3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

2)грыжа, расположенная сверху и сбоку пупка, называется околопупочной, или параумбиликальной (рис. 71);

3)все грыжи белой линии, расположенные между пупком и мечевидным отростком, называются эпигастральными.

Рис. 71. Грыжа белой линии живота

Лечение грыж белой линии оперативное. Делают поперечный или продольный разрез, грыжевой мешок, перевязывают и отсекают, а грыжевые ворота зашивают узловыми швами с использованием дубликатуры апоневроза. Но чаще выполняют аллопластику грыжевых ворот с использованием сетчатого импланта (рис. 72).

Рис. 72. Пластика сетчатым имплантом

80

При использовании аллопластики как при грыжах белой линии живота, так и при пупочных грыжах существуют три основных метода установки импланта (рис. 73):

on-lay – имплант устанавливается на апоневроз и фиксируется к нему поверх

in-lay – имплант формируется точно по размерам дефекта апоневроза и подшивается к карям апоневроза, заполняя собой только дефект

sub-lay – имплант устанавливается под апоневроз в предбрюшинную клетчатку

Рис. 73. Варианты установки проленового импланта a – on-lay, б – in-lay, в – sub-lay

Вариант sub-lay является наиболее предпочтительным, поскольку в этом случае минимален контакт сетки и подкожножировой клетчатки, что в свою очередь приводит к выраженной экссудации и образованию сером (скоплений серозной жидкости в области импланта). Если такая серома нагноится, то шансы на приживление импланта сводятся к нулю, так как в условиях нагноения любой инородный материал отторгается. С целью предотвращения образования сером, особенно при пластике onlay, операционная рана дренируется, предпочтительно трубчатыми дренажами с активной аспирацией.

81

Ситуационная задача №5

Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой сбруей, часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обоих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ситуационная задача №6

У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

К какому типу относится такая грыжа.

В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?

Тест-контроль

5. Чтобы обнажить грыжевой мешок при прямой паховой грыже, необходимо:

а) рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; б) рассечь поперечную фасцию;

в)выделить грыжевой мешок из элементов семенного канатика; г) рассечь мышцу, поднимающую яичко; д) правильно а, б.

6. Для хирургического лечения прямой паховой грыжи целесообразнее всего применять операцию а) Бассини и Постемского б) Мартынова в) Жирара - Спасокукоцкого

г) Руджи - Парлавеччио д) Ру

82

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

Наиболее частые осложнения брюшных грыж: это ущемление, воспаление (флегмона грыжевого мешка), невправимость и копростаз.

Разберем осложнения в порядке возрастания опасности для жизни больного.

Невправимые грыжи

Причины невправимости - сращения внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальником, а также сращения грыжевого мешка с грыжевыми воротами и подкожножировой клетчаткой. Среди невправимых грыж на первом месте находятся бедренные грыжи, затем пупочные и паховые.

Клинические проявления: запоры связанные с нарушением функции органов, находящихся в фиксированном положении и нефизиологических условиях. Отсюда - слабость, понижение аппетита, тошнота. При скользящей грыжи с фиксированным мочевым пузырем - нарушение мочеиспускания.

Постоянная травматизация органов приводит к развитию сращений между петлями кишечника, что может привести к кишечной непроходимости.

Рис. 74. Невправимая грыжа

Лечение - оперативное: разделение сращений, вправление содержимого, пластика грыжевых ворот.

83

Копростаз

Большая невправимая грыжа может приводить к другому осложнению грыж - копростазу. Узость грыжевых ворот препятствует свободному пассажу содержимого по петлям кишечника, находящимся в грыжевом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и приводят к копростазу.

Клиника. Усиливается боль в области грыжы. Развивается вздутие кишечника, задержка кала и газов, тошнота и рвота. Копростаз может переходить в каловое ущемление.

Лечение. При начальных проявлениях копростаза лечение консервативное, направленное на нормолизацию пассажа каловых масс по кишечнику: препараты, регулирующие стул, слабительные, очистительные клизмы. При развитии калового ущемления - оперативное.

Ущемление грыжи

Ущемлением грыжи называется сдавление выпавших в грыжевой мешок внутренностей в месте их выхода из брюшной полости.

Главные причины ущемления грыж:

1)спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевое отверстие;

2)узость грыжевого отверстия;

3)рубцовые изменения грыжевого отверстия, приводящие к его ригидности;

4)воспалительные изменения в области грыжевого мешка и грыжевых ворот, приводящие к сужению отверстия;

5)изменения органов, находящихся в грыжевом мешке - спайки, их инфильтрация и отек, переполнение газами, каловыми массами и т. д.

Различают два вида ущемления: эластическое и каловое.

В первом случае, под влиянием внезапного сокращения мышц брюшного пресса грыжевое отверстие расширяется. Одновременно повышается и внутрибрюшное давление. В это время кишечная петля, лежащая вблизи грыжевых ворот, выходит в грыжевой мешок. После того как мышцы брюшной стенки расслабляются и внутрибрюшное давление уменьшается, грыжевое

84

кольцо благодаря своей эластичности снова сужается, уменьшается в диаметре и ущемляет вошедшую в мешок кишку (рис. 75).

