболевания, как правило, острое: появляются схваткообразные боли в животе разной интенсивности. Внезапные очень сильные боли, которые могут вызвать явления

178

шока, как правило, характерны для узлообразования и заворота кишечника. При других видах механической кишечной непроходимости характерно возникновение волнообразно усиливающихся болей (связано с перистальтикой кишечника).

При обтурационной непроходимости характерно постепенное нарастание выраженности болевого синдрома, т.к. опухоль постепенно закрывает просвет кишечника. Болевой синдром встречается в 100% наблюдений.

Задержка стула и газов отмечается в подавляющем большинстве наблюдений кишечной непроходимости. Однако у больных с высокой тонкокишечной непроходимостью могут быть стул и отходить газы из дистальных отделов кишечника. Так называемый "остаточный" стул может привести к ошибкам диагностики острой кишечной непроходимости. Задержка стула и газов может быть первыми клиническим проявлением обтурационной кишечной непроходимости на почве обтурации толстого кишечника опухолью. Появление кровянистого отделяемого из прямой кишки на фоне характерного болевого синдрома может свидетельствовать о наличии инвагинации кишечника.

При частичной непроходимости задержка стула и газов возникает периодически.

Рвота при острой кишечной непроходимости отмечается в 60% наблюдений. Чем выше расположено препятствие, тем раньше развивается рвота. При более дистальной непроходимости сначала возникает тошнота и отрыжка. Затем появляется рвота желудочным содержимым, далее – желчью и, наконец, – каловая рвота. Появление последней является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о длительной непроходимости и значительных изменениях кишечника. Обильная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма и развитию выраженных нарушений гомеостаза (электролитных и белковых).

Метеоризм (вздутие живота) – частый признак кишечной непроходимости. Он проявляется как локальным, так и диффузным вздутием живота. Необходимо помнить, что при высокой тонкокишечной непроходимости этот симптом может отсутствовать, т.к. вышележащие отделы кишечника опорожняются при рвоте.

179