3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

В этот период у больного нарастают симптомы интоксикации – тахикардия, возможна эйфория, изменения лейкоцитарной формулы крови.

III период – перитонита наступает после 12 часов от перфорации. К этому времени защитные силы организма истощаются и ведущую роль в клинических проявлениях начинает играть прогрессирование инфекционного процесса.

Клиническая картина разлитого перитонита при перфорации язвы мало чем отличается от перитонита другой этиологии.

Втех случаях, когда в ближайшее время после перфорации язвы отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишки прикрывается фибрином или соседними органами (печенью, большим сальником), то говорят о прикрытой перфорации язвы. Клиническая картина этого варианта заболевания имеет свои особенности. Сходную симптоматику имеет перфорация язвы задней стенки желудка, когда излитие желудочного содержимого происходит в сальниковую сумку.

Начало заболевания, как правило, типично – "кинжальные" боли в эпигастрии, но длительность их значительно меньше и картина шока не развивается. Очень скоро боли стихают и локализуются в эпигастрии или правом подреберье.

При перфорации язвы задней стенки желудка излившееся в сальниковую сумку содержимое через Винслово отверстие распространяется по правому латеральному каналу по направлению к тазу. Это перемещение выпота и обуславливает наличие болевого синдрома в правой половине живота и в правой подвздошной области. В такой ситуации больные нередко оперируются с подозрением на острый аппендицит. Отсутствие изменений в червеобразном отростке и наличие значительного количества выпота подтверждает перфоративную язву.

Вслучае прикрытой перфорации и перфорации язвы задней стенки желудка могут отсутствовать симптомы, характерные для наличия свободного газа в брюшной полости. Решающее значение в диагностике в этой ситуации принадлежит ФГС и лапароскопии.

130

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к оперативному лечению.

Проводится предоперационная подготовка, направленная на ликвидацию нарушений функции различных органов и систем, которые развиваются в результате имеющегося перитонита.

Операция проводится под общим обезболиванием из верхнесрединного лапаротомного доступа. При малом сроке перфорации и отсутствии выраженного перитонита возможно проведение операции лапароскопическим доступом.

Наиболее простым вариантом оперативного пособия является ушивание перфоративного отверстия (можно предварительно иссечь язву) двухрядным швом в поперечном, по отношению к оси органа, направлении (рис. 108).

Рис. 108. Ушивание перфоративной язвы двухрядным швом

При выраженной инфильтрации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки не всегда ушить язву. В этих случаях производится плотная тампонада перфоративного отверстия прядью большого сальника (оментопексия) с прошиванием последнего в язве (способ Поликарпова).

131

Рис. 109. Оментопексия при перфорации язвы желудка

При отсутствии признаков перитонита (менее 6 часов после перфорации) и, если позволяет состояние больного, возможно проведение радикальной операции у больных с длительным язвенным анамнезом – резекции желудка или иссечение язвы двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой по Микуличу и одним из видов ваготомии.

Лечение в послеоперационном периоде направлено на ликвидацию перитонита и нарушений функции важнейших органов и систем.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Пенетрацией называется проникновение язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, малый сальник, поперечно-ободочную кишку и др. Наиболее часто пенетрация происходит в малый сальник и головку поджелудочной железы (рис. 110). При этом возможно развитие арозивных кровотечений.

132

Рис. 110. Пенетрация язвы в поджелудочную железу

Клиника пенетрации язвы характеризуется изменением болевого синдрома – боли, как правило, усиливаются и становятся постоянными. Болевой синдром плохо снимается традиционными лекарственными средствами.

Изменяется характер иррадиации болей. При пенетрации в поджелудочную железу боли становятся опоясывающими, в малый сальник – иррадиируют в грудную клетку слева или область сердца. Пенетрация может проявляться клиникой другого заболевания: хронический холецистит, панкреатит.

В случаях пенетрации в полый орган развивается желудочной фистулы. При развитии желудочно-ободочной фистулы может быть отрыжка и рвота с каловым запахом, частый жидкий стул не переваренной пищей.

Пенетрация в желчные пути проявляется клиникой холецистита или холангита.

Пенетрация язвы часто сопровождается желудочнокишечным кровотечением.

Подтверждение диагноза возможно при ФГДС: глубокая язва (рис. 111), или рентгеноскопии желудка: глубокая язвенная ниша, наличие фистулы).

133

а б Рис. 111. Эндоскопическая картина пенетрации язвы

а – язва желудка, б – дуоденальная язва

Лечение оперативное в объеме резекции желудка. При наличии желудочной фистулы необходима ее ликвидация.

