3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

Рентгеноконтрастные методы исследования

1)Обзорная рентгенография брюшной полости сегодня не применяется как специальный метод диагностики, но в ряде случаев позволяет выявить наличие известковых камней в желчном пузыре, протоках и поджелудочной железе.

2)Пероральная холецистография. Пациент принимает внутрь контрастный препарат (билитраст, йопагност), который всасывается в ЖКТ и выделяется печенью с желчью, накапливаясь в желчном пузыре. Через 15-17 часов делают рентгеновский снимок проекции желчного пузыря. В настоящее время практически не применяется, т.к. контрастируется только желчный пузырь, протоки не видны, качество снимков невысокое из-за низкой концентрации препарата. Больше информации дает УЗИ. У больных с желтухой и при отсутствии желчного пузыря не применим.

3)Внутривенная холеграфия. Применяются препараты билигност, билиграфин или их аналоги. Необходимо проведение пробы на отсутствие аллергии на препарат (йодсодержащий). Для этого накануне в присутствии врача больному в/в вводят 1 мл препарата и оценивают реакцию. В рентгеновском кабинете в/в медленно (чтобы он связался с белками крови и начал выделяться печеночными клетками) вводят препарат - 40-60 мл в течение 6-7 минут. Рентгенограммы производят через 15, 25, 45, 60, 90 и 120 минут. Затем дают 2 желтка и через час делают снимок. Метод позволяет контрастировать протоки и желчного пузыря, но применяется редко из-за невозможности создать высокую концентрацию препарата в протоках. При отсутствии желчного пузыря и желтухе не применим.

4)Чрескожная чреспеченочная холангиография. Показанием для данного метода является стойкая желтуха. Под м/а производится прокол кожи в проекции правой доли печени специальной иглой Шиба. Иглу продвигают по направлению к воротам печени под контролем УЗ-датчика. Попадание конца иглы в расширенный внутрипеченочный проток определяют по поступлению желчи. Удаляют 20-30 мл желчи и вводят такое же количество контраста. Метод позволяет определить характер и уровень обтурации желчных протоков. Особенно ценен при высоких блоках (внутрипеченочных и области ворот печени)

150

(рис. 124). Метод позволяет произвести наружное дренирование желчных протоков без операции. В настоящее время широко применяется.

а б Рис. 124. Чрескожная чреспечёночная холангиография

а – схема, б – снимок (стрелкой указан камень в дистальном отделе холедоха)

5) Лапароскопическая холангиография (рис. 125). Проводится лапароцентез и введение в брюшную полость оптики. Под визуальным контролем производится пункция желчного пузыря, удаляется желчь и вводится контрастное вещество. При лапароскопии производится осмотр желчного пузыря, печени.

а б Рис. 125. Лапароскопическая холангиография

а – схема, б – снимок (стрелкой указана обтурация в дистальном отделе холедоха)

151

6) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ). Наиболее информативный метод в диагностике поражения желчных протоков. При помощи эндоскопа производится катетеризация холедоха через БДС и введение контрастного вещества (рис. 126). При наличии камней в холедохе и сужения папиллы производится эндоскопическая папиллотомия и удаление камней специальной корзинкой.

а б Рис. 126. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

а – стрелками указаны конкременты в желчевыводящих путях,

б– эндоскопическое удаление конкремента корзинкой Дормиа

7)Компьютерная томография (рис. 127) применяется реже из-за высокой стоимости по сравнению с УЗИ.

Рис. 127. Компьютерная томография (стрелкой указан желчный пузырь с группой мелких конкрементов)

152

Диагностика патологии желчных путей во время операции

Диагностика во время операции направлена на окончательный выбор объема и характера операции.

Применяются следующие диагностические мероприятия:

1)Измерение диаметра холедоха (норма 6-8 мм). Увеличение диаметра говорит о гипертензии в желчных путях.

2)Интраоперационное УЗИ с использованием специального операционного датчика.

3)Пальпация гепатикохоледоха и головки поджелудочной

железы.

4)Интраоперационная холангиография – информативный метод. Производится катетеризация холедоха и введение 10-20 мл

30% водорастворимого контрастного вещества, предварительно подогрев его до 36-37о.

5)Исследование желчных путей металлическим бужом. Позволяет определить наличие камней и сужений внепеченочных желчных протоков. Диаметр папиллы около 3 мм, т.о. в двенадцатиперстную кишку свободно должен проходить буж № 3.

6)Холедохоскопия – визуальный осмотр стенок изнутри и просвета холедоха при введении оптоволоконного холедохоскопа. Этот метод позволяет удалить конкременты из холедоха (рис.

128).

