3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

В течении острой кишечной непроходимости различают 3 периода:

Первый – начальный продолжается от 2 до 12 часов. Во время первого периода в клинической картине преобладает болевой синдром. Рвота носит, как правило, рефлекторный характер. Проявления интоксикации выражены слабо.

Второй период – промежуточный или период компенсаторных попыток длится от 12 до 36 часов. Этот период характеризуется нарастанием признаков эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного обмена. Боли в животе становятся постоянными, перистальтическая активность кишечника снижается. В этом периоде при своевременной коррекции нарушений гомеостаза и хирургической ликвидации непроходимости, как правило, удается спасти жизнь больного.

Третий период – глубокой интоксикации или перитонита наступает после 36 часов. Он характеризуется крайне тяжелыми расстройствами гомеостаза на форе прогрессирующего перитонита. Перистальтика отсутствует. При аускультации живота можно прослушать "шум колокола" – прослушивание сердечных тонов (возникает за счет жидкого содержимого в просвете кишечника и брюшной полости).

Диагностика

Большое значение в диагностике кишечной непроходимости имеет тщательно собранный анамнез. Необходимо расспросить о перенесенных операциях на органах брюшной полости, наличие травм и воспалительных заболеваний (холецистит, панкреатит, аднексит и т.д.). Выясняется профессия больного для исключения интоксикации свинцом и другими ядами.

При обезвоживании отмечается осунувшееся лицо. Язык сухой, обложен белым или бурым налетом. Определяется тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре тела. Выраженность тахикардии и характеристики пульса (напряжение и наполнение) на прямую зависят от выраженности обезвоживания и эндотоксикоза.

При осмотре необходимо обращать внимание на места выхода грыж живота, особенно у тучных пациентов. Отмечается вздутие живота, возможна асимметрия.

180

Важными симптомами кишечной непроходимости являются видимые при осмотре раздутые петли кишечника и его перистальтика (симптом Шланге).

При пальпации отмечается болезненность, наличие шума плеска. При наличии инвагинации возможно прощупывание болезненного колбасовидного уплотнения в брюшной полости. Также можно определить опухоль толстой кишки при ее значительных размерах. При присоединении перитонита определяются симптомы раздражения брюшины.

Во время аускультации в начальных стадиях определяется усиленная перистальтика. При перитоните – симптом "мертвой тишины" в брюшной полости.

Во время перкуссии брюшной стенки отмечается тимпанит над раздутыми петлями кишечника иногда очень высокий с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В отлогих местах живота возможно притупление перкуторного звука в результате скопления свободной жидкости.

Для заворота кишечника характерен симптом Валя – наличие асимметрии живота за счет баллонообразного вздутия перекрученной петли кишки, высокий тимпанит над ней и шум плеска.

Помимо перечисленных симптомов, много ценных данных можно получить при пальцевом исследовании прямой кишки. Пустая, зияющая ампула прямой кишки характерна для заворота сигмовидной кишки. При инвагинации на перчатке отмечаются следы крови. При наличии опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки она отчетливо пальпируется.

Рентгенодиагностика

Наиболее информативным является рентгенологическое исследование брюшной полости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются патогномоничные для острой кишечной непроходимости признаки – наличие раздутых петель кишечника с горизонтальным уровнем жидкости – чаши Клойбера (симптом описан в 1919 г.). Исследование должно проводиться до проведения сифонной клизмы в вертикальном положении больного. Количество и размеры уровней довольно вариабельны. Отличается и характер чаш при различных уровнях

181

непроходимости. При тонкокишечной непроходимости горизонтальный размер уровней преобладает над вертикальным, а при толстокишечной наоборот. На фоне раздутой толстой кишки отчетливо определяются гаустры. Тонкокишечные уровни в основном локализуются в центральной части живота, а толстокишечные по боковым отделам. Чем выше кишечная непроходимость, тем в более ранние сроки можно определить чаши Клойбера (рис. 142). Они появляются уже через 2-3 часа от момента заболевания.

а б Рис. 142. Чаши Клойбера на обзорной рентгенограмме

а– тонкокишечная, б – толстокишечная непроходимость

Всомнительных случаях частичной непроходимости для определения уровня обтурации используется метод контрастного исследования ЖКТ – больной выпивает 100-150 мл водной взвеси сернокислого бария. В последующем определяют пассаж сернокислого бария по кишечнику. Этот метод используется при дифференциальной диагностике механической и динамической частичной кишечной непроходимости. При этом необходимо помнить, что в норме бариевая взвесь эвакуируется из желудка

182

через 2 часа, а через 3-4 часа от момента ее приема она находится в терминальном отделе подвздошной и слепой кишках.