Рис. 75. Виды ущемления: a – эластическое b - каловое

При каловом ущемлении в грыжевом мешке находится кишечная петля, наполненная калом и газами. Через приводящий конец в ущемленную петлю кишки поступают кал и газы, что приводит к увеличению ее размера, сдавлению и перегибу отводящей петли.

При ущемлении кишка максимально сдавливается на месте ущемляющего кольца, образуется странгуляционная борозда. На месте борозды нарушается питание более выражено и некроз тканей наступает раньше, чем в других местах ущемленного органа.

Как при эластическом, так и при каловом ущемлении в первую очередь вместе со стенкой сдавливаются и вены брыжейки ущемленной кишки, нарушается отток крови, наступает отек кишки, последняя увеличивается в объеме, и ущемление нарастает. Отек кишки приводит к появлению транссудата в полости

85

грыжевого мешка - грыжевая вода. В начальных стадиях трансудат стерилен и представлен серозной жидкостью. В дальнейшем могут быть сдавлены не только вены, но и артерия; тогда прекращается приток крови и развивается некроз ущемленной кишки. Это приводит к появлению геморрагической жидкости в грыжевом мешке и ее инфицированию.

Если сдавливаются одновременно вены и артерии ущемленной кишки, тогда отек не наступает и транссудат в грыжевом мешке не появляется - так называемая «сухая форма ущемления».

Гангрена начинается со слизистой оболочки кишки, затем распространяется на мышечную и серозную (рис. 76).

В приводящем отделе кишки выше ущемления скапливается большое количество газов, экссудата и каловых масс. Кишка резко расширяется, в ней развиваются гнилостные процессы и наступают глубокие дистрофические изменения в ее стенке. Приводящая кишка расширена, цианотична, а отводящая находится в спавшемся состоянии, имеет нормальную окраску. Продукты гниения из проксимальных отделов кишечника всасываются в кровь и приводят к выраженной интоксикации. Такая растянутая и измененная кишка становится проходима для микробов, что и приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

Рис. 76. Патологические изменения в ущемленной кишке

Кроме обычного ущемления кишечной петли, встречаются и другие, более редкие формы ущемления (пристеночное и ретроградное).

86

Пристеночное ущемление. В случаях узких грыжевых ворот в грыжевой мешок может выходить и ущемляться не петля кишки, а только часть ее стенки (рис. 77), тогда наступает пристеночное ущемление (Рихтеровское ущемление). В данном случае изменения кишечной стенки происходят на ограниченном участке без развития клиники кишечной непроходимости. Если наступает омертвение пристеночно ущемленной кишки может развиться флегмона грыжевого мешка и перитонит.

Рис. 77. Пристеночное (рихторовское) ущемление

Ретроградное ущемление. Ретроградным ущемлением называется такое, при котором грыжевой мешок содержит две кишечные петли, а петля кишки, расположенная между ними, находится в брюшной полости (рис. 78).

Рис. 78. Ретроградное ущемление

87

Брыжейка этой петли ущемляется больше, чем брыжейка тех петель, которые находятся в грыжевом мешке. В силу этого, некробиотические изменения петли, находящаяся в брюшной полости, более выражены и развиваются в более ранние сроки, чем в петлях, расположенных в грыжевом мешке. Если во время операции хирург находит ущемленные две петли кишки, не имеющие между собой связи, он обязан найти эту связь даже при жизнеспособности кишки, находящейся в грыжевом мешке. Связующей эти петли является ретроградно ущемленная петля кишки, которую хирург должен найти и обследовать.

Клиника. Первыми характерными признаками ущемления грыжи являются внезапная боль в области грыжи и ее невправимость. Грыжевое выпячивание становится напряженным, болезненным при пальпации, увеличивается в размере.

Клинические признаки ущемленных грыж находятся также в зависимости от формы ущемления и от, того, какой орган ущемлен. При ущемлении сальника, при пристеночном ущемлении кишки явлений непроходимости кишечника не бывает, тогда как при ущемлении всего просвета кишки развивается картина кишечной непроходимости: тошнота, икота, рвота, метеоризм, задержка стула и газов.

При развитии непроходимости и перитонита появляются характерные симптомы.

Ложное ущемление (грыжа Брока). Это состояние разви-

вается при возникновении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (перфоративная язва, острый панкреатит и д.р.) и стекания эксудата в грыжевой мешок. В диагностике особое значение имеет полное собирание анамнеза (начало заболевания, характер болей т.д.).

Лечение. Независимо от давности ущемления, возраста, состояния больного и других причин, вправление ущемленных грыж недопустимо, так как оно таит опасность разрыва кишки, вправления омертвевшей кишки или ложного вправления. Все это ведет в итоге к развитию перитонита и часто к смерти больного.

88

Операция при ущемленной грыже должна производиться

вследующей последовательности:

1)рассечение мягких тканей до грыжевого мешка, не вскрывая апоневроз и не рассекая грыжевые ворота (рис. 79);

Рис. 79. Рассечение кожи и подкожной клетчатки

2) Вскрытие грыжевого мешка, при этом ассистент удерживает ущемленный орган (рис. 80);

Рис. 80. Вскрытие грыжевого мешка

3)рассечение ущемляющего кольца – при паховой грыже рассекают апоневроз наружной косой мышцы, при бедренной – лакунарную (жимбернатову) связку;

4)выведение ущемленного органа в рану до неизменных отделов;

5)определение жизнеспособности ущемленного органа

89