Рис. №. 128. Интраоперационная холедохоскопия

153

Лечение

При поступлении в приемное отделение больного с клиникой печеночной колики или острого холецистита его необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Приступ печеночной колики купируется введением спазмолитиков и ненаркотических аналгетиков. При наличии ЖКБ показано оперативное лечение в плановом порядке.

Больным с острым холециститом, помимо спазмолитиков и аналгетиков, накладывается пузырь со льдом на правое подреберье, проводится антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия или комбинацией антибиотиков, в/в инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, назначаются ингибиторы протеаз, производные метранидазола.

У больных с острым холециститом оперативная тактика зависит от выраженности клинических проявлений воспаления. Этих больных можно разделить на 3 труппы:

1.Больные с деструктивным холециститом, осложненным перитонитом подлежат экстренной операции после предоперационной подготовки (экстренная операция).

2.Больные с клиникой острого холецистита, у которых на фоне комплексной противовоспалительной терапии в течение 2448 часов явления воспаления не стихают или нарастают, подлежат оперативному лечению (отсроченная операция). Операцию лучше проводит в дневные часы с использованием всего комплекса интраоперационной диагностики.

3.Больные, у которых на фоне консервативного лечения явления воспаления купировались, оперируются через 2-3 недели после стихания признаков воспаления (ранняя плановая операция).

Операции при заболеваниях желчных путей можно разделить на паллиативные (холецистостомию) и радикальные (холецистэктомию).

Операцию предпочтительно выполнять под общим обезболиванием из косого доступа в правом подреберье (разрез по Кохеру или Федорову).

154

Рис. 129. Холецистостомия

Холецистостомия (рис. 129) выполняется в тех случаях, когда состояние больного не позволяет провести радикальную операцию (тяжелое состояние больного связи с основным или сопутствующими заболеваниями). Она может выполняться вплотную или на протяжении. Возможно выполнение лапароскопической холецистостомии.

Радикальным оперативным пособием является холецистэктомия, которая может проводится от шейки и от дна.

Рис. 130. Холецистэктомия от шейки

В первом случае выделяется шейка желчного пузыря. Затем раздельно перевязываются пузырный проток и артерия. Желчный пузырь удаляется субсерозно (рис. 130).

155

Рис. 131. Холецистэктомия от дна

В случаях, когда элементы печеночно-двенадцатиперстной связки не дифференцируются (в связи с воспалительным процессом) производят холецистэктомию от дна. В этом случае сначала выделяется из ложа печени желчный пузырь, а затем перевязывается пузырный проток и артерия (рис. 131).

На сегодняшний день «золотым стандартом» хирургического лечения калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. При этом лигирование пузырного протока и артерии производится с помощью клипс (рис. 132), а желчный пузырь извлекается из брюшной полости через расширенный троакарный разрез.

а б Рис. 132. Лапароскопическая холецистэктомия

а – схема расположения троакаров, б – схема лигирования и пересечения пузырного протока и артерии

156

В некоторых случаях возникает необходимость в наружном дренировании общего желчного протока. Показания для этого следующие:

1)расширение холедоха более 1 см;

2)исследование холедоха бужом;

3)холангит;

4)панкреатит;

5)наличие в холедохе замазкообразной желчи и песка. Дренирование проводится трубчатым дренажем диаметром

5 мм, выведенным через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье (дренирование по Керу, Вишневскому, Холстеду, Пиковскому) (рис. 133). Дренаж удаляется через 12 –14 суток после проведения фистулохолангиографии и пробного пережатия дренажа (сначала 1-2 часа, затем до 24 часов). Если при пережатом дренаже больной не ощущает болей, то он удаляется.

а б в Рис. 133. Дренирование общего желчного протока по: а – Керу (Т-

образным дренаж), б – Вишневскому (дренаж направлен к общему печеночному протоку), в – Холстеду (дренаж направлен к двенадцатиперстной кишке)

При стенозе терминального отдела холедоха проводится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (в последнее время предпочтение отдается эндоскопической папиллосфинктеротомии). При опухолях БДС – папиллэктомия.

157

Ситуационная задача №13

У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами печеночной колики, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 мес больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование, с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось.

Температура нормальная, лейкоцитов в крови 5,6х103 в 1 мкл. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ситуационная задача №14

У больной 48 лет, после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3°С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щетки- на-Блюмберга. Лейкоциты крови: 12,0х103 в 1 мкл. После назначения спазмолитиков, антибиотиков состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6,0х103 в 1 мкл. При УЗИ – стенка желчного пузыря незначительно отечная, конкрементов в его просвете не обнаружено.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Тест-контроль

13. Желчнокаменная болезнь может вызвать все, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи; в) дуоденостаза;

г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

158

14. Что не относится к интраоперационным методам обследования внепеченочных желчных путей?

а) пальпация холедоха; б) холангиоманометрия;

в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия;

д) интраоперационная холангиография.

159