Лабораторные данные

При исследовании общего анализа крови отмечаются характерные признаки сгущения крови – эритроцитоз, повышение гемоглобина. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево нарастает по мере развития перитонита.

При биохимическом исследовании сыворотки крови отмечается изменение белкового состава со значительным уменьшением уровня альбуминов и увеличением глобулинов.

Наибольшие изменения отмечаются со стороны электролитов, особенно калия. Отмечается его значительное снижение.

Дифференциальная диагностика между механической и динамической кишечной непроходимостью проводится по симптомам, характерным для паралитической непроходимости: постоянные ноющие боли; равномерное вздутие живота; отсутствие перистальтических шумов при аускультации; множественные мелкие чаши Клойбера, которые расположены по все брюшной полости; замедленный но беспрепятственный пассаж бария.

Лечение

При ряде форм динамической, спаечной непроходимости, завороте сигмовидной кишки, инвагинациях активное консервативное лечение может дать положительный эффект и ликвидировать непроходимость у 40 – 60% больных.

Консервативное лечение больного с кишечной непроходимостью должно быть направлено на декомпрессию желудочно-кишечного тракта, нормализацию гемодинамики, ликвидацию гиповолемии, нормализацию минерального обмена, борьбу с интоксикацией и печеночно-почечной недостаточностью.

Эта терапия не только может ликвидировать у ряда больных явления кишечной непроходимости, но и служит надежной

183

предоперационной подготовкой, если потребуется оперативное лечение.

Осуществляют мероприятия, направленные на удаление содержимого ЖКТ – постановка толстого желудочного зонда и сифонная клизма.

Проводится комплексная инфузионная терапия, которая направлена на восполнение ОЦК, борьбу с электролитными нарушениями и дезинтоксикацию. Применяются плазмозамещающие, коллоидные и солевые растворы. Количество вводимых растворов должно соответствовать суточной потребности организма с учетом потерянной жидкости. В комплексной консервативной терапии проводится коррекция нарушений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для исключения спастического компонента непроходимости применяют спазмолитики, вводимые внутривенно и внутримышечно.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 часов показано оперативное лечение.

Оперативное лечение проводится под общим обезболиванием. Поводится средне-срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Устанавливается причина непроходимости. При наличии спаек они рассекаются, заворот и инвагинат расправляются. Наиболее важным моментом операции является определение жизнеспособности кишки. После ликвидации причины непроходимости проводят тщательную ревизию ущемленной кишки.

Признаками нежизнеспособности кишки являются:

1)тусклая багрово-синюшная сероза;

2)отсутствие пульсации артерий брыжейки;

3)отсутствие перистальтики ущемленной петли кишки.

Для восстановления жизнеспособности кишки рекомендуется обкладывание ее салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, введение в брыжейку кишки 0,25% раствора новокаина. Согревание кишечника проводится в течение 20 – 30 минут. После этого определяют жизнеспособность кишки – восстановление цвета ее стенки, появление пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

184

При восстановлении жизнеспособности кишки встает вопрос о необходимости длительной декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде. Возможно несколько способов длительной декомпрессии кишечника, применение которых показано при разной выраженности изменений кишечника и длительности непроходимости.

При умеренных изменениях кишечника рекомендуется назоинтестинальная интубация кишечника длинным зондом Миллера-Эбота (рси. 143). При выраженных изменениях и наличии перитонита предпочтительнее выведение двуствольной илеостомы с интубацией кишечника. Зонд из кишечника удаляется после восстановления перистальтики.

Рис. 143. Схема назо-интестинальной интубации

При наличие макроскопических признаков нежизнеспособности кишки проводится ее резекция. Резекцию необходимо производить отступя от видимой границы некроза на 40 – 50 см выше и на 15 – 20 см ниже. Это продиктовано тем что, в приводящей петле некробиотические изменения стенки выражены гораздо больше и более выражены со стороны слизистой, т.е. – макроскопические изменения серозного покрова могут быть незначительными при наличии некроза подлежащих слоев.

185

Следующим важным моментом операции является вопрос о возможности восстановления непрерывности ЖКТ. При незначительных изменениях кишечника и отсутствии перитонита возможно наложение анастомоза «конец-в-конец» (более физиологично) или «бок-в-бок» (более надежно) с интубацией кишечника по одному из вышеизложенных способов.

При выраженных изменениях стенки приводящего отдела кишки: ее растяжении, истончении, нарушения кровообращения, как и при наличии перитонита наложение первичного анастомоза не рекомендуется из-за высокого риска несостоятельности (процессы заживления в кишечной стенке с нарушенным кровоснабжением, как и в условиях перитонита идут неполноценно). В этих случаях показано выведение стомы (рис. 144). Можно вывести оба конца кишки после резекции на переднюю брюшную стенку с формированием двуствольной стомы. Можно заглушить дистальный отдел кишки и вывести на кожу проксимальный, сформировав одноствольную стому. Возможно в некоторых случаях наложение первичного анастомоза, «отключив» его от пассажа кала выведением стомы выше (проксимальнее) анастомоза, таким образом обезопасив его проксимальной петлевой стомой.

Рис. 144. Виды кишечных стом а – одноствольная (концевая) б – петлевая в – двуствольная

Необходимо напомнить, что в послеоперационном периоде проводится интенсивная консервативная терапия, которая направлена на:

186

1.Восстановление ОЦК, белкового и электролитного состава крови.

2.Дезинтоксикацию (плазма-, гемо- и лимфосорбция, плазмаферез).

3.Улучшение реологических свойств крови.

4.Парентеральное питание.

5.Восстановление моторной функции ЖКТ.

6.Борьбу с инфекцией (антибиотикотерапия).

7.Восстановление и нормализация функции важнейших органов и систем.

8.Стимуляция иммунных сил организма.

Ситуационная задача № 17

Подросток 15 лет пришел в приемное отделение с жалобами на частую обильную рвоту, вздутие и боли в животе, жажду. Заболел 2 дня назад после обильной еды. Больной отмечает, что подобные приступы у него появлялись за последние 4 года трижды, все они были связаны с перееданием и проходили после промывания желудка.

Общее состояние удовлетворительное, больной несколько бледен. Температура нормальная, пульс 84 в минуту. Живот асимметричен: резко вздут в верхней половине, в то время как подвздошные ямки свободны. При пальпации живота определяется туго-эластическое напряжение в эпигастральной области, пальпация безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет, слышен «шум плеска». Через зонд, введенный в желудок, выделяется большое количество желудочного содержимого, окрашенного желчью.

Какое заболевание у больного? Какова должна быть тактика врача?

Ситуационная задача № 18

Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пуп-ка, рвот), начавшиеся

187

остро 3 ч назад. Стула нет, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен, все время стремится изменить положение. Язык обложен, влажный, пульс 100 в минуту, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота, приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование.

Дежурным хирургом поставлен диагноз – "илеоцекальная инвагинация". Введение спазмолитических средств с последующими сифонными клизмами эффекта не дало. Больному произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование диаметром около 5 см. На серозной оболочке кишки в этом месте имеются небольшие кровоизлияния. Образование плотной консистенции с неровной поверхностью Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и не связано с ее стенкой.

Какая причина кишечной непроходимости у больного? Что нужно сделать?

Тест-задания

17. Назовите факторы, способствующие развитию странгуляционной кишечной непроходимости:

а) короткая брыжейка; б) наличие спаек; в) прием алкоголя;

г) прием жирной пищи.

18. В ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости в организме развивается:

а)гиперкалиемия; б)дегидратация; в)снижение гематокрита; г) гипокалиемия.

д) правильно б,г

188

ПЕРИТОНИТ

Перитонит – воспаление висцеральной и париетальной брюшины, как правило, с экссудацией, сопровождающееся местными и общими проявлениями. В англоязычной литературе общеупотребим термин «абдоминальный сепсис», отражающий комплекс патологических процессов, обуславливающих тяжесть данной патологии.

Перитонит имеет ряд особенностей:

1)воспаление развивается в замкнутой, анатомически сложной полости;

2)воспалительный процесс быстро прогрессирует и распространяется, чему способствуют движение диафрагмы, перистальтика кишечника;

3)раздражение богатого нервно-рецепторного аппарата приводит к быстрому угнетению перистальтики с развитием паралитической кишечной непроходимости;

4)воспаленная брюшина сохраняет способность к резорбции, что обусловливает выраженную интоксикацию.

Этиология

Перитонит как самостоятельное заболевание встречается очень редко (1%) и чаще является вторичным вследствие распространения инфекции с воспаленных органов брюшной полости. В большинстве случаев это осложнение различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острого аппендицита, острого холецистита, кишечной непроходимости, гинекологических заболеваний, панкреатита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др), травматических повреждений внутренних органов. Реже встречается послеоперационный перитонит, развивающийся после плановых или экстренных оперативных вмешательств.

В большинстве случаев перитонит – полимикробное заболевание с далеко не одинаковыми патогенными свойствами возбудителей. Доминирующая роль в его развитии принадлежит группе кишечной палочки, однако важное значение имеют и другие патогенные (стафилококк, стрептококк) и условно патогенные

189