Пилородуоденальный стеноз

При длительном существовании язвы в результате рубцовых изменений развивается деформация и сужение пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (рис.

112).

Рис. 112. Макропрепарат. Рубцовый стеноз привратника

134

Это осложнение приводит к нарушению эвакуации пищи из желудка и его переполнение, с последующим развитием атонии и расширения желудка (гастроэктазия).

Вклиническом течении стеноза различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Вдиагностике выраженности стеноза выходного отдела желудка ведущая роль отводится рентгеноскопии желудка с исследованием скорости пассажа бария по ЖКТ.

При компенсированном стенозе больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастрии, возникающие после еды.

Во время рентгеноскопии желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена, выходной отдел сужен, эвакуация своевременная или задержана до 6-12 часов.

Субкомпенсированный стеноз проявляется нарастающим чувством переполнения желудка, появляется отрыжка тухлым вследствие длительной задержки пищи. Больные отмечают рвоту по вечерам съеденной накануне пищей. Рвота приносит облегчение, и больные часто вызывают ее сами. Отмечается умеренное похудание.

При осмотре возможно определение шума плеска в желудке натощак. Во время рентгеноскопии отмечается расширенный желудок с большим количеством содержимого, перистальтика ослаблена. Выходной отдел желудка сужен, эвакуация замедленна. Через 6-12 часов в желудке остается барий, через 24 часа – желудок не содержит бария.

Во время ФГДС отмечается наличие большого количества пищи и содержимого натощак, выходной отдел сужен и для аппарата непроходим.

Декомпенсированный стеноз проявляется постоянным чувством тяжести, ежедневной или многократной рвотой, снижением массы тела. При многократной рвоте развиваются выраженные водно-электролитные нарушения вплоть до судорог

–желудочная тетания.

При осмотре – значительное снижение питания больного, в эпигастрии может определяться баллонообразное вздутие (переполненный желудок), шум плеска.

135

Рис. 113. Рентгенологическая картина декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка

Во время рентгеноскопии определяется выраженное расширение желудка, большое количество содержимого, слабая перистальтика или атония, барий задерживается более 24 часов

(рис. 113).

При развитии стеноза выходного отдела желудка лечение оперативное. Учитывая развитие нарушений водноэлектролитного и белкового обмена у этой категории больных необходима предоперационная подготовка, направленная на ликвидацию:

а) волемических нарушений и недостатка питания – восполнение ОЦК и парентеральное питание путем в/в инфузии белковых препаратов, кристаллоидов, глюкозы;

б) язвенного процесса – комплексная противоязвенная терапия;

в) нарушений моторики желудка – промывание желудка 2 раза в день щелочными растворами, назначение препаратов, стимулирующих сократительную гладкой мускулатуры (церукал, ганглиоблокаторы и др.).

Некоторые авторы рекомендуют проводить пневмодилятацию суженного привратника специальным баллонным зондом для более быстрой и полноценной предоперационной подготовки. Учитывая наличие рубцовых изменений и значительную толщину стенки желудка, вряд ли приходится надеяться на длительный эффект пневмодилятации.

136

Решающим в диагностике является ФГДС с прицельной биопсией слизистой из края язвы, а также рентгенография желудка с контрастным веществом (рис. 115).

Рис. 115. Рентгенологическая картина рака тела желудка (на снимке виден большой дефект наполнения)

Лечение оперативное – субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальников или гастрэктомия (рис. 116). При наличии неоперабельной опухоли выходного отдела желудка – наложение обходного анастомоза, кардиального – наложение гастростомы для кормления.

Ситуационная задача №11

У больного, 33 лет, не имевшего ранее каких либо "желудочных" жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено прободное отверстие 0,5х0,5 см на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.

Каков должен быть объем операции?

Какие рекомендации необходимо дать больному после выписки из хирургического стационара?

Ситуационная задача №12

Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу кровотечения из язвы средней трети желудка. Применением комплекса консервативных мероприятий кровотечение быстро остановлено, и в течение недели состояние больного стало лучше, чем до наступления у него осложнения.

Какова ваша тактика в лечении этою больною?

Тест-контроль

11. О наличии прободения язвы желудка или 12-перстной кишки позволяют судить:

а) доскообразный живот; б) сильные боли в эпигастрии;

в) боли в поясничной области; г) повышение лейкоцитоза;

д) легкая желтуха склер и кожных покровов.

12. Для уточнения диагноза кровоточащей язвы желудка в первую очередь необходимо сделать:

а) анализ кала на скрытую кровь; б) контрастную рентгеноскопию желудка;

в) анализ желудочного сока на скрытую кровь; г) фиброгастроскопию; д) определение гемоглобина и гематокрита